髄液漏

🧠 全体像：髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） は「硬膜という壁に穴が開いて頭蓋内と外界が交通した状態」であり、単一の疾患ではなく外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・医原性・特発性という成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） の違う3つの入口を持つ一つの終末像である。臨床上の最大の関門は2つ——透明な片側性の水様鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） を「ただの鼻炎・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）」と誤らないこと、そして確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） は糖の試験紙判定ではなくβ2トランスフェリンbeta-2 transferrinβ2トランスフェリン（beta-2 transferrin）beta-2 transferrin（β2トランスフェリン）（または β-トレースタンパクbeta-trace proteinβ-トレースタンパク（beta-trace protein）beta-trace protein（β-トレースタンパク））でなければならないことである。髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） そのものは無症状のことすらあるが、頭蓋内と外界が交通している限り上行性感染 ascending infection 上行性感染（ascending infection） ascending infection（上行性感染） による髄膜炎のリスクを常に背負っており、体位性頭痛orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache）orthostatic headache（体位性頭痛） を伴う特発性低髄液圧では逆に「髄液が漏れ続けて圧が下がる」という別の病態が前景に立つ。

成因

外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の中でも前頭蓋底骨折 anterior skull base fracture 前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture） anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折） による髄液鼻漏 CSF rhinorrhea 髄液鼻漏（CSF rhinorrhea） CSF rhinorrhea（髄液鼻漏） と、側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）（特に内耳を横切る横骨折 transverse fracture横骨折（transverse fracture） transverse fracture（横骨折））による髄液耳漏 CSF otorrhea 髄液耳漏（CSF otorrhea） CSF otorrhea（髄液耳漏） とでは、随伴する脳神経症状 cranial nerve symptom 脳神経症状（cranial nerve symptom） cranial nerve symptom（脳神経症状） （嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、感音難聴）が異なるため、骨折型と漏出部位を対応づけて評価する。

病態

flowchart TD
    A["硬膜・くも膜の欠損<br>（外傷・手術操作・特発性の脆弱性）"] --> B["頭蓋内腔と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)'>鼻副鼻腔</span>・中耳・外界が交通"]
    B --> C["髄液が持続的または間欠的に流出"]
    C --> D["局所症状：水様性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>"]
    C --> E["頭蓋内圧の変化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic headache'>体位性頭痛</span><br>（臥位で軽快、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitting position'>坐位</span>・立位で増悪）"]
    B --> G["上行性の細菌侵入経路が成立"]
    G --> H["髄膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>のリスク"]

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性では欠損部位が既知で局所的である一方、特発性低髄液圧では脊髄レベルの微小な硬膜裂隙・くも膜下嚢胞arachnoid cystくも膜下嚢胞（arachnoid cyst）arachnoid cyst（くも膜下嚢胞）・髄液静脈瘻CSF-venous fistula 髄液静脈瘻（CSF-venous fistula）CSF-venous fistula（髄液静脈瘻） など漏出点の同定自体が難しいことが多い。

臨床像

• 透明で水様性、片側性の鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）（髄液鼻漏CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea）CSF rhinorrhea（髄液鼻漏））または耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） （髄液耳漏CSF otorrhea髄液耳漏（CSF otorrhea）CSF otorrhea（髄液耳漏））。前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）・怒責straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責） で増える。
• 体位性の頭痛：坐位 sitting position坐位（sitting position） sitting position（坐位）・立位で悪化し臥位で軽快する。特発性低髄液圧の中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） で、めまい・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を伴うことがある。
• 嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）：前頭蓋底 anterior skull base 前頭蓋底（anterior skull base） anterior skull base（前頭蓋底） 損傷による嗅神経 olfactory nerve 嗅神経（olfactory nerve） olfactory nerve（嗅神経） の直接損傷や篩板 cribriform plate 篩板（cribriform plate） cribriform plate（篩板） 部の裂隙が原因になりうる。
• Halo徴候halo signHalo徴候（halo sign）halo sign（Halo徴候）（血液混じりの漏出液 Transudate 漏出液（Transudate） Transudate（漏出液） をガーゼに垂らすと血液成分の周囲に淡い輪状の染みが広がる所見）は補助的な視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） にすぎず、確定診断には用いない。
• 無症状のまま偶発的に画像で気脳症pneumocephalus気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症）が見つかる例もあり、症状の乏しさが重症度の低さを意味しない。

