腎細胞癌

🧠 全体像：腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） 上皮由来の腺癌で、成人の腎悪性腫瘍の大部分を占める。約7割は無症候のまま画像検査で偶発的に発見され、血尿・側腹部痛・触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） 腫瘤の「古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）」がそろうのはむしろ進行例に限られる稀な所見である。組織学的には淡明細胞癌clear cell carcinoma 淡明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（淡明細胞癌） が7〜8割を占め、VHLVHL（von Hippel-Lindau）遺伝子喪失によるHIFHIF（hypoxia-inducible factor）経路の恒常的活性化 constitutive activation 恒常的活性化（constitutive activation） constitutive activation（恒常的活性化） （血管新生因子angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor）angiogenic factor（血管新生因子） の過剰産生）が病態の中心にあるため、これがそのまま分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） （VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）/VEGFRVEGFR（vascular endothelial growth factor receptor）経路阻害薬）の理論的根拠になっている。腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は化学療法・放射線療法にほぼ抵抗性で、限局例では腎部分切除術nephron-sparing surgery腎部分切除術（nephron-sparing surgery）nephron-sparing surgery（腎部分切除術）・根治的腎摘除術radical nephrectomy根治的腎摘除術（radical nephrectomy）radical nephrectomy（根治的腎摘除術）という外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） が唯一の根治手段であり、進行・転移例では免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 同士の併用、または免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） とVEGF標的薬の併用療法がIMDCリスク分類に基づいて第一選択となる現行標準である。

疫学・病因

• 成人の悪性腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） の大部分を占め、男性は女性の約2倍の頻度で発症する。
• 好発年齢は60〜70歳代（40〜70歳代に広く分布）。

危険因子

💡 喫煙・肥満・高血圧という生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） 関連因子と、透析関連嚢胞性腎疾患という腎特異的因子の両方を危険因子として持つ点が腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） の疫学的特徴である。

遺伝性症候群と原因遺伝子

家族性・若年発症・両側性・多発性の腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） では、以下の遺伝性症候群を疑う。

⭐ VHL病では、一方の対立遺伝子の生殖細胞系列での喪失（欠失・変異）に加え、もう一方の対立遺伝子の体細胞変異 somatic mutation体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異）という2段階の機序（Knudsonの2ヒット仮説 two-hit hypothesis2ヒット仮説（two-hit hypothesis） two-hit hypothesis（2ヒット仮説））で腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes 腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） 機能が完全に失われ、腫瘍が発生する。⚠️ 遺伝子名はVHLの一つだけで、「VHL1」という遺伝子は存在しない（2つの対立遺伝子＝アレルを「VHL1／VHL2」と呼ぶ書き方は誤り）。散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） でも同じく両アレルのVHL不活化が中心で、全ゲノム解析whole genome sequencing 全ゲノム解析（whole genome sequencing）whole genome sequencing（全ゲノム解析） では3p欠失がほぼ全例に認められる¹。

💡 VHL蛋白はHIF（低酸素誘導因子hypoxia-inducible factor (HIF)低酸素誘導因子（hypoxia-inducible factor (HIF)）hypoxia-inducible factor (HIF)（低酸素誘導因子））を分解に導く役割を持つため、VHL機能喪失はHIF-1α/2αの蓄積とVEGF・PDGFPDGF（platelet-derived growth factor）など血管新生因子 angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor） angiogenic factor（血管新生因子） の恒常的な過剰産生をもたらす。このVHL-HIF-VEGF経路の活性化こそが淡明細胞癌 clear cell carcinoma 淡明細胞癌（clear cell carcinoma） clear cell carcinoma（淡明細胞癌） の病態の中心であり、後述するVEGF/VEGFR経路阻害薬による分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） の理論的根拠になっている。

