乳突削開術と根治的乳突削開術

🧠 全体像：乳突削開術 mastoidectomy 乳突削開術（mastoidectomy） mastoidectomy（乳突削開術） は乳突蜂巣 mastoid air cells 乳突蜂巣（mastoid air cells） mastoid air cells（乳突蜂巣） を削開 Drilling 削開（Drilling） Drilling（削開） して感染・真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）・腫瘍へ到達する手術である。真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） に対する鼓室乳突手術 tympanomastoid surgery 鼓室乳突手術（tympanomastoid surgery） tympanomastoid surgery（鼓室乳突手術） では、後方外耳道ear-canal 後方外耳道（ear-canal）ear-canal（後方外耳道） 壁を温存する外耳道後壁保存型 canal-wall-up (CWU) 外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)） canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型） か、除去して開放術腔 cavity 術腔（cavity） cavity（術腔） を作る外耳道後壁削除型 canal wall down (CWD) 外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)） canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型） かが主要な分岐となる。

目的と適応

耳後部postauricular 耳後部（postauricular）postauricular（耳後部） または経外耳道アプローチ transcanal approach 経外耳道アプローチ（transcanal approach） transcanal approach（経外耳道アプローチ） で乳突皮質 mastoid cortex 乳突皮質（mastoid cortex） mastoid cortex（乳突皮質） を開け、蜂巣air cells 蜂巣（air cells）air cells（蜂巣） を削開 Drilling 削開（Drilling） Drilling（削開） して病変を除去し、必要な構造へ安全な術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） を作る。

• 抗菌薬・排膿に反応しない急性融合性乳様突起炎 acute coalescent mastoiditis急性融合性乳様突起炎（acute coalescent mastoiditis） acute coalescent mastoiditis（急性融合性乳様突起炎） / 膿瘍
• 真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）、慢性化膿性中耳炎
• 人工内耳手術cochlear implantation 人工内耳手術（cochlear implantation）cochlear implantation（人工内耳手術） の手術アプローチ surgical approach手術アプローチ（surgical approach） surgical approach（手術アプローチ）
• 外側頭蓋底腫瘍 skull base tumor 頭蓋底腫瘍（skull base tumor） skull base tumor（頭蓋底腫瘍） （Lateral skull-base tumor: vestibular schwannoma、meningiomaなど）への到達
• 顔面神経減圧術facial nerve decompression顔面神経減圧術（facial nerve decompression）facial nerve decompression（顔面神経減圧術）、迷路摘出術labyrinthectomy 迷路摘出術（labyrinthectomy）labyrinthectomy（迷路摘出術） などの到達路 surgical approach (access route)到達路（surgical approach (access route)） surgical approach (access route)（到達路）
• 外側 / S状静脈洞血栓症sigmoid sinus thrombosis S状静脈洞血栓症（sigmoid sinus thrombosis）sigmoid sinus thrombosis（S状静脈洞血栓症） や錐体尖病変 petrous apex disease 錐体尖病変（petrous apex disease） petrous apex disease（錐体尖病変） の感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御）

手術解剖

削開Drilling 削開（Drilling）Drilling（削開） では鼓室天蓋 tegmen tympani 鼓室天蓋（tegmen tympani） tegmen tympani（鼓室天蓋） 上方、S状静脈洞sigmoid sinus S状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞） 後方、後方外耳道ear-canal 後方外耳道（ear-canal）ear-canal（後方外耳道） 壁前方が境界となる。解剖学的指標anatomical landmark 解剖学的指標（anatomical landmark）anatomical landmark（解剖学的指標） としてヘンレ棘 spine of Henleヘンレ棘（spine of Henle） spine of Henle（ヘンレ棘）、側頭線temporal line側頭線（temporal line）temporal line（側頭線）、乳突洞mastoid antrum乳突洞（mastoid antrum）mastoid antrum（乳突洞）、外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管）、キヌタ骨incus キヌタ骨（incus）incus（キヌタ骨） 短脚 short process短脚（short process） short process（短脚）、顔面神経、顎二腹筋稜digastric ridge 顎二腹筋稜（digastric ridge）digastric ridge（顎二腹筋稜） を同定する。

⚠️ 顔面神経、外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管）、鼓室天蓋tegmen tympani鼓室天蓋（tegmen tympani）tegmen tympani（鼓室天蓋） / 硬膜、S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞）、頸静脈球jugular bulb 頸静脈球（jugular bulb）jugular bulb（頸静脈球） に近いため、解剖の連続認識が安全性の鍵となる。

