小児の頭部外傷と合併症

🧠 全体像： 小児頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） では一次損傷 primary 一次損傷（primary） primary（一次損傷） 後の低酸素・低血圧・頭蓋内圧亢進による二次損傷 secondary 二次損傷（secondary） secondary（二次損傷） を防ぐ。頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） を保護してABCDEを行い、CTCT（computed tomography）は臨床判断規則 clinical decision rule 臨床判断規則（clinical decision rule） clinical decision rule（臨床判断規則） に基づき必要例に限る。脳振盪concussion 脳振盪（concussion）concussion（脳振盪） では長期安静ではなく段階的な学校・活動復帰を支援する。

損傷の分類

硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） はレンズ状、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） に見える。乳児の硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）、説明と合わない多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） では虐待による頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） を考え、安全確保と専門評価を行う。

⚠️ 「揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）」という呼び名は「虐待による頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） （abusive head trauma）」という用語に置き換えられてきた。 揺さぶり単独ではなく、衝撃impact 衝撃（impact）impact（衝撃） やその複合機序も損傷に関与しうることが分かってきたため、米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） は2009年の声明で、より包括的な用語としてabusive head traumaを用いることを推奨した。ただし「揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）」という呼称自体が消えたわけではなく、abusive head traumaに含まれる代表的な機序の一つとして位置づけられている¹。

初期評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>・ABCDE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>/瞳孔"]
    B --> C{"低酸素・低血圧・痙攣があるか"}
    C -->|"はい"| D["直ちに補正し外傷チーム招集"]
    C -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>リスク因子があるか"}
    E -->|"高リスク"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>評価"]
    E -->|"中間"| G["観察か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical decision rule'>臨床判断規則</span>で選択"]
    E -->|"低リスク"| H["画像なしで説明・帰宅基準"]

反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）・変容、GCSGCS（Glasgow Coma Scale）低下、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 徴候、触知陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没）、重症機転、悪化する頭痛、痙攣、局在徴候、乳児の非前頭部 frontal scalp 前頭部（frontal scalp） frontal scalp（前頭部） 頭皮血腫などを評価する。脳振盪concussion 脳振盪（concussion）concussion（脳振盪） を診断するためにCT／MRIMRI（magnetic resonance imaging）を一律に行わず、頭蓋内損傷リスクにはPECARNなど検証済み規則を用いる。

💡 PECARNは2歳未満と2歳以上で別の規則を用いる、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 前向きコホート由来の予測ルールである。 北米25施設・42,412例の小児（頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 後24時間以内、GCS14〜15）を対象にした前向きコホート研究 prospective cohort study 前向きコホート研究（prospective cohort study） prospective cohort study（前向きコホート研究） で年齢別に予測ルールが導出・検証された。2歳未満では、意識状態が正常、前頭部frontal scalp 前頭部（frontal scalp）frontal scalp（前頭部） 以外の頭皮血腫が無い、意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） が無いか5秒未満、非重症の受傷機転 causation受傷機転（causation） causation（受傷機転）、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な頭蓋骨骨折が無い、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） から見て普段どおりであることをすべて満たせば、臨床的に重要な外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） （ciTBI）に対する陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は100%であった。2歳以上では、意識状態が正常、意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） が無い、嘔吐が無い、非重症の受傷機転 causation受傷機転（causation） causation（受傷機転）、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 徴候が無い、重度の頭痛が無いことを満たせば陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は99.95%で、いずれの年齢群でも低リスクと判定された小児に見逃された神経外科的介入は無かった²。

⚠️ 小児は放射線感受性 radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity） radiosensitivity（放射線感受性） が成人より高く、頭部CThead CT 頭部CT（head CT）head CT（頭部CT） の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） が問題になる。 22歳未満で初めてCTを受けた英国のNHS受診者約18万例の後ろ向きコホート retrospective cohort 後ろ向きコホート（retrospective cohort） retrospective cohort（後ろ向きコホート） では、CTによる累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 線量が約50 mGy（赤色骨髄red bone marrow赤色骨髄（red bone marrow）red bone marrow（赤色骨髄））で白血病リスクが、約60 mGy（脳）で脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） リスクがおよそ3倍になりうると推定された。この過剰リスク自体は小さい（10歳未満の患者では、初回CT後10年間に頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） 約1万件あたり白血病・脳腫瘍brain tumor 脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍） それぞれ1例の過剰発生と推定）が、不要なCTを避ける根拠とされている³。

