上気道感染症・咽頭炎・中耳炎・副鼻腔炎・急性気管支炎

🧠 全体像：上気道症状 upper respiratory symptoms 上気道症状（upper respiratory symptoms） upper respiratory symptoms（上気道症状） の多くはウイルス性で自然軽快する。診療の核心は、気道緊急airway emergency 気道緊急（airway emergency）airway emergency（気道緊急） 疾患や肺炎を見逃さず、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） 咽頭炎、急性細菌性副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎）、急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） など抗菌薬の利益がある病態だけを選び出すことである。¹²

最初に緊急度を判定する

流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、呼吸困難、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、咽頭膨隆、頸部腫脹neck swelling頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹）、強い片側痛、毒性外観toxic appearance 毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観） があれば、喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）、扁桃周囲・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）、Lemierre症候群Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群） などを考え、気道確保と耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 評価を優先する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal symptoms'>鼻症状</span>・咳"] --> B{"気道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>"}
  B -->|"あり"| C["緊急気道評価・画像・ドレナージ"]
  B -->|"なし"| D{"肺炎を疑う所見"}
  D -->|"あり"| E["胸部画像と肺炎評価"]
  D -->|"なし"| F["症候別に細菌感染の基準を確認"]
  F --> G["必要例だけ検査・抗菌薬"]
  F --> H["その他は対症療法と安全網"]

急性咽頭炎

成人咽頭炎の多くはウイルス性で、咳、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、嗄声、結膜炎、口腔潰瘍oral ulcer 口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍） はウイルスを支持する。細菌性で重要なのはA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） （group A Streptococcus：GAS）である。

修正Centorスコア

スコアは多くの現行指針で検査対象を選ぶ道具 tool道具（tool） tool（道具）として用いる。ただし高得点時の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を許容する指針もあり、地域の検査戦略に従う。¹

• 明らかなウイルス所見がなければ、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） または核酸検査でGASを確認する。
• 小児・思春期でRADT陰性なら咽頭培養 throat culture 咽頭培養（throat culture） throat culture（咽頭培養） で補完する。成人では通常、陰性培養確認は不要である。
• 確認されたGASにはペニシリンまたはアモキシシリンが第一選択で、通常10日間投与する。
• ペニシリンアレルギーでは反応型 reactive 反応型（reactive） reactive（反応型） と地域耐性を踏まえ、セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）、クリンダマイシン、マクロライドなどから選ぶ。
• EBV伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）にアモキシシリンを投与すると高率に発疹を来す。

日本の手引き

厚生労働省の「抗微生物薬適正使用の手引き」第四版は、一般外来の急性咽頭炎 Acute Pharyngitis 急性咽頭炎（Acute Pharyngitis） Acute Pharyngitis（急性咽頭炎） について、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） または培養でGASが検出されない場合に抗菌薬を投与しないことを推奨する。GASが検出されて抗菌薬を使う場合の基本は、アモキシシリンの経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） 10日間である（成人も学童期以降の小児も同じ）。³

赤旗は、人生最悪の痛み、唾も飲み込めない、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、嗄声、呼吸困難（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） を考える）と、突然発症・嘔吐・咽頭所見の乏しさ（急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・頸動脈・椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） を考える）である。乳幼児で急激な全身状態の悪化、喘鳴、sniffing positionやtripod positionがあれば、急性上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） を考えて、安全に気道を確保できる施設への転送を速やかに決める。³

ダイジェスト版にはCentor基準の記載を確認していない。検査対象の選び方は上のスコアと各施設の方針に従う。扁桃炎の合併症、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） の適応は扁桃炎・アンギーナanginaアンギーナ（angina）angina（アンギーナ）・伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） （耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科））を参照する。

急性中耳炎

急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は症状だけでなく、中耳貯留液middle-ear effusion中耳貯留液（middle-ear effusion）middle-ear effusion（中耳貯留液）と鼓膜の急性炎症 acute inflammation急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）で診断する。鼓膜発赤だけ、滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME 滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎） だけでは診断しない。鎮痛が治療の基本で、軽症で条件を満たせば待機療法 watchful waiting 待機療法（watchful waiting） watchful waiting（待機療法） を選べ、抗菌薬が必要なら高用量アモキシシリンが基本になる。乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） を疑えば緊急評価する。診断の細目、年齢・重症度別の抗菌薬の基準、用量と期間、日本の小児急性中耳炎 acute otitis media in children, AOM 小児急性中耳炎（acute otitis media in children, AOM） acute otitis media in children, AOM（小児急性中耳炎） 診療ガイドライン、鼓膜切開myringotomy 鼓膜切開（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開） の適応は急性化膿性中耳炎acute suppurative otitis media 急性化膿性中耳炎（acute suppurative otitis media）acute suppurative otitis media（急性化膿性中耳炎） の臨床経過と治療（耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科））を正本とする。

