急性乳様突起炎

🧠 全体像：急性乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）は、急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）の炎症が中耳の奥にある乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）へ波及し、骨中隔を溶かしながら膿が融合していく状態（急性融合性乳様突起炎coalescent mastoiditis融合性乳様突起炎（coalescent mastoiditis）coalescent mastoiditis（融合性乳様突起炎））である。中耳炎そのものより一段深く骨を壊す病態であり、乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）は内耳・顔面神経管facial canal顔面神経管（facial canal）facial canal（顔面神経管）・硬膜・S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞）と薄い骨壁一枚で隣り合っているため、放置すれば顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）・内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）へ連続的に進展しうる。診断の核心は「耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）の発赤・腫脹＋耳介の外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位）」という中耳炎だけでは説明できない所見を見抜くことで、治療は静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を軸に、48時間で反応しなければ外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）へ進むという時間の区切りを持つ。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute otitis media, AOM'>急性中耳炎</span>（中耳の急性感染）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Eustachian tube dysfunction'>耳管機能不全</span>により排膿が不十分"]
    B --> C["感染が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastoid antrum / mastoid air cells'>乳突洞・乳突蜂巣</span>へ波及"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air cells'>蜂巣</span>内の骨中隔（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabeculae'>骨梁</span>）の炎症性破壊"]
    D --> E["小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air cells'>蜂巣</span>が融合し膿を満たす<br>＝急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coalescent mastoiditis'>融合性乳様突起炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periosteum'>骨膜</span>下へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perforation (penetration)'>穿破</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postauricular'>耳後部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subperiosteal abscess'>骨膜下膿瘍</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bezold abscess'>ベゾルド膿瘍</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternocleidomastoid / SCM'>胸鎖乳突筋</span>下）"]
    E --> G["内側：迷路骨包へ進展→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='labyrinthitis'>内耳炎</span>"]
    E --> H["前方：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial canal'>顔面神経管</span>へ進展→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>"]
    E --> I["上方：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tegmen tympani'>鼓室天蓋</span>を越えて硬膜へ→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural'>硬膜外</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subdural empyema'>硬膜下膿瘍</span>・髄膜炎"]
    E --> J["後方：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sigmoid sinus'>S状静脈洞</span>壁へ→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous sinus thrombosis'>静脈洞血栓症</span>"]

乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）は側頭骨内Intratemporal側頭骨内（Intratemporal）Intratemporal（側頭骨内）の含気腔air-containing space含気腔（air-containing space）air-containing space（含気腔）で、中耳（鼓室tympanic cavity鼓室（tympanic cavity）tympanic cavity（鼓室））・乳突洞mastoid antrum乳突洞（mastoid antrum）mastoid antrum（乳突洞）を介して連続している。急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）では乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）の粘膜にも炎症が及ぶのが通常だが、耳管機能不全Eustachian tube dysfunction耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction）Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全）などで排膿・換気が不十分なまま炎症が持続すると、蜂巣air cells蜂巣（air cells）air cells（蜂巣）を隔てる薄い骨中隔が炎症性に破壊され、複数の小蜂巣air cells蜂巣（air cells）air cells（蜂巣）が融合した膿瘍腔abscess cavity膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔）となる。これが急性融合性乳様突起炎coalescent mastoiditis融合性乳様突起炎（coalescent mastoiditis）coalescent mastoiditis（融合性乳様突起炎）であり、単なる「乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）の炎症」から「骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）を伴う骨髄炎」への質的な転換点である¹。原因菌は肺炎球菌が最多で、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）も原因となる。

⭐ 抗菌薬普及前は急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）の約20%が急性乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）へ進展していたが、肺炎球菌ワクチンPneumovax 23肺炎球菌ワクチン（Pneumovax 23）Pneumovax 23（肺炎球菌ワクチン）と抗菌薬治療が普及した現代では、小児急性中耳炎acute otitis media in children, AOM小児急性中耳炎（acute otitis media in children, AOM）acute otitis media in children, AOM（小児急性中耳炎）から急性融合性乳様突起炎coalescent mastoiditis融合性乳様突起炎（coalescent mastoiditis）coalescent mastoiditis（融合性乳様突起炎）への進展率は0.002%まで低下している¹。頻度は激減したが、いったん発症すれば骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）性の重篤な感染症であることに変わりはない。

臨床像

• 小児（特に2歳未満に多い）では不機嫌、活気低下、発熱、耳を触る仕草が前景に立ち、成人では強い耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）、発熱、頭痛が典型的である。
• 診察の核心所見は耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）の発赤・腫脹・圧痛・波動感fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)波動感（fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)）fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)（波動感）と、それに伴う耳介の外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位）である。単純な急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）や外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）には見られない所見で、これがあれば乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）を積極的に疑う。
• 耳鏡検査Otoscopy耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査）では鼓膜の膨隆・発赤や外耳道後上壁tegmental wall上壁（tegmental wall）tegmental wall（上壁）の下垂・膨隆がみられることがある。

⚠️ 耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）の発赤・腫脹に加え、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、回転性めまい、強い頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識変容のいずれかを伴えば、内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）・顔面神経管facial canal顔面神経管（facial canal）facial canal（顔面神経管）進展・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）を疑い緊急評価する。

診断

臨床診断が基本だが、合併症を疑う場合や外科的介入を計画する場合は造影CTで骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）・膿瘍を評価する。CTでは乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）内の軟部陰影・骨中隔の不明瞭化・乳突皮質の破壊・骨膜下膿瘍subperiosteal abscess骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍）の有無を確認する。頭蓋内進展が疑われる場合は造影MRIおよびMR静脈撮影を追加し、髄膜炎・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）を検索する。

外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）は耳介周囲の発赤・腫脹を来す点で乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）と紛らわしいが、耳介の外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位）を伴わず、耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）の圧痛・牽引痛が主体である点で鑑別できる。

治療

1. 静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）： 慢性中耳炎chronic otitis media慢性中耳炎（chronic otitis media）chronic otitis media（慢性中耳炎）の既往がない合併症のない例では、肺炎球菌を中心にカバーするバンコマイシン単剤が第一選択である。慢性中耳炎chronic otitis media慢性中耳炎（chronic otitis media）chronic otitis media（慢性中耳炎）の既往があれば緑膿菌などのグラム陰性桿菌も想定し、抗緑膿菌活性antipseudomonal activity抗緑膿菌活性（antipseudomonal activity）antipseudomonal activity（抗緑膿菌活性）を持つ薬剤を追加する。外来管理が可能な軽症例では1日1回のセフトリアキソン静注で治療された報告もある¹。
2. 鼓膜切開・鼓膜換気チューブ留置tympanostomy tube placement鼓膜換気チューブ留置（tympanostomy tube placement）tympanostomy tube placement（鼓膜換気チューブ留置）： 中耳の排膿・減圧と培養検体採取を兼ねる。骨膜下膿瘍subperiosteal abscess骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍）を伴う小児例では、これに後耳介からの穿刺排膿を組み合わせた保存的治療が乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）＋抗菌薬と同等の転帰を得たとする報告がある²。
3. 乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）： 抗菌薬・鼓膜切開に反応しない場合、骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）性の融合性乳様突起炎coalescent mastoiditis融合性乳様突起炎（coalescent mastoiditis）coalescent mastoiditis（融合性乳様突起炎）、骨膜下膿瘍subperiosteal abscess骨膜下膿瘍（subperiosteal abscess）subperiosteal abscess（骨膜下膿瘍）のドレナージが必要な場合、頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）を伴う場合の根治的処置である。⭐ 静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）開始から48時間で臨床的改善がなければ、乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）の適応と判断する¹。

⚠️ 抗菌薬単独治療は8.5%の症例で合併症を来すとされ、48時間という時間の区切りを設けずに漫然と抗菌薬のみで経過を見てはならない¹。

合併症

乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）は隣接構造との位置関係で合併症が決まる。頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）は症例の6〜23%に生じるとされ、内訳は硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）/硬膜下膿瘍Subdural empyema硬膜下膿瘍（Subdural empyema）Subdural empyema（硬膜下膿瘍）、髄膜炎（細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎））、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）（脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍））、S状静脈洞sigmoid sinusS状静脈洞（sigmoid sinus）sigmoid sinus（S状静脈洞）血栓症などである¹。側頭骨内Intratemporal側頭骨内（Intratemporal）Intratemporal（側頭骨内）では顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、迷路骨包への進展による内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）、錐体尖炎petrositis錐体尖炎（petrositis）petrositis（錐体尖炎）（Gradenigo症候群Gradenigo syndromeGradenigo症候群（Gradenigo syndrome）Gradenigo syndrome（Gradenigo症候群）：耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・眼窩後部痛・外転神経麻痺abducens nerve palsy外転神経麻痺（abducens nerve palsy）abducens nerve palsy（外転神経麻痺））を来しうる。側頭骨外Extratemporal側頭骨外（Extratemporal）Extratemporal（側頭骨外）へはベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）（膿が胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋）下へ穿破perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)）perforation (penetration)（穿破）し頸部腫脹を来す）として進展することがある。

⚠️ これらはいずれも独立した重篤な疾患であり、乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）の診療では「治療している感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）のすぐ隣に、内耳・顔面神経・硬膜・静脈洞がある」という解剖学的近接を常に念頭に置く。

まとめ

• 急性乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）は急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）の炎症が乳突蜂巣mastoid air cells乳突蜂巣（mastoid air cells）mastoid air cells（乳突蜂巣）へ波及し、骨中隔が破壊されて膿が融合した状態（急性融合性乳様突起炎coalescent mastoiditis融合性乳様突起炎（coalescent mastoiditis）coalescent mastoiditis（融合性乳様突起炎））である。
• 診断の鍵は耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）の発赤・腫脹・圧痛と耳介の外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位）で、単純な中耳炎・外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）とはこの所見で区別する。
• 治療は静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）（第一選択バンコマイシン）を軸に、48時間で反応しなければ乳突削開術mastoidectomy乳突削開術（mastoidectomy）mastoidectomy（乳突削開術）へ進む。
• 頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）（髄膜炎・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）・静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症））が6〜23%に生じるほか、内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）・顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）・錐体尖炎petrositis錐体尖炎（petrositis）petrositis（錐体尖炎）・ベゾルド膿瘍Bezold abscessベゾルド膿瘍（Bezold abscess）Bezold abscess（ベゾルド膿瘍）など側頭骨内Intratemporal側頭骨内（Intratemporal）Intratemporal（側頭骨内）外への進展を来しうる。