⚠️ 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 後・鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 手術後に片側性の水様鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） が続く患者へ、盲目的な経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） 留置や経鼻気管挿管 nasotracheal intubation 経鼻気管挿管（nasotracheal intubation） nasotracheal intubation（経鼻気管挿管） を行わない。 頭蓋内への逆行性経路を作りうるため、疑う場合は経口的な代替経路 alternative pathway 代替経路（alternative pathway） alternative pathway（代替経路） を選ぶ。

身体所見と骨折型からの示唆

前頭蓋底骨折anterior skull base fracture 前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture）anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折） では両眼周囲斑状出血 periorbital ecchymosis 眼周囲斑状出血（periorbital ecchymosis） periorbital ecchymosis（眼周囲斑状出血） （パンダ徴候）や前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） で増える髄液鼻漏 CSF rhinorrhea 髄液鼻漏（CSF rhinorrhea） CSF rhinorrhea（髄液鼻漏） が、中頭蓋窩middle cranial fossa 中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩） を巻き込む側頭骨骨折 temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture） temporal bone fracture（側頭骨骨折） ではBattle徴候 Battle sign Battle徴候（Battle sign） Battle sign（Battle徴候） （乳様突起mastoid process 乳様突起（mastoid process）mastoid process（乳様突起） 部の皮下出血）や血鼓室 hemotympanum 血鼓室（hemotympanum） hemotympanum（血鼓室） が手がかりになる。側頭骨骨折temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折） は古典的には内耳（耳包otic capsule耳包（otic capsule）otic capsule（耳包））を横切るかどうかで縦骨折 longitudinal縦骨折（longitudinal） longitudinal（縦骨折）・横骨折transverse fracture 横骨折（transverse fracture）transverse fracture（横骨折） に分けられてきたが、現在は耳包非損傷型otic capsule-sparing 耳包非損傷型（otic capsule-sparing）otic capsule-sparing（耳包非損傷型） か損傷型かという分類の方が顔面神経麻痺 facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy） facial nerve palsy（顔面神経麻痺）・感音難聴・髄液耳漏CSF otorrhea 髄液耳漏（CSF otorrhea）CSF otorrhea（髄液耳漏） といった機能的合併症とよく相関するとされ、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） の向きだけで合併症の有無を決めつけない。

小児では成人と同様の骨折型評価に加え、頭蓋骨がまだ発育途上であることから、線状骨折linear fracture 線状骨折（linear fracture）linear fracture（線状骨折） が硬膜裂傷 dural tear 硬膜裂傷（dural tear） dural tear（硬膜裂傷） を伴うと増大性頭蓋骨骨折growing skull fracture増大性頭蓋骨骨折（growing skull fracture）growing skull fracture（増大性頭蓋骨骨折）として遅発性に進行することがあり、急性期に髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） がなくても経過観察を要する。

診断

flowchart TD
    A["片側性の水様<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>を疑う<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transudate'>漏出液</span>が採れる経路）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transudate'>漏出液</span>を採取し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 transferrin'>β2トランスフェリン</span>を提出"]
    B --> C{"陽性か"}
    C -->|"陰性だが疑いが強い"| D["採取条件・副鼻腔炎・血液混入を確認し再検査"]
    C -->|"陽性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sectioning'>薄切</span>コンピュータ断層撮影で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone defect'>骨欠損</span>部位を同定"]
    E --> F["漏出点が不明・複数疑いなら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR cisternography'>MRシステルノグラフィ</span>や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR cisternography'>MRシステルノグラフィ</span>を追加"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>か医原性かに分類し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic headache'>体位性頭痛</span>が主で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transudate'>漏出液</span>が採れないときは<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous intracranial hypotension'>自発性低髄液圧症候群</span>として別の流れへ）"]