慢性化膿性中耳炎

鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） を介した持続性耳漏 otorrhea 耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏） を来す。耳内清掃aural toilet耳内清掃（aural toilet）aural toilet（耳内清掃）、培養、耳毒性の少ない局所フルオロキノロン、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） での手術適応評価が中心で、経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） の反復だけで管理しない（分類は慢性中耳炎chronic otitis media 慢性中耳炎（chronic otitis media）chronic otitis media（慢性中耳炎） の分類（耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科））を参照）。

滲出性中耳炎

滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME 滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎） は、急性感染所見を伴わず、耳管機能不全Eustachian tube dysfunction 耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction）Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全） による中耳液貯留と耳閉感 aural fullness耳閉感（aural fullness） aural fullness（耳閉感）・伝音難聴conductive hearing loss 伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴） を来す。多くは自然軽快し、持続する難聴や言語発達への影響があれば鼓膜換気チューブ tympanostomy tube 鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube） tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ） を検討する。成人の片側性持続例では上咽頭腫瘍 nasopharyngeal tumor 上咽頭腫瘍（nasopharyngeal tumor） nasopharyngeal tumor（上咽頭腫瘍） など閉塞原因を評価する。観察期間、チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） の適応、日本の推奨は滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME 滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎） とチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） （耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科））を正本とする。

急性鼻副鼻腔炎

多くはウイルス性である。急性細菌性鼻副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性鼻副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性鼻副鼻腔炎） は次のいずれかで疑う。

これらの臨床パターンでウイルス性経過と区別し、画像は眼窩内 intraorbital眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内）・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） などを疑う場合に選択する。⁴

• 追跡可能な軽症では待機療法 watchful waiting 待機療法（watchful waiting） watchful waiting（待機療法） も選べる。
• 抗菌薬を用いる場合、アモキシシリンまたはアモキシシリン/クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） を第一選択とする。
• 成人の代替としてドキシサイクリンなどを検討し、マクロライドは肺炎球菌耐性のため経験治療に推奨されない。
• 慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）は12週以上続く炎症性疾患であり、経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） を漫然と反復する病態ではない。鼻洗浄nasal irrigation鼻洗浄（nasal irrigation）nasal irrigation（鼻洗浄）、鼻噴霧ステロイド、内視鏡・CTと基礎疾患評価を行う。

急性気管支炎

咳が主体で、ほとんどはウイルス性である。膿性痰purulent sputum 膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰） は細菌感染を意味しない。

• 健康な成人で心拍100/分未満、呼吸数24/分未満、体温38℃未満かつ局所的肺所見がなければ肺炎の可能性は低い。
• 非合併急性気管支炎 acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis） acute bronchitis（急性気管支炎） に抗菌薬をルーチン投与しない。症状短縮効果は小さく、有害事象と耐性選択を上回る利益が乏しい。²
• 百日咳を疑う遷延性発作性咳嗽 paroxysmal coughing発作性咳嗽（paroxysmal coughing） paroxysmal coughing（発作性咳嗽）、吸気性笛声whoop吸気性笛声（whoop）whoop（吸気性笛声）、咳後嘔吐では検査とマクロライドを検討する。治療の主目的は早期の伝播低減である。
• 咳が遷延・悪化する場合は肺炎、喘息、心不全、肺塞栓、結核などを再評価する。

まとめ

• 上気道症状upper respiratory symptoms 上気道症状（upper respiratory symptoms）upper respiratory symptoms（上気道症状） では、まず気道緊急 airway emergency 気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急） 疾患と肺炎を除外する。
• CentorスコアはGAS検査対象を選ぶ道具 tool 道具（tool） tool（道具） で、成人の経験的抗菌薬開始基準ではない。
• AOMは鼓膜膨隆 tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane) 鼓膜膨隆（tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)） tympanic membrane bulging (bulging of tympanic membrane)（鼓膜膨隆） と中耳貯留（基準と抗菌薬は耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） のノートが正本）、細菌性副鼻腔炎は持続・重症・二段階悪化で診断する。
• 日本の手引きでは、GAS非検出の急性咽頭炎 Acute Pharyngitis 急性咽頭炎（Acute Pharyngitis） Acute Pharyngitis（急性咽頭炎） に抗菌薬は不要で、GAS検出例の基本はアモキシシリン経口10日間である。
• 非合併急性気管支炎 acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis） acute bronchitis（急性気管支炎） と一般的なウイルス性上気道炎 viral upper respiratory tract infection ウイルス性上気道炎（viral upper respiratory tract infection） viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道炎） に抗菌薬は不要である。