不明熱

🧠 全体像：不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）は、長く続く発熱のうち、適切な初期評価でも原因が特定できない症候群である。診断名ではないため、感染症・炎症性疾患・悪性腫瘍・その他を横断し、反復診察から得た手掛かりに沿って検査する。¹

発熱と高体温

不明熱fever of unknown origin, FUO 不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱） として扱うのは、視床下部の体温設定点 thermoregulatory set point 体温設定点（thermoregulatory set point） thermoregulatory set point（体温設定点） が上がった「発熱」である。熱中症heat stroke 熱中症（heat stroke）heat stroke（熱中症） や悪性高熱 malignant hyperthermia 悪性高熱（malignant hyperthermia） malignant hyperthermia（悪性高熱） のように、設定点set point 設定点（set point）set point（設定点） は変わらないまま熱産生が放散を上回る「高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）」は、解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） が効かず対応も異なるため、最初に区別する。

入院中に新たに発熱した患者では、病状に応じて血算、電解質・腎肝機能、尿検査、培養、胸部画像、乳酸などを選んで原因を探す。

定義と分類

不明熱fever of unknown origin, FUO 不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱） の定義は段階的に変わってきた。1961年に原因不明の発熱100例の報告のなかで「38.3℃以上の発熱が複数回、3週間以上続き、1週間の入院精査でも未診断」と最初に定義され²、1991年には外来中心の診療に合わせて入院1週間という条件が外されて、下表の4分類（古典的・院内・好中球減少性・HIV関連）が設けられた³。2022年には、3週間という持続期間は残したまま体温の閾値を38.0℃へ下げ、入院期間の代わりに最低限行うべき検査を定義し直す提案も出ている⁴。変わってきたのは「どこまで調べたか」の基準であり、原因不明の発熱が遷延するという本質ではない。試験では1961年の古典的定義が問われることがあるため、各時点の基準を対応づけて覚えておく。

現在は医療環境の変化を踏まえ、期間を機械的に待つより、妥当な初期評価後も未診断という考え方を重視する。ただし、初期評価の完全に統一された最小セットはなく、宿主・地域・施設能力に応じる。¹⁵

原因の4群

未診断のまま経過する群を独立させ、5群として報告する文献もある。地域、年齢、免疫状態、紹介集団で各群の比率は大きく変わる。高齢者では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)） giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎）・リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）、薬剤、悪性腫瘍の比重が上がる。⁶

診断の進め方

flowchart TD
  A["発熱を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>に確認"] --> B["病歴・薬剤・曝露を再構成"]
  B --> C["全身診察を繰り返す"]
  C --> D["基本検査と血液培養"]
  D --> E{"診断への手掛かりがあるか"}
  E -->|"ある"| F["手掛かりに沿う画像・血清・生検"]
  E -->|"ない"| G["薬剤中止を検討し経過を再評価"]
  G --> H["CT・心エコー・FDG-PET/CTなどを選択"]
  H --> I["最も診断価値の高い部位を生検"]

問診

• 発熱曲線、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、疼痛、皮疹、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状
• 渡航、結核接触、動物・昆虫、食品・水、性行動
• 手術、歯科処置、植込み物、静脈カテーテル、輸血
• 処方薬、一般薬、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、違法薬物
• 家族歴、民族背景、反復する無熱期 afebrile interval 無熱期（afebrile interval） afebrile interval（無熱期） 間

発熱曲線から熱型 fever periodicity 熱型（fever periodicity） fever periodicity（熱型） を整理しておくと病歴をまとめやすいが、熱型fever periodicity 熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型） だけで診断を絞れるほど特異度は高くない。

反復診察

側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）、眼（眼底を含む）、口腔・歯、リンパ節、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、脊椎、皮膚・爪、関節、肝脾腫、直腸・骨盤所見、カテーテル刺入部 insertion site (puncture site) 刺入部（insertion site (puncture site)） insertion site (puncture site)（刺入部） を症状に応じて再確認する。新しい所見が検査の方向を変える。

基本評価

FDG-PET/CTは、18件・905例を統合した系統的レビューで診断収率 diagnostic yield 診断収率（diagnostic yield） diagnostic yield（診断収率） が56%（95%CI 50〜61%）であった⁷。残る半数近くは陰性か非特異的所見に終わるため、手掛かりが尽きたときの選択肢として価値は高いが、反復する問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・診察で手掛かりを探す作業を置き換えるものではない。

自己抗体、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）、広範な感染血清学を無差別に並べると偽陽性が増える。生検は側頭動脈 temporal artery側頭動脈（temporal artery） temporal artery（側頭動脈）、リンパ節、骨髄、肝、皮膚など、最も異常の明瞭な部位を選ぶ。

治療原則

• 循環不全、好中球減少、重度免疫不全severe immunosuppression 重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全） などを除き、診断前の経験的抗菌薬・ステロイドを漫然と始めない。発熱だけを理由に安定した患者へ抗菌薬を使わない一方、敗血症や重症感染が疑われるときは、培養を採取したうえで速やかに開始する。
• 抗菌薬は培養を陰性化し、ステロイドはリンパ腫・感染症の像を隠し得る。
• 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)）giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） による視力障害リスクなど、治療遅延の害が大きい場合は必要検体を確保して直ちに治療する。
• 原因が判明しなくても全身状態が良好なら慎重な観察で自然軽快する例があるが、その割合は集団により一定しない。¹⁶

まとめ

• 発熱は設定点 set point 設定点（set point） set point（設定点） 上昇、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） は熱収支 heat balance 熱収支（heat balance） heat balance（熱収支） の破綻で、治療が異なる。
• FUOは「診断がつかない発熱」という症候群で、古典的期間基準は歴史的枠組みである。
• 感染、炎症、悪性腫瘍、その他を基本とし、未診断群も含めて宿主と地域の事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） で並べ替える。
• 反復問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・診察から診断への手掛かりを作り、検査と生検を標的化する。
• 不安定患者などを除き、診断を隠す経験的抗菌薬やステロイドを避ける。