💡 欧州（英国）では異なる予測ルールが使われている。 英国北西部 western 西部（western） western（西部） 10施設・22,772例の小児を対象に導出されたCHALICE規則は、PECARNとは異なる臨床変数 variables 変数（variables） variables（変数） （GCS低下、意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） の有無、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 徴候、危険な受傷機転 causation受傷機転（causation） causation（受傷機転）、頭蓋骨陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没）・貫通所見、乳児の頭皮血腫などを含む約十数項目）の組み合わせに基づく高感度規則である。両者を混在させず、地域・施設が採用する規則を一貫して用いる⁴。

治療

• 酸素化・換気と循環を確保し、低張液hypotonic fluid 低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液） を避け、正常体温・血糖を保つ。
• 頭蓋内圧亢進では頭部正中30度、高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）、鎮静・鎮痛、必要時脳室ドレナージ external ventricular drainage脳室ドレナージ（external ventricular drainage） external ventricular drainage（脳室ドレナージ）・血腫除去を行う。初期48時間の予防的高度過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） や予防的低体温は行わない。
• 重症TBITBI（toe-brachial index）では早期痙攣予防を検討するが、遅発性てんかん予防目的で長期投与しない。
• 開放・陥没骨折depressed fracture陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折）、増大血腫、神経悪化、著明な腫瘤効果 mass effect 腫瘤効果（mass effect） mass effect（腫瘤効果） は脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 治療の対象である。

脳振盪後の復帰

1〜2日の相対的休養後、症状を大きく悪化させない日常・学業活動を段階的に再開する。通常活動ordinary activity通常活動（ordinary activity）ordinary activity（通常活動）・学校に戻ってから、段階的な運動復帰へ進む。運動負荷でも無症状になるまで接触競技 contact sport 接触競技（contact sport） contact sport（接触競技） に戻さない。2〜4週で改善しない、悪化する頭痛、前庭眼球症状、認知・情緒問題は専門評価する。

💡 長期安静より早期の段階的活動 graded activity 段階的活動（graded activity） graded activity（段階的活動） 再開の方が良好という報告がある。 カナダの小児救急研究ネットワーク9施設による前向きコホート研究 prospective cohort study 前向きコホート研究（prospective cohort study） prospective cohort study（前向きコホート研究） では、急性脳振盪 concussion 脳振盪（concussion） concussion（脳振盪） 後7日以内に軽い有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） などの身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） に参加した小児・青年2,413例は、参加しなかった群に比べ28日時点の遷延性脳振盪後症状 persistent post-concussive symptoms 遷延性脳振盪後症状（persistent post-concussive symptoms） persistent post-concussive symptoms（遷延性脳振盪後症状） のリスクが低かった（傾向スコアマッチングpropensity score matching 傾向スコアマッチング（propensity score matching）propensity score matching（傾向スコアマッチング） 後の絶対リスク差 absolute risk difference 絶対リスク差（absolute risk difference） absolute risk difference（絶対リスク差） 11.4%、逆確率重み付けinverse probability weighting 逆確率重み付け（inverse probability weighting）inverse probability weighting（逆確率重み付け） 解析での相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 0.74）。ただし観察研究であり、著者ら自身がこの関連を検証する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が必要と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁵。

合併症

急性には出血、脳浮腫、ヘルニア、痙攣、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）・感染、早期には水頭症、遅発性には頭痛・めまい・認知／行動変化、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）、外傷後てんかん、心理社会問題がある。

まとめ

• 二次損傷secondary 二次損傷（secondary）secondary（二次損傷） を防ぐため低酸素・低血圧・痙攣を早期に補正する。
• 軽症TBIの画像は一律でなく、検証済み臨床判断規則 clinical decision rule 臨床判断規則（clinical decision rule） clinical decision rule（臨床判断規則） で選ぶ。
• 脳振盪concussion 脳振盪（concussion）concussion（脳振盪） 後は短い相対的休養から学校・活動へ段階的に復帰する。