原発性・続発性免疫不全の症候

🧠 全体像： 免疫不全は感染回数だけでなく、重症度、遷延、異常な病原体・部位、治療反応、成長、自己免疫・炎症・悪性腫瘍の併存から疑う。まず続発性原因を除外し、感染パターンから障害された免疫系を推定する。

原発性と続発性

現在は、感染だけでなく免疫調節異常 immune dysregulation 免疫調節異常（immune dysregulation） immune dysregulation（免疫調節異常） を含むため「先天性免疫異常症inborn errors of immunity, IEI先天性免疫異常症（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（先天性免疫異常症）」という名称が広く用いられる。

💡 分類は固定ではない——IUISが定期的に改訂し、頻度の重心は抗体産生不全にある。 国際免疫学会連合International Union of Immunological Societies 国際免疫学会連合（International Union of Immunological Societies）International Union of Immunological Societies（国際免疫学会連合） （IUIS）の専門委員会は分類を定期的に改訂しており、2022年版の485疾患から2024年版（2025年公表）では508遺伝子＋17の表現型模倣 phenocopy 表現型模倣（phenocopy） phenocopy（表現型模倣） へ増えている¹。欧州33か国・194施設が参加するESID registryの30,628例の解析では、原発性抗体産生不全が15,123例（約49%）を占め、他のどのカテゴリーよりも頻度が高かった²。そのうち選択的IgA欠損症 selective IgA deficiency 選択的IgA欠損症（selective IgA deficiency） selective IgA deficiency（選択的IgA欠損症） （4歳を超えて血清IgA <7 mg/dL）は最も頻度の高い病型とされ大多数は無症候性で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見されるが、頻度は人種差が大きくアラビア半島1:143・スペイン1:163に対し中国1:2,600〜1:5,300・日本1:14,840〜1:18,500と東アジアでは著しくまれである³。

感染パターンから推定する

家族内の乳児死亡 infant mortality乳児死亡（infant mortality） infant mortality（乳児死亡）・血族婚consanguineous marriage血族婚（consanguineous marriage）consanguineous marriage（血族婚）、同じ重症感染、臍帯脱落遅延、ワクチン株vaccine strain ワクチン株（vaccine strain）vaccine strain（ワクチン株） 感染、反復する深部膿瘍 deep abscess深部膿瘍（deep abscess） deep abscess（深部膿瘍）、静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を要する感染、成長不良faltering growth 成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良） は警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） である。

⚠️ この「警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）」の一覧は感度・特異度が高くない。 広く使われる「10の警告徴候 alarm feature警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候）」を検証した先行研究では、家族歴・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を要する感染・成長不良faltering growth 成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良） を除く項目は原発性免疫不全 inborn errors of immunity, IEI 原発性免疫不全（inborn errors of immunity, IEI） inborn errors of immunity, IEI（原発性免疫不全） の有用なスクリーニングになっていないと指摘されている⁴。ドイツでPID疑いにより入院した210例の前向き研究では、Jeffrey Modell財団基準・ドイツ患者会（DSAI）基準は感度不足、DSAI・専門学会（AWMF）基準は特異度不足であり、リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）・反復中耳炎（7回超）・成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）・肺炎（1回超）を組み合わせた独自の5項目（デュッセルドルフ基準）の方が高い陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） （0.89〜0.91）を示したと報告されている⁵。旧来の10項目は初期の気づきには今も使われるが、単独で陽性・陰性を判定する検査ではなく、より的を絞った指標への置き換えが提案されている。

診断

flowchart TD
    A["免疫不全を疑う"] --> B["感染歴・家族歴・成長・薬剤/基礎疾患"]
    B --> C["血算分画・塗抹・IgG/IgA/IgM・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>検査"]
    C --> D{"異常または強い臨床疑い"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocyte subsets'>リンパ球サブセット</span>・ワクチン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody response'>抗体応答</span>"]
    E --> F["補体CH50/AH50・DHR・遺伝学的検査を選択"]
    D -->|"いいえ"| G["続発性原因と他疾患を再評価"]

• 年齢別絶対リンパ球数 absolute lymphocyte count 絶対リンパ球数（absolute lymphocyte count） absolute lymphocyte count（絶対リンパ球数） が重要で、乳児のリンパ球減少 lymphopenia リンパ球減少（lymphopenia） lymphopenia（リンパ球減少） はSCIDの赤旗である。正常Ig値だけで抗体機能異常を除外できない。

⭐ SCIDは新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） に無症状のうちにTREC（T細胞受容体T-cell receptor (TCR) T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体） 除去環）アッセイで拾える——発見の早さが生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を決める。 米国11の新生児スクリーニング newborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング） プログラムが306万人を検査した集計では、典型的SCID・leaky SCID・Omenn症候群Omenn syndrome Omenn症候群（Omenn syndrome）Omenn syndrome（Omenn症候群） が新生児58,000人に1人の頻度で症状発現前に検出され、診断から免疫再構築 immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution） immune reconstitution（免疫再構築） （主に造血細胞移植 hematopoietic cell transplantation造血細胞移植（hematopoietic cell transplantation） hematopoietic cell transplantation（造血細胞移植））までの生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は87%（早期に移植・酵素補充・遺伝子治療を受けた例では92%）だった⁶。感染が起きる前に発見し早期に移植することが生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を左右するため、TREC新生児スクリーニング newborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング） を導入していない国・地域では、この赤旗（乳児のリンパ球減少 lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia） lymphopenia（リンパ球減少）・家族歴）に基づく臨床的な気づきが引き続き重要になる。

• 慢性肉芽腫症chronic granulomatous disease, CGD 慢性肉芽腫症（chronic granulomatous disease, CGD）chronic granulomatous disease, CGD（慢性肉芽腫症） はジヒドロローダミン dihydrorhodamine (DHR) ジヒドロローダミン（dihydrorhodamine (DHR)） dihydrorhodamine (DHR)（ジヒドロローダミン） （DHR）試験、抗体機能はワクチン特異抗体、補体はCH50／AH50を用いる。
• 強い疑いがあれば初期検査が正常でも小児免疫科へ紹介し、迅速な遺伝学的診断を行う。

治療と安全

感染を培養に基づき治療し、病型に応じ免疫グロブリン補充 immunoglobulin replacement免疫グロブリン補充（immunoglobulin replacement） immunoglobulin replacement（免疫グロブリン補充）、抗菌薬予防、造血細胞移植hematopoietic cell transplantation造血細胞移植（hematopoietic cell transplantation）hematopoietic cell transplantation（造血細胞移植）、標的薬、遺伝子治療を選ぶ。続発性ではHIV治療、栄養、蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）、基礎疾患・免疫抑制量を是正する。

⚠️ 重症T細胞不全が疑われる乳児には、生ワクチンを投与せず、照射・CMVCMV（cytomegalovirus）対策を含む血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） の選択を専門科と調整する⁷。発熱・敗血症は免疫不全では所見が乏しくても迅速に治療する。同居者を含むワクチン計画も病型別に専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） へ相談する。

まとめ

• 感染の回数より重症度・病原体・部位・治療反応と非感染症状をみる。
• 感染パターンから抗体、T細胞、食細胞phagocyte食細胞（phagocyte）phagocyte（食細胞）、補体の障害を推定する。
• 続発性原因を除外しつつ、強い疑いでは正常な初期検査だけで否定しない。