⭐ β2トランスフェリンbeta-2 transferrin β2トランスフェリン（beta-2 transferrin）beta-2 transferrin（β2トランスフェリン） が確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） の要である。 トランスフェリンtransferrin トランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン） の糖鎖 glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)） glycan (sugar chain)（糖鎖） からシアル酸 sialic acid シアル酸（sialic acid） sialic acid（シアル酸） が外れた分画（脱シアル化desialylation 脱シアル化（desialylation）desialylation（脱シアル化） トランスフェリン transferrinトランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン））で、主に髄液に存在し、他の体液ではほとんど検出されない¹——この偏りが検査の土台である（髄液のほか眼房水 aqueous humor眼房水（aqueous humor） aqueous humor（眼房水）・内耳液inner ear fluid 内耳液（inner ear fluid）inner ear fluid（内耳液） にもみられる。血清濃度serum levels 血清濃度（serum levels）serum levels（血清濃度） を測る一般のトランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） 検査とは目的も検体も別物である）。既報の感度・特異度はおおむね感度87〜100%・特異度71〜100%とされる²。ただし単施設での検証でも、化膿性副鼻腔炎purulent sinusitis化膿性副鼻腔炎（purulent sinusitis）purulent sinusitis（化膿性副鼻腔炎）、鼻をかんだことによる粘液混入、検体採取の誤り、血液混入が偽陽性・偽陰性の主要な原因になっており、陰性でも臨床的疑いが強ければ画像・経過と統合して再評価する²。糖の試験紙判定やHalo徴候halo signHalo徴候（halo sign）halo sign（Halo徴候）だけでは確定診断にならない。

💡 「髄液にしか存在しない」と絶対視しない——検査が見ているのは分子の由来ではなく、ゲル上の移動距離 excursion (distance of movement) 移動距離（excursion (distance of movement)） excursion (distance of movement)（移動距離） である。 ゲル電気泳動gel electrophoresis ゲル電気泳動（gel electrophoresis）gel electrophoresis（ゲル電気泳動） での移動度 mobility 移動度（mobility） mobility（移動度） を決めているのは糖鎖 glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)） glycan (sugar chain)（糖鎖） に付いたシアル酸 sialic acid シアル酸（sialic acid） sialic acid（シアル酸） の負電荷であり、髄液型のβ2トランスフェリン beta-2 transferrin β2トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2トランスフェリン） 以外にも脱シアル化 desialylation 脱シアル化（desialylation） desialylation（脱シアル化） した微量のトランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） 分画が存在して、β2の帯域に重なって検出を妨げうる¹。実際に市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） キットの添付文書は、β2の帯域に見えた帯が本当にβ2かを、脱シアル化desialylation 脱シアル化（desialylation）desialylation（脱シアル化） 分画とジシアロトランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） （2シアル化 sialylation シアル化（sialylation） sialylation（シアル化） 分画）の比で確かめるよう指示している——髄液が混じっていればβ2の帯がジシアロの帯を大きく上回るからである¹。

⚠️ 糖鎖glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)）glycan (sugar chain)（糖鎖） そのものが変わる病態では、この前提が崩れる。 血清型トランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） の糖鎖 glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)） glycan (sugar chain)（糖鎖） は先天性糖鎖異常症carbohydrate-deficient syndrome 先天性糖鎖異常症（carbohydrate-deficient syndrome）carbohydrate-deficient syndrome（先天性糖鎖異常症） や多量飲酒 heavy drinking多量飲酒（heavy drinking） heavy drinking（多量飲酒）でも変化しうるため、そうした検体では通常なら見えるはずのβ1トランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） が検出されないことがある¹。また質量分析 mass spectrometry 質量分析（mass spectrometry） mass spectrometry（質量分析） にもとづく検出法を組む場合には、遺伝的多型genetic polymorphism 遺伝的多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝的多型） によるトランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） のアミノ酸変異 amino acid substitutionアミノ酸変異（amino acid substitution） amino acid substitution（アミノ酸変異）も考慮すべきものとして挙げられている¹。したがって「陽性＝髄液」「陰性＝髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） なし」と一段で決めず、採取条件・患者背景・画像とあわせて読む。

