不明熱

🧠 全体像：不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）は、長く続く発熱のうち、適切な初期評価でも原因が特定できない症候群である。診断名ではないため、感染症・炎症性疾患・悪性腫瘍・その他を横断し、反復診察から得た手掛かりに沿って検査する。¹

定義と分類

古典的には「38.3℃以上の発熱が複数回、3週間以上続き、1週間の入院精査で未診断」と定義された。現在は医療環境の変化を踏まえ、期間を機械的に待つより、妥当な初期評価後も未診断という考え方を重視する。ただし、初期評価の完全に統一された最小セットはなく、宿主・地域・施設能力に応じる。¹²

原因の4群

未診断のまま経過する群を独立させ、5群として報告する文献もある。地域、年齢、免疫状態、紹介集団で各群の比率は大きく変わる。高齢者では巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）・リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）、薬剤、悪性腫瘍の比重が上がる。³

診断の進め方

flowchart TD
  A["発熱を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>に確認"] --> B["病歴・薬剤・曝露を再構成"]
  B --> C["全身診察を繰り返す"]
  C --> D["基本検査と血液培養"]
  D --> E{"診断への手掛かりがあるか"}
  E -->|"ある"| F["手掛かりに沿う画像・血清・生検"]
  E -->|"ない"| G["薬剤中止を検討し経過を再評価"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・心エコー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>などを選択"]
  H --> I["最も診断価値の高い部位を生検"]

問診

• 発熱曲線、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、疼痛、皮疹、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状
• 渡航、結核接触、動物・昆虫、食品・水、性行動
• 手術、歯科処置、植込み物、静脈カテーテル、輸血
• 処方薬、一般薬、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、違法薬物
• 家族歴、民族背景、反復する無熱期 afebrile interval 無熱期（afebrile interval） afebrile interval（無熱期） 間

反復診察

側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）、眼、口腔・歯、リンパ節、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、脊椎、皮膚・爪、関節、肝脾腫、直腸・骨盤所見を症状に応じて再確認する。新しい所見が検査の方向を変える。

基本評価

自己抗体、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）、広範な感染血清学を無差別に並べると偽陽性が増える。生検は側頭動脈 temporal artery側頭動脈（temporal artery） temporal artery（側頭動脈）、リンパ節、骨髄、肝、皮膚など、最も異常の明瞭な部位を選ぶ。

治療原則

• 循環不全、好中球減少、重度免疫不全severe immunosuppression 重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全） などを除き、診断前の経験的抗菌薬・ステロイドを漫然と始めない。
• 抗菌薬は培養を陰性化し、ステロイドはリンパ腫・感染症の像を隠し得る。
• 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） による視力障害リスクなど、治療遅延の害が大きい場合は必要検体を確保して直ちに治療する。
• 原因が判明しなくても全身状態が良好なら慎重な観察で自然軽快する例があるが、その割合は集団により一定しない。¹³

まとめ

• FUOは「診断がつかない発熱」という症候群で、古典的期間基準は歴史的枠組みである。
• 感染、炎症、悪性腫瘍、その他を基本とし、未診断群も含めて宿主と地域の事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） で並べ替える。
• 反復問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・診察から診断への手掛かりを作り、検査と生検を標的化する。
• 不安定患者などを除き、診断を隠す経験的抗菌薬やステロイドを避ける。