急性副鼻腔炎

🧠 全体像：急性副鼻腔炎 acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis） acute sinusitis（急性副鼻腔炎） は鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 粘膜の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） で、その大半はウイルス性であり自然軽快する。診療の核心は「いつ細菌性を疑うか」を期間と客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な悪化パターンで線引きすることにある——10日を超える持続、重症な発熱＋膿性鼻汁 purulent nasal discharge 膿性鼻汁（purulent nasal discharge） purulent nasal discharge（膿性鼻汁） の初期持続、一度改善したあとの再増悪（二峰性増悪double worsening / biphasic worsening二峰性増悪（double worsening / biphasic worsening）double worsening / biphasic worsening（二峰性増悪））のいずれかがあれば急性細菌性副鼻腔炎 acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis） acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎） を疑う。原因菌は肺炎球菌・インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・モラクセラMoraxellaモラクセラ（Moraxella）Moraxella（モラクセラ）が中心で、治療は対症療法が主体、抗菌薬を使うにしてもまず経過観察という選択肢がある。まれだが見逃せないのが眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）をはじめとする眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） である。

定義・分類

副鼻腔炎（鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎））は症状の持続期間で分類する¹。

急性副鼻腔炎acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis）acute sinusitis（急性副鼻腔炎） はさらにウイルス性と急性細菌性副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎）に分かれる。上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） に伴う急性副鼻腔炎 acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis） acute sinusitis（急性副鼻腔炎） の大部分はウイルス性で、多くは治療しなくても軽快する。細菌感染へ進展するのはごく一部にとどまり、ウイルス性上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） からの進展率は小児で約6〜13%、成人では約2%と報告されている¹。

⚠️ 「膿性鼻汁purulent nasal discharge 膿性鼻汁（purulent nasal discharge）purulent nasal discharge（膿性鼻汁） があれば細菌性」ではない。 ウイルス性副鼻腔炎でも膿性鼻汁 purulent nasal discharge 膿性鼻汁（purulent nasal discharge） purulent nasal discharge（膿性鼻汁） を伴うことがあり、単独の所見では細菌性を確定できない。細菌性を疑うかどうかは、後述する期間・重症度・経過パターンという3つの臨床基準で判断する。

原因菌

急性細菌性副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎） の主要な原因菌は次のとおりである¹。

• Streptococcus pneumoniae（肺炎球菌）
• Haemophilus influenzae（インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌））
• Moraxella catarrhalis
• 化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）・黄色ブドウ球菌（頻度は上記3菌種より低い）

これらは急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）の主要原因菌ともほぼ重なる。副鼻腔・中耳のいずれも耳管・自然口ostium (natural opening of a sinus) 自然口（ostium (natural opening of a sinus)）ostium (natural opening of a sinus)（自然口） という狭い交通路の閉塞から感染が成立するという共通の病態を持つためである。

急性細菌性副鼻腔炎を疑う臨床基準

次の3パターンのいずれかがあれば、ウイルス性経過ではなく急性細菌性副鼻腔炎 acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis） acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎） を疑う¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper respiratory tract infection'>上気道炎</span>症状で発症"] --> B{"10日を超えて持続、または<br>重症な発熱＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent nasal discharge'>膿性鼻汁</span>が3〜4日以上、<br>または一度改善後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='double worsening / biphasic worsening'>二峰性増悪</span>があるか"}
    B -->|"いずれもなし"| C["ウイルス性副鼻腔炎として<br>対症療法・経過観察"]
    B -->|"いずれかあり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute bacterial rhinosinusitis'>急性細菌性副鼻腔炎</span>を疑う"]
    D --> E{"眼窩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial complication'>頭蓋内合併症</span>を<br>疑う所見があるか"}
    E -->|"なし"| F["経過観察、または<br>抗菌薬（アモキシシリン±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clavulanate'>クラブラン酸</span>）"]
    E -->|"あり（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired ocular motility (ophthalmoparesis)'>眼球運動障害</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・神経症状など）"| G["造影CTなど緊急画像評価へ"]

画像検査（CTCT（computed tomography）・単純X線）はルーチンには不要で、合併症を疑う場合や診断が不確実な場合に限って行う。

慢性副鼻腔炎・鼻茸との違い

⚠️ 「副鼻腔炎」という同じ語でも、急性と慢性は別の病態として扱う。 急性副鼻腔炎acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis）acute sinusitis（急性副鼻腔炎） を繰り返しても自動的に慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） になるわけではなく、慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の診断には12週以上の持続症状に加えて内視鏡またはCTでの客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症所見が要る。鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） は慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の一亜型であり、急性副鼻腔炎acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis）acute sinusitis（急性副鼻腔炎） の合併症として現れるものではない。