自発性低髄液圧症候群では診断の入口が違う

上の流れは「漏出液Transudate 漏出液（Transudate）Transudate（漏出液） が採れる」外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・医原性の髄液鼻漏 CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea） CSF rhinorrhea（髄液鼻漏）・耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） を念頭に置いたものである。脊髄レベルで漏れる自発性低髄液圧症候群 spontaneous intracranial hypotension 自発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension） spontaneous intracranial hypotension（自発性低髄液圧症候群） には採取できる漏出液 Transudate 漏出液（Transudate） Transudate（漏出液） が無いので、同じ手順は使えない。

国際頭痛分類International Classification of Headache Disorders 国際頭痛分類（International Classification of Headache Disorders）International Classification of Headache Disorders（国際頭痛分類） 第3版（ICHD-3）の「低髄液圧による頭痛（7.2）」は、次の4項目で定義される³。

自発性低髄液圧症候群spontaneous intracranial hypotension 自発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension）spontaneous intracranial hypotension（自発性低髄液圧症候群） （7.2.3）は、これに髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） を起こしうる処置・外傷が無いことを加えたものである。直近1か月以内に硬膜穿刺を受けた患者では診断しない³。

⚠️ 体位性頭痛orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache）orthostatic headache（体位性頭痛） は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の必須項目ではない。 ICHD-3は基準Aを「なんらかの頭痛」とし、注記で「低髄液圧による頭痛は通常は体位性だが必ずしもそうではない」「坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）・立位で速やかに悪化し臥位で改善する頭痛は低髄液圧によるものらしいが、これを診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として当てにすることはできない」と明記している³。他方で同分類は「自発性低髄液圧症候群spontaneous intracranial hypotension 自発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension）spontaneous intracranial hypotension（自発性低髄液圧症候群） の大多数では明確な体位性の要素がある」ものの、硬膜穿刺後頭痛post-dural puncture headache, PDPH 硬膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）post-dural puncture headache, PDPH（硬膜穿刺後頭痛） ほど劇的・即時とは限らず、時間の経過とともに体位性が目立たなくなるため発症時の体位性を病歴で問うべきだとも述べている³。⭐ 体位性を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で探しにいくが、体位性でないことを理由に候補から外さない。

💡 ICHD-3自身が「硬膜穿刺は必ずしも要らない」と書いている。 注記は「硬膜造影増強などMRIで漏出の所見が陽性なら、髄液圧を直接測るための硬膜穿刺は必要ない」としており³、下の合意ガイドラインが腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行わないとする立場と同じ方向を向いている。

なお、この文脈での「髄液初圧CSF opening pressure 髄液初圧（CSF opening pressure）CSF opening pressure（髄液初圧） 60 mmH2O未満または画像上の明確な髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） 所見」という組み合わせは、診断の総説でも同じ形で整理されている⁴。

⚠️ ただし現在は、診断確定だけを目的に腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を行わない。 2023年の多職種合意ガイドラインは「診断の確定のみを目的とした腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に行うべきではない」と明記し、他の疾患を除外する目的などで穿刺する場合にはその機会に初圧 opening pressure 初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） を測るように述べている⁵。第一選択の検査は造影頭部MRIと全脊髄MRIで、両方を同時に撮れない場合は造影頭部MRIを先に行う⁵。