分類

外耳道後壁保存型canal-wall-up (CWU) 外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)）canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型） は外耳道形態・聴覚面で有利だが、隠れた陥凹部の残存 / 反復性真珠腫 cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma） cholesteatoma（真珠腫） リスクがあり、二期確認second-look 二期確認（second-look）second-look（二期確認） または拡散強調磁気共鳴画像経過観察 diffusion-weighted MRI follow-up 拡散強調磁気共鳴画像経過観察（diffusion-weighted MRI follow-up） diffusion-weighted MRI follow-up（拡散強調磁気共鳴画像経過観察） を要する。外耳道後壁削除型canal wall down (CWD) 外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)）canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型） は病変制御 disease control 病変制御（disease control） disease control（病変制御） と観察性に優れる一方、術腔管理cavity care術腔管理（cavity care）cavity care（術腔管理）、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、水への不耐、補聴器調整hearing-aid fitting 補聴器調整（hearing-aid fitting）hearing-aid fitting（補聴器調整） 困難を生じ得る。充填術Obliteration 充填術（Obliteration）Obliteration（充填術） や管 canal 管（canal） canal（管） -壁再建は術腔 cavity 術腔（cavity） cavity（術腔） 問題の軽減を目的に行われ、残存・再発を減らす可能性があるが、比較データの確実性には限界がある。²

術後合併症

• 残存 / 反復性真珠腫 cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma） cholesteatoma（真珠腫）、持続性感染、術腔cavity 術腔（cavity）cavity（術腔） 肉芽 granulation肉芽（granulation） granulation（肉芽）
• 伝音難聴conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴） （CHL） / 感音難聴、耳小骨性損傷ossicular injury耳小骨性損傷（ossicular injury）ossicular injury（耳小骨性損傷）
• 顔面神経損傷facial nerve injury顔面神経損傷（facial nerve injury）facial nerve injury（顔面神経損傷）
• 外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管） / 外リンパ瘻perilymphatic fistula外リンパ瘻（perilymphatic fistula）perilymphatic fistula（外リンパ瘻）、回転性めまい（vertigo）、内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）
• 硬膜損傷dural injury硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷）、脳脊髄液漏CSF leak脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏）、髄膜炎
• S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞） / 頸静脈球損傷jugular bulb injury頸静脈球損傷（jugular bulb injury）jugular bulb injury（頸静脈球損傷）、出血
• 鼓索神経chorda tympani 鼓索神経（chorda tympani）chorda tympani（鼓索神経） 損傷による味覚障害 taste disturbance味覚障害（taste disturbance） taste disturbance（味覚障害）

術後管理

創部・パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）、顔面運動facial movement顔面運動（facial movement）facial movement（顔面運動）、聴覚、回転性めまい（vertigo）、味覚、脳脊髄液漏CSF leak 脳脊髄液漏（CSF leak）CSF leak（脳脊髄液漏） を確認する。外耳道後壁削除型canal wall down (CWD) 外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)）canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型） 術腔 cavity 術腔（cavity） cavity（術腔） では定期デブリードマン scheduled debridement 定期デブリードマン（scheduled debridement） scheduled debridement（定期デブリードマン） が必要となり得る。真珠腫cholesteatoma 真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫） では症状がなくても長期監視 long-term surveillance 長期監視（long-term surveillance） long-term surveillance（長期監視） を続ける。

まとめ

• 乳突削開術mastoidectomy 乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術） は病変除去だけでなく、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） や頭蓋底手術 skull base surgery 頭蓋底手術（skull base surgery） skull base surgery（頭蓋底手術） の到達路 surgical approach (access route) 到達路（surgical approach (access route)） surgical approach (access route)（到達路） にもなる。
• 外耳道後壁保存型canal-wall-up (CWU) 外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)）canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型） は管 canal 管（canal） canal（管） 壁を温存し、外耳道後壁削除型canal wall down (CWD) 外耳道後壁削除型（canal wall down (CWD)）canal wall down (CWD)（外耳道後壁削除型） は乳突と外耳道を一腔化 single-cavity formation 一腔化（single-cavity formation） single-cavity formation（一腔化） する。
• 根治的乳突削開術radical mastoidectomy 根治的乳突削開術（radical mastoidectomy）radical mastoidectomy（根治的乳突削開術） は聴覚温存より感染・病変根治を優先する限定的手術である。