健常児・早産児の栄養、エネルギー必要量と栄養療法

🧠 全体像：小児栄養は「母乳を軸に生後6か月頃から補完食 complementary food補完食（complementary food） complementary food（補完食）」「腸が使えれば経腸栄養 enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養）」「早産児は成長速度 growth velocity 成長速度（growth velocity） growth velocity（成長速度） に見合う高い栄養密度」が基本である。

健常乳児の栄養

• 初乳colostrum 初乳（colostrum）colostrum（初乳） は蛋白・Na・免疫グロブリンに富み、乳糖が少ない。産後30〜40時間頃から乳量と乳糖が増える。
• 母乳は抗体・リンパ球、腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） 形成、母子の愛着を支え、母体の子宮復古にも寄与する。
• 補完食complementary food 補完食（complementary food）complementary food（補完食） は少量から開始し、食感・量・回数・種類を段階的に増やす。砂糖、過剰な塩分、甘味sweet taste 甘味（sweet taste）sweet taste（甘味） 飲料を控える。
• 1歳未満には蜂蜜を与えない。加熱の有無では乳児ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）の安全性を保証できない。丸いブドウ、ナッツなど窒息危険食品にも注意する。
• ビタミンDは通常400 IU/日を出生後早期から補うが、地域指針、調製乳(prepared) infant formula 調製乳（(prepared) infant formula）(prepared) infant formula（調製乳） 摂取量、基礎疾患で調整する。ビタミンKは国・施設の新生児予防投与法に従う。

⚠️ 旧来の「補完食complementary food 補完食（complementary food）complementary food（補完食） は4〜6か月」「ビタミンK 2 mgを毎週」という固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な扱いは普遍的ではない。WHOWHO（World Health Organization）は補完食 complementary food 補完食（complementary food） complementary food（補完食） を約6か月からとし、ビタミンKは国別プロトコルに従う¹²。

⭐⭐ 食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） 予防の助言は無作為化試験で反転した。 かつては乳児期のピーナッツ・卵の摂取開始を遅らせる、あるいは除去することが助言されていたが、重症湿疹・卵アレルギーegg allergy 卵アレルギー（egg allergy）egg allergy（卵アレルギー） またはその両方を有する生後4〜11か月の高リスク乳児640人を対象としたLEAP試験（2015年）は、60か月まで回避する群と摂取を継続する群を比較し、皮膚プリック試験skin prick test 皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験） 陰性コホートでのピーナッツアレルギー有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が回避群13.7%に対し摂取群1.9%と、早期導入群で大きく低下することを示した³。この結果を受け、2017年の米国NIAID追補ガイドラインは湿疹・食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） の重症度に応じたリスク層別の推奨に改め、重症湿疹や卵アレルギー egg allergy 卵アレルギー（egg allergy） egg allergy（卵アレルギー） のある高リスク乳児には生後4〜6か月からのピーナッツ含有食品導入を検討するとした⁴。卵についても、湿疹のある生後4〜5か月の日本人乳児147人を対象としたPETIT試験（2017年）で、加熱卵粉末を生後6か月から段階的に導入した群は12か月時点の卵アレルギー egg allergy 卵アレルギー（egg allergy） egg allergy（卵アレルギー） 発症がプラセボ群より有意に少なかった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.221、95%CI 0.090-0.543）⁵。これらはいずれも湿疹などの高リスク乳児を対象とした試験であり、対象を限定せず全乳児に早期導入を一律に推奨する根拠ではない点に注意する。

年長児の食事

• 果物、野菜、全粒穀類、蛋白源、乳製品を組み合わせる。
• 間食も果物、ヨーグルトなど栄養密度の高いものとし、水を基本飲料にする。
• 2歳頃までは脂肪制限を一律に行わず、その後は成長、食事全体、家族性脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）を考慮して個別化する。

早産児の栄養

早産児はエネルギー、蛋白、Ca、P、鉄、ビタミンの必要量が正期産児 full term 正期産児（full term） full term（正期産児） より大きい。母親自身の母乳を第一選択とし、不足時はドナーミルクや早産児用調製乳 (prepared) infant formula 調製乳（(prepared) infant formula） (prepared) infant formula（調製乳） を検討する⁶。母乳強化は在胎週数、体重増加、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） に応じて行う。

⚠️ ドナー母乳と調製乳 (prepared) infant formula 調製乳（(prepared) infant formula） (prepared) infant formula（調製乳） のどちらを補うかにはトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） がある。 早産・低出生体重児low birth weight infant 低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児） 1,879人を統合したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、調製乳(prepared) infant formula 調製乳（(prepared) infant formula）(prepared) infant formula（調製乳） 群はドナー母乳群より入院中の体重・身長・頭囲head circumference 頭囲（head circumference）head circumference（頭囲） の増加が速かった一方、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） のリスクが有意に高く（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.87、NNTH33）、長期の成長・神経発達に有意差は示されなかった⁷。体重増加の速さだけを理由にドナー母乳より調製乳 (prepared) infant formula 調製乳（(prepared) infant formula） (prepared) infant formula（調製乳） を優先すべきではなく、追いつき成長を急がせること自体も目標にしない⁸。

flowchart TD
    A["早産・重症で経口摂取困難"] --> B["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenteral nutrition, PN'>静脈栄養</span>を開始"]
    B --> C["少量の母乳による栄養性刺激"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube feeding (enteral feeding)'>経管栄養</span>を段階的に増量"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sucking (sucking reflex)'>吸啜</span>・嚥下・呼吸の協調を確認"]
    E --> F["経口栄養へ移行"]

これらは学習上の概算であり、実際は成長曲線 growth chart成長曲線（growth chart） growth chart（成長曲線）、活動量、疾患、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、体組成body composition 体組成（body composition）body composition（体組成） で個別化する。早産児の蛋白量も3.5〜4.5 g/kg/日を固定投与せず、在胎週数・出生体重・栄養製剤で調整する。

栄養療法

1. 体重、身長・体長、頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）、成長速度growth velocity成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度）、食事歴、疾患活動性を評価する。
2. 消化管が機能するなら経口・経管を含む経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先する。
3. 消化管が使えない、または必要量を満たせない場合に静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を補う。
4. 発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）には高栄養密度化、食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） には医学的根拠のある除去、嚢胞性線維症・腎疾患・糖尿病には疾患別処方を行う。

まとめ

• 母乳のみは約6か月、補完食complementary food 補完食（complementary food）complementary food（補完食） 後も母乳継続が基本である。
• 早産児は母乳を中心に、強化・経管・静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を段階的に組み合わせる。
• 固定量ではなく、成長の軌跡 trajectory 軌跡（trajectory） trajectory（軌跡） と臨床状態で栄養処方を更新する。