💡 画像で何を見るのか。 同ガイドラインが挙げる典型的MRI所見は、下垂体の腫大、乳頭体mammillary bodies乳頭体（mammillary bodies）mammillary bodies（乳頭体）・橋間距離の短縮、脳幹の下垂と小脳扁桃下垂 cerebellar tonsillar descent小脳扁桃下垂（cerebellar tonsillar descent） cerebellar tonsillar descent（小脳扁桃下垂）、びまん性で平滑な硬膜肥厚と硬膜の造影増強、硬膜静脈洞dural venous sinuses 硬膜静脈洞（dural venous sinuses）dural venous sinuses（硬膜静脈洞） の怒張、そして脊髄の腹側に長く伸びる硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） 液体貯留（SLEC）である⁵。圧を測るかわりに、漏出の結果として起こる形態変化と、漏れた液そのものを直接見にいくという設計になっている。

⚠️ 頭部・脊髄MRIが正常でも自発性低髄液圧症候群 spontaneous intracranial hypotension 自発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension） spontaneous intracranial hypotension（自発性低髄液圧症候群） は否定できない。 ガイドラインは「The presence of normal brain and spine MRI does not rule out SIH」と明記し、確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） のなかで稀ながら知られた所見だとしたうえで、神経放射線科医による読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） と鑑別の再検討を経てなお臨床的疑いが強ければ次の段階へ進むよう述べている⁵。体位性頭痛orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache）orthostatic headache（体位性頭痛） を訴える患者を見たら、まず自発性低髄液圧症候群 spontaneous intracranial hypotension 自発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension） spontaneous intracranial hypotension（自発性低髄液圧症候群） とその鑑別を候補に挙げるのが立て付けである⁵。

治療

外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） は多くが保存的治療（頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・強い鼻かみの回避、観察）で自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） する。持続・再発、大量漏出、髄膜炎、頭蓋内気腫pneumocephalus / intracranial air 頭蓋内気腫（pneumocephalus / intracranial air）pneumocephalus / intracranial air（頭蓋内気腫） の増大があれば内視鏡下または開頭 craniotomy 開頭（craniotomy） craniotomy（開頭） による硬膜修復 dural repair 硬膜修復（dural repair） dural repair（硬膜修復） を検討する。

⚠️ 閉鎖性頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） の髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） に対して、髄膜炎予防目的の抗菌薬を一律に予防投与しない。 頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 例全体でみると髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） を伴う群は伴わない群よりも髄膜炎のリスクが明確に高い（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 16.18、95%信頼区間1.31〜199.85と信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） はきわめて広い）⁶。

⭐ ただし「リスクが高いこと」と「予防投与が効くこと」は別である。 ここは同じノートの2つの資料が別の方向を向いているので、研究デザインstudy design 研究デザイン（study design）study design（研究デザイン） ごとに分けて読む。

コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「現時点で得られる無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） のエビデンスは、髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） の所見の有無にかかわらず、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 患者への予防的抗菌薬投与を支持しない」である⁷。髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） の有無で分けた部分集団解析でも結果は変わらず、別に集めた非無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究17件・2,168例の解析も無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） データと矛盾しなかった。GRADE による試験の質は moderate と評価されている。組み入れられた5件のうち1件は、予防に用いた抗菌薬に耐性のより病原性の高い菌へ上咽頭常在菌叢が変化したことを報告している⁷。💡 推奨が「一律に投与しない」側に立つのは、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） に限ったときに差が消えるからである。 感染が成立した場合は培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） に基づき治療する。

医原性の髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） （内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）、乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）、下垂体手術pituitary surgery 下垂体手術（pituitary surgery）pituitary surgery（下垂体手術） 後など）は、術中に確認できれば同時修復するのが原則で、術後に発覚した場合も原因手術と同じ経路から内視鏡的に修復することが多い。

自発性低髄液圧症候群の治療

⭐ 保存的治療は「効くまで続けるもの」ではなく、期限を切って区切るものである。 2023年の多職種合意ガイドラインは、保存的治療を発症から最長2週間まで行いつつ、それで軽快しなければ非標的の硬膜外自家血パッチ epidural blood patch 硬膜外自家血パッチ（epidural blood patch） epidural blood patch（硬膜外自家血パッチ） をできるだけ早く提示するよう述べ、非標的パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） は臨床的または画像的に診断したすべての患者へ「2週間を超えない保存的治療のあと」提示すべきものとしている⁵。