合併症

急性細菌性副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎） の合併症は眼窩合併症orbital complications 眼窩合併症（orbital complications）orbital complications（眼窩合併症） が最多で、合併症全体のおよそ80%を占める¹。副鼻腔（特に篩骨洞 ethmoidal cells篩骨洞（ethmoidal cells） ethmoidal cells（篩骨洞））は薄い骨壁（篩骨紙様板lamina papyracea篩骨紙様板（lamina papyracea）lamina papyracea（篩骨紙様板））と無弁の静脈網を介して眼窩・頭蓋内と直接交通しているため、炎症がその経路をたどって波及する。

• 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）：眼窩蜂窩織炎 orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis） orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） の86〜98%に副鼻腔炎の合併があり、汎副鼻腔炎pansinusitis汎副鼻腔炎（pansinusitis）pansinusitis（汎副鼻腔炎）・篩骨洞炎ethmoid sinusitis 篩骨洞炎（ethmoid sinusitis）ethmoid sinusitis（篩骨洞炎） が波及しやすい²。眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） があれば強く疑う。
• 眼窩膿瘍orbital abscess眼窩膿瘍（orbital abscess）orbital abscess（眼窩膿瘍）、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） （両側性眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） は強い手がかり）
• 頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） （髄膜炎、硬膜下膿瘍Subdural empyema硬膜下膿瘍（Subdural empyema）Subdural empyema（硬膜下膿瘍）、Pott’s puffy tumorなど）はまれだが重篤である¹

⚠️ 眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） を疑う所見（視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、抗菌薬投与後24〜48時間での症状進行など）があれば、抗菌薬選択の前に緊急の造影画像評価を優先する。

治療

• 対症療法が中心。 加湿、温湿布、十分な水分摂取、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） による鼻洗浄 nasal irrigation 鼻洗浄（nasal irrigation） nasal irrigation（鼻洗浄） が基本となる。抗ヒスタミン薬は推奨されず、局所血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） （点鼻薬）は3〜5日を超えて使い続けない¹。
• 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は抗菌薬投与の明確な優位性を一貫して示していない——多くの急性副鼻腔炎 acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis） acute sinusitis（急性副鼻腔炎） （ウイルス性はもちろん、軽症の細菌性も含め）は対症療法だけで軽快する¹。
• 合併症のない成人急性細菌性副鼻腔炎 acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis） acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎） では、まず経過観察を選ぶ選択肢がある³。
• 抗菌薬を用いる場合の第一選択はアモキシシリン（単独またはクラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）との配合剤）である。StatPearlsはアモキシシリン500 mgを1日3回・5〜10日間とし、ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） とセファロスポリン系 cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin） cephalosporin（セファロスポリン系） の有効性は同等としている¹。AAO-HNSの2025年更新ガイドラインは5〜7日間の投与とし、適切な抗菌薬投与でも3〜5日で改善しないか悪化する場合は再評価するとしている³。
• ペニシリンアレルギーなどでは代替としてドキシサイクリンなどが検討される。

鑑別

まとめ

• 副鼻腔炎は症状期間で急性（4週未満）・亜急性（4〜12週）・慢性（12週以上）・再発性に分類する。
• 急性副鼻腔炎acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis）acute sinusitis（急性副鼻腔炎） の大半はウイルス性で自然軽快する。細菌性への進展は小児で約6〜13%、成人で約2%にとどまる。
• 細菌性を疑う基準は①10日を超える持続、②重症な発熱＋膿性鼻汁 purulent nasal discharge 膿性鼻汁（purulent nasal discharge） purulent nasal discharge（膿性鼻汁） の初期持続、③一度改善後の二峰性増悪 double worsening / biphasic worsening 二峰性増悪（double worsening / biphasic worsening） double worsening / biphasic worsening（二峰性増悪） のいずれか。原因菌は肺炎球菌・インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・モラクセラMoraxella モラクセラ（Moraxella）Moraxella（モラクセラ） が中心。
• 治療は対症療法が主体で、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は抗菌薬の明確な優位性を示していない。合併症のない例では経過観察も選択肢で、抗菌薬を使うならアモキシシリン±クラブラン酸 clavulanate クラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸） を5〜10日程度。
• 最多の合併症は眼窩合併症 orbital complications 眼窩合併症（orbital complications） orbital complications（眼窩合併症） （全体の約80%）で、眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） から海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） まで進展しうる。頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） はまれだが重篤。
• 慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）・鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） とは別の病態であり、期間と客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見（内視鏡・CT）で区別する。