髄液漏

🧠 全体像：髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）は「硬膜という壁に穴が開いて頭蓋内と外界が交通した状態」であり、単一の疾患ではなく外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性・特発性という成因etiology成因（etiology）etiology（成因）の違う3つの入口を持つ一つの終末像である。臨床上の最大の関門は2つ——透明な片側性の水様鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）を「ただの鼻炎・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）」と誤らないこと、そして確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）は糖の試験紙判定ではなくβ2トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）（または β-トレースタンパクbeta-trace proteinβ-トレースタンパク（beta-trace protein）beta-trace protein（β-トレースタンパク））でなければならないことである。髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）そのものは無症状のことすらあるが、頭蓋内と外界が交通している限り上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染）による髄膜炎のリスクを常に背負っており、体位性頭痛を伴う特発性低髄液圧では逆に「髄液が漏れ続けて圧が下がる」という別の病態が前景に立つ。

成因

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の中でも前頭蓋底骨折anterior skull base fracture前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture）anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折）による髄液鼻漏CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea）CSF rhinorrhea（髄液鼻漏）と、側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）（特に内耳を横切る横骨折transverse fracture横骨折（transverse fracture）transverse fracture（横骨折））による髄液耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）とでは、随伴する脳神経症状（嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、感音難聴）が異なるため、骨折型と漏出部位を対応づけて評価する。

病態

flowchart TD
    A["硬膜・くも膜の欠損<br>（外傷・手術操作・特発性の脆弱性）"] --> B["頭蓋内腔と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)'>鼻副鼻腔</span>・中耳・外界が交通"]
    B --> C["髄液が持続的または間欠的に流出"]
    C --> D["局所症状：水様性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>"]
    C --> E["頭蓋内圧の変化"]
    E --> F["体位性頭痛<br>（臥位で軽快、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitting position'>坐位</span>・立位で増悪）"]
    B --> G["上行性の細菌侵入経路が成立"]
    G --> H["髄膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>のリスク"]

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性では欠損部位が既知で局所的である一方、特発性低髄液圧では脊髄レベルの微小な硬膜裂隙・くも膜下嚢胞・髄液静脈瘻など漏出点の同定自体が難しいことが多い。

臨床像

• 透明で水様性、片側性の鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）（髄液鼻漏CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea）CSF rhinorrhea（髄液鼻漏））または耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）（髄液耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏））。前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）で増える。
• 体位性の頭痛：坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）・立位で悪化し臥位で軽快する。特発性低髄液圧の中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）で、めまい・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）を伴うことがある。
• 嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）：前頭蓋底損傷による嗅神経olfactory nerve嗅神経（olfactory nerve）olfactory nerve（嗅神経）の直接損傷や篩板cribriform plate篩板（cribriform plate）cribriform plate（篩板）部の裂隙が原因になりうる。
• Halo徴候（血液混じりの漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液）をガーゼに垂らすと血液成分の周囲に淡い輪状の染みが広がる所見）は補助的な視診inspection視診（inspection）inspection（視診）にすぎず、確定診断には用いない。
• 無症状のまま偶発的に画像で気脳症が見つかる例もあり、症状の乏しさが重症度の低さを意味しない。

⚠️ 頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）後・鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔）手術後に片側性の水様鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）が続く患者へ、盲目的な経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）留置や経鼻気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）を行わない。 頭蓋内への逆行性経路を作りうるため、疑う場合は経口的な代替経路alternative pathway代替経路（alternative pathway）alternative pathway（代替経路）を選ぶ。

身体所見と骨折型からの示唆

前頭蓋底骨折anterior skull base fracture前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture）anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折）では両眼周囲斑状出血periorbital ecchymosis眼周囲斑状出血（periorbital ecchymosis）periorbital ecchymosis（眼周囲斑状出血）（パンダ徴候）や前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で増える髄液鼻漏CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea）CSF rhinorrhea（髄液鼻漏）が、中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩）を巻き込む側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）ではBattle徴候Battle signBattle徴候（Battle sign）Battle sign（Battle徴候）（乳様突起mastoid process乳様突起（mastoid process）mastoid process（乳様突起）部の皮下出血）や血鼓室hemotympanum血鼓室（hemotympanum）hemotympanum（血鼓室）が手がかりになる。側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）は古典的には内耳（耳包otic capsule耳包（otic capsule）otic capsule（耳包））を横切るかどうかで縦骨折longitudinal縦骨折（longitudinal）longitudinal（縦骨折）・横骨折transverse fracture横骨折（transverse fracture）transverse fracture（横骨折）に分けられてきたが、現在は耳包非損傷型otic-capsule sparing耳包非損傷型（otic-capsule sparing）otic-capsule sparing（耳包非損傷型）か損傷型かという分類の方が顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）・感音難聴・髄液耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）といった機能的合併症とよく相関するとされ、骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）の向きだけで合併症の有無を決めつけない。

小児では成人と同様の骨折型評価に加え、頭蓋骨がまだ発育途上であることから、線状骨折linear fracture線状骨折（linear fracture）linear fracture（線状骨折）が硬膜裂傷を伴うと増大性頭蓋骨骨折として遅発性に進行することがあり、急性期に髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）がなくても経過観察を要する。

診断

flowchart TD
    A["片側性水様<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>、または体位性頭痛を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transudate'>漏出液</span>を採取しβ2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin'>トランスフェリン</span>を提出"]
    B --> C{"陽性か"}
    C -->|"陰性だが疑いが強い"| D["採取条件・副鼻腔炎・血液混入を確認し再検査"]
    C -->|"陽性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sectioning'>薄切</span>コンピュータ断層撮影で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dehiscence'>骨欠損</span>部位を同定"]
    E --> F["漏出点が不明・複数疑いなら<br>MRシステルノグラフィやCT/MRシステルノグラフィを追加"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>・医原性・特発性のいずれかに分類し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

⭐ β2トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）が確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）の要である。 血清や涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）には存在せず髄液・眼房水aqueous humor眼房水（aqueous humor）aqueous humor（眼房水）・内耳液inner ear fluid内耳液（inner ear fluid）inner ear fluid（内耳液）にのみみられる糖鎖修飾glycan modification糖鎖修飾（glycan modification）glycan modification（糖鎖修飾）の異なる分画で、既報の感度・特異度はおおむね感度87〜100%・特異度71〜100%とされる¹。ただし単施設での検証でも、化膿性副鼻腔炎、鼻をかんだことによる粘液混入、検体採取の誤り、血液混入が偽陽性・偽陰性の主要な原因になっており、陰性でも臨床的疑いが強ければ画像・経過と統合して再評価する¹。糖の試験紙判定やHalo徴候だけでは確定診断にならない。

特発性低髄液圧症候群（自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏））は、体位性頭痛に加えて髄液初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）60 mmH2O未満または画像上の明確な髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）所見のいずれかを満たすことで診断する²。

治療

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）は多くが保存的治療（頭部挙上、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・強い鼻かみの回避、観察）で自然閉鎖する。持続・再発、大量漏出、髄膜炎、頭蓋内気腫の増大があれば内視鏡下または開頭による硬膜修復を検討する。

⚠️ 閉鎖性頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）の髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）に対して、髄膜炎予防目的の抗菌薬を一律に予防投与しない。 頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）例全体でみると髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）を伴う群は伴わない群よりも髄膜炎のリスクが明確に高く（リスク比risk ratioリスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比）16.18、95%信頼区間confidence interval信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間）1.31〜199.85と信頼区間confidence interval信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間）はきわめて広い）、予防的抗菌薬投与群ではリスク比risk ratioリスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比）が0.67まで下がるとするメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）があるが³、耐性菌選択のリスクとの兼ね合いから予防投与の是非は施設・病態ごとに判断が分かれ、画一的なルールではない。感染が成立した場合は培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）に基づき治療する。

特発性低髄液圧症候群では、安静・水分摂取・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）といった保存的対応で軽快しない場合に硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）自家autologous自家（autologous）autologous（自家）血パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）を行う。1回以上の施行で30〜70%が明らかな改善を示す一方、漏出点が単一でない1型・2型の漏出では永続的治癒は10%未満にとどまり、複数回の施行や標的を絞った硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）血液・線維糊注入、外科的修復surgical repair外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復）が必要になることがある²。

医原性の髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）（内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）、乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）、下垂体手術後など）は、術中に確認できれば同時修復するのが原則で、術後に発覚した場合も原因手術と同じ経路から内視鏡的に修復することが多い。

合併症

頭蓋内と外界が交通している限り、上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染）による髄膜炎・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）のリスクが持続する。頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）のメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）ではリスク比risk ratioリスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比）16.18と髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）群で髄膜炎リスクが明確に高いことが示されているが、信頼区間confidence interval信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間）が広く個々の患者への外挿には注意する³。そのほか、気脳症、遅発性の髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）再発、慢性化した特発性低髄液圧では硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）・小脳扁桃下垂cerebellar tonsillar descent小脳扁桃下垂（cerebellar tonsillar descent）cerebellar tonsillar descent（小脳扁桃下垂）などの続発症がある。

まとめ

• 髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）は外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性・特発性の3つの成因etiology成因（etiology）etiology（成因）に分けて考える。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性の多くは局所の硬膜欠損、特発性は漏出点同定が難しい脊髄レベルの病態である。
• 確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）の要はβ2トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）であり、糖の試験紙判定やHalo徴候だけに頼らない。感度・特異度は高いが、副鼻腔炎・粘液混入・血液混入による偽陽性・偽陰性がありうる。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の多くは保存的治療で自然閉鎖するが、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）を伴う頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）は髄膜炎リスクが明確に高く、予防的抗菌薬の是非は画一的でない。
• 特発性低髄液圧症候群は体位性頭痛と髄液初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）低下または画像所見で診断し、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）自家autologous自家（autologous）autologous（自家）血パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）が第一選択となるが永続的治癒率は限定的である。
• 持続・再発する漏出、大量漏出、髄膜炎の合併では硬膜修復を検討する。