• 保存的治療の中身は安静と1日2.0〜2.5 Lの水分摂取で、腹帯とValsalva（怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責））回避が加えられうる。安静期間中は脱調節と深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の予防に配慮する⁵。
• ⚠️ カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） は第一選択ではない。 同ガイドラインは薬物療法のエビデンスが乏しいとしたうえで、経口・静注のカフェイン caffeine カフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン） は「考慮しうるが、検査や根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） を遅らせてはならない」と条件付きで述べている⁵。
• 1回目の硬膜外自家血パッチ epidural blood patch 硬膜外自家血パッチ（epidural blood patch） epidural blood patch（硬膜外自家血パッチ） が無効または一過性の効果にとどまるときは、脊髄造影myelography 脊髄造影（myelography）myelography（脊髄造影） へ進む前に2回目を考慮してよい。施行間隔は2〜4週が推奨される⁵。
• 硬膜外自家血パッチepidural blood patch 硬膜外自家血パッチ（epidural blood patch）epidural blood patch（硬膜外自家血パッチ） は1回以上の施行で30〜70%が明らかな改善を示す一方、漏出点が単一でない1型・2型の漏出では永続的治癒は10%未満にとどまり、複数回の施行や標的を絞った硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） 血液・線維糊fibrin glue 線維糊（fibrin glue）fibrin glue（線維糊） 注入、外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） が必要になることがある⁴。

⚠️ 治療が効いたあとのリバウンド頭痛を、あらかじめ説明しておく。 硬膜外自家血パッチepidural blood patch硬膜外自家血パッチ（epidural blood patch）epidural blood patch（硬膜外自家血パッチ）・線維糊fibrin glue 線維糊（fibrin glue）fibrin glue（線維糊） パッチ patchパッチ（patch） patch（パッチ）・外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） の前に、患者へ治療後のリバウンド頭痛について伝えるべきだとされている。実際に生じたら二次性の頭蓋内圧亢進を評価する——多くは自然に軽快するが、きわめて強い場合や1〜2週間たっても悪化が続く場合はさらなる診察を検討する⁵。「治療後に頭痛が出た＝失敗」と読むと、向きが正反対の病態を見落とす。

合併症

頭蓋内と外界が交通している限り、上行性感染ascending infection 上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染） による細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）のリスクが持続する。頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 16.18と髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） 群で髄膜炎リスクが明確に高いことが示されているが、信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） が広く個々の患者への外挿には注意する⁶。そのほか、気脳症pneumocephalus気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症）、遅発性の髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） 再発、慢性化した特発性低髄液圧では硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）・小脳扁桃下垂cerebellar tonsillar descent 小脳扁桃下垂（cerebellar tonsillar descent）cerebellar tonsillar descent（小脳扁桃下垂） などの続発症がある。

⚠️ 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） を見たときに、原因として脊髄髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） を疑う場面がある。 2023年の合意ガイドラインは、体位性頭痛orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache）orthostatic headache（体位性頭痛） の病歴がある、あるいは外傷・凝固異常・大量飲酒のいずれも無いなど疑いが強い硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）・硬膜下水腫の患者では、脊髄髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） を探すために造影頭部MRIと全脊髄MRIを行うべきだとしている⁵。小さいものや無症候のものは、髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） そのものを治療しながら保存的に管理する⁵。