病理

組織亜型の比較

⚠️ オンコサイトーマoncocytoma オンコサイトーマ（oncocytoma）oncocytoma（オンコサイトーマ） は良性腫瘍だが、画像・針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） 単独では嫌色素性癌 chromophobe renal cell carcinoma 嫌色素性癌（chromophobe renal cell carcinoma） chromophobe renal cell carcinoma（嫌色素性癌） との鑑別が難しいことがあり、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） 決定に影響する場合は切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） での確定診断を要する。

⚠️ 乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） の「type 1／type 2」という亜分類はWHO第5版（2022年、泌尿器・男性生殖器腫瘍）で廃止された。 2016年の第4版は、乏しい好塩基性細胞 basophilic cell (pituitary basophil) 好塩基性細胞（basophilic cell (pituitary basophil)） basophilic cell (pituitary basophil)（好塩基性細胞） 質・WHO/ISUP核異型度 nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia） nuclear atypia（核異型度） 1〜2をtype 1、好酸性細胞acidophil 好酸性細胞（acidophil）acidophil（好酸性細胞） 質・核異型度nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia）nuclear atypia（核異型度） 3〜4をtype 2として分け、両者の予後が異なるとしていた。しかしtype 2は均質な実体ではなく、分子解析でTFE3/TFEB再構成・変異型mutant変異型（mutant）mutant（変異型）、FH欠損型、ELOC変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型）、SDH欠損型SDH-deficientSDH欠損型（SDH-deficient）SDH-deficient（SDH欠損型）、ALK再構成型、SMARCB1欠損髄様 medullary 髄様（medullary） medullary（髄様） 腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） といった別々の疾患単位が混在していることが分かり、これらは第5版で「分子定義腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）」として分離された。第5版は残る腫瘍をこれ以上亜分類せず単に「乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）」と診断するよう勧告を変更している²³。旧type 2または高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） 乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） とされた63例の分子解析でも、変異遺伝子はSETD2・KDM6A・NF2・TERT・PBRM1・PMS2など多岐にわたり、組織像だけで特定の遺伝子異常を見分けることはできなかった²。旧分類は実習・試験では今も問われうるので、「1型＝MET関連・予後良好／2型＝好酸性・高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）・予後不良」という対応を旧分類として覚えたうえで、現行の報告書には型番号が付かないことを併せて押さえる。

• 良性腫瘍としては、他に皮質乳頭腺腫cortical papillary adenoma皮質乳頭腺腫（cortical papillary adenoma）cortical papillary adenoma（皮質乳頭腺腫）（尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮） 由来。2016年WHO分類は被膜が無く乳頭状 papillary乳頭状（papillary） papillary（乳頭状）・管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 構築でWHO/ISUP低異型度 low-grade低異型度（low-grade） low-grade（低異型度）、径1.5 cm以下の腫瘍と定義し、それまでの0.5 cm以下から引き上げた。被膜の無いグレード1〜2の腫瘍には転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） が無いとのデータによる。旧来の「3 cm超なら転移しうる」という大きさの目安は現行の定義ではない⁴）や血管筋脂肪腫Angiomyolipoma血管筋脂肪腫（Angiomyolipoma）Angiomyolipoma（血管筋脂肪腫）がある。
• 悪性腫瘍の大部分（約8割）は腺癌（上表の各亜型）で、残りは肉腫、リンパ腫、まれな集合管癌 collecting duct carcinoma (Bellini duct carcinoma) 集合管癌（collecting duct carcinoma (Bellini duct carcinoma)） collecting duct carcinoma (Bellini duct carcinoma)（集合管癌） （Bellini管癌）などが占める。

臨床像

⚠️ 「血尿＋触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な腫瘤＋側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） （肋骨脊柱角costovertebral angle肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角））痛」という古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） がそろうのは進行例のみで、頻度は低い。 現行診療では約7割が無症候のまま、超音波やCTCT（computed tomography）など他目的の画像検査で偶発的に腎腫瘤 renal mass 腎腫瘤（renal mass） renal mass（腎腫瘤） として発見される（incidentaloma）。症状出現を待って診断すると、局所進展または遠隔転移まで進行していることが多い点は前立腺癌などと共通する教訓である。

傍腫瘍症候群（「内科医泣かせの模倣者」）

腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は多様なホルモン様物質を産生し、傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome 傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群） を来すことから「医学の擬態者 great mimicker擬態者（great mimicker） great mimicker（擬態者）」と呼ばれる。

💡 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） パターンの対比： 腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） は四肢骨（長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） など）に孤立性・溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）の病変として現れやすいのに対し、前立腺癌の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） は体幹骨（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）・骨盤など）に多発性・造骨性osteoblastic 造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性） の病変を来しやすい。同じ「骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） を来す泌尿器腫瘍」でも分布パターン・骨質の変化が対照的である点は鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） 上の重要な手がかりになる。

診断

• 画像診断が診断・病期評価の中心であり、生検を経ずに手術に進む症例も多い。
• 造影CTまたはMRIMRI（magnetic resonance imaging）：腎腫瘍 kidney tumors 腎腫瘍（kidney tumors） kidney tumors（腎腫瘍） の検出・性状評価に加え、腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）・下大静脈への腫瘍塞栓 tumor thrombus 腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓） の有無、リンパ節転移、対側腎contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney）contralateral kidney（対側腎） の評価を行う。腎機能低下や造影剤アレルギーがある場合はMRIを選択する。
• 胸部CT（または胸部X線）で肺転移を検索する。
• 血液検査：貧血または多血症 erythrocytosis 多血症（erythrocytosis） erythrocytosis（多血症） の評価。

生検の位置づけ

⭐ 腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は典型的な造影パターンを示す腎腫瘤 renal mass 腎腫瘤（renal mass） renal mass（腎腫瘤） であれば、手術適応のある患者に対して生検なしで手術に進むことが多い。生検が特に有用なのは以下の状況である。

• 画像だけでは組織診断が確定できない場合
• 経過観察やablation（焼灼療法ablation焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法））を検討する小径腎腫瘤 renal mass腎腫瘤（renal mass） renal mass（腎腫瘤）
• 手術（腎摘除）を先行しない状態で全身薬物療法 systemic drug therapy 全身薬物療法（systemic drug therapy） systemic drug therapy（全身薬物療法） を開始する前の組織診断確認
• リンパ腫・膿瘍など腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） 以外の病態を除外したい場合

flowchart TD
    A["画像検査で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal mass'>腎腫瘤</span>を検出（多くは無症候の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidental finding (incidentaloma)'>偶発発見</span>）"] --> B["造影CTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で性状評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>・下大静脈への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor thrombus'>腫瘍塞栓</span>は？"}
    C -->|"あり"| D["進展範囲を評価し外科的計画に反映"]
    C -->|"なし"| E["腫瘤の大きさ・局在を評価"]
    D --> F["胸部CTで肺転移を検索"]
    E --> F
    F --> G{"画像で診断確定困難、または経過観察/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼療法</span>を検討？"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided biopsy'>画像ガイド下生検</span>で組織診断"]
    G -->|"いいえ（手術適応が明確）"| I["生検を経ずに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgery'>外科治療</span>計画へ"]
    H --> J["組織型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    I --> J

病期分類（TNM）

⭐ 現行のAJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）/UICCUICC（Union for International Cancer Control） TNMTNM（tumor, node, metastasis）分類（第8版）を用いる。歴史的なRobson分類 Robson classificationRobson分類（Robson classification） Robson classification（Robson分類）・Fuhrman核異型度分類Fuhrman nuclear grade Fuhrman核異型度分類（Fuhrman nuclear grade）Fuhrman nuclear grade（Fuhrman核異型度分類） は現在は使用せず、核異型度nuclear atypia 核異型度（nuclear atypia）nuclear atypia（核異型度） はWHO/ISUP