慢性に経過した脊髄硬膜の欠損は、中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症superficial siderosis of the central nervous system中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis of the central nervous system）superficial siderosis of the central nervous system（中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症）の最も重要な原因群でもある。硬膜裂孔dural defect (dural tear) 硬膜裂孔（dural defect (dural tear)）dural defect (dural tear)（硬膜裂孔） から硬膜外腔 epidural space 硬膜外腔（epidural space） epidural space（硬膜外腔） へ髄液が漏れ、硬膜外epidural 硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） の血管からのごく少量の出血が繰り返しくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） へ入ることで、緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の感音難聴と小脳性運動失調 cerebellar ataxia 小脳性運動失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳性運動失調） を呈するようになる。体位性頭痛orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache）orthostatic headache（体位性頭痛） という入口と、難聴・失調という入口の両方から同じ硬膜欠損 dural defect 硬膜欠損（dural defect） dural defect（硬膜欠損） に到達しうる。

まとめ

• 髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） は外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・医原性・特発性の3つの成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） に分けて考える。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性の多くは局所の硬膜欠損 dural defect硬膜欠損（dural defect） dural defect（硬膜欠損）、特発性は漏出点同定が難しい脊髄レベルの病態である。
• 確認検査confirmatory test 確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査） の要はβ2トランスフェリン beta-2 transferrin β2トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2トランスフェリン） であり、糖の試験紙判定やHalo徴候 halo sign Halo徴候（halo sign） halo sign（Halo徴候） だけに頼らない。ただし「髄液にしか存在しない」ではなく「主に髄液に存在し他の体液ではほとんど検出されない」が正確な言い方で、副鼻腔炎・粘液混入・血液混入に加え、β2以外の脱シアル化 desialylation 脱シアル化（desialylation） desialylation（脱シアル化） 分画の重なりや、糖鎖glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)）glycan (sugar chain)（糖鎖） そのものが変化する病態（先天性糖鎖 glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)） glycan (sugar chain)（糖鎖） 異常症・多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒））が判定を乱しうる。
• 外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の多くは保存的治療で自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） する。髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） を伴う頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） は髄膜炎リスクが明確に高いが、それは予防的抗菌薬が効く根拠にはならない——無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） に限ったコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） は、髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） の有無にかかわらず予防投与を支持していない。
• ICHD-3の低髄液圧による頭痛（7.2）は「なんらかの頭痛＋髄液圧60 mmH2O未満または画像上の漏出所見＋時間的関連＋他診断で説明されない」で定義され、体位性頭痛orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache）orthostatic headache（体位性頭痛） は必須項目ではない（大多数では体位性だが、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） としては当てにできない）。
• 自発性低髄液圧症候群spontaneous intracranial hypotension 自発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension）spontaneous intracranial hypotension（自発性低髄液圧症候群） では、診断確定だけを目的とした腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を行わない。 第一選択は造影頭部MRIと全脊髄MRIで、MRIが正常でも診断は否定できない。
• 自発性低髄液圧症候群spontaneous intracranial hypotension 自発性低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension）spontaneous intracranial hypotension（自発性低髄液圧症候群） の保存的治療は発症から最長2週間で区切り、軽快しなければ非標的の硬膜外自家血パッチ epidural blood patch 硬膜外自家血パッチ（epidural blood patch） epidural blood patch（硬膜外自家血パッチ） へ進む。カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） は検査・根治的治療curative therapy 根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） を遅らせない範囲でのみ考慮する。硬膜外自家血パッチepidural blood patch 硬膜外自家血パッチ（epidural blood patch）epidural blood patch（硬膜外自家血パッチ） の永続的治癒率は限定的で、2回目は2〜4週あけて考慮する。
• 治療後のリバウンド頭痛は事前に説明しておく。生じたら二次性の頭蓋内圧亢進として評価する。
• 持続・再発する漏出、大量漏出、髄膜炎の合併では硬膜修復 dural repair 硬膜修復（dural repair） dural repair（硬膜修復） を検討する。慢性の脊髄硬膜欠損 dural defect 硬膜欠損（dural defect） dural defect（硬膜欠損） は中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症 superficial siderosis of the central nervous system 中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis of the central nervous system） superficial siderosis of the central nervous system（中枢神経表在性ヘモジデリン沈着症） の主要な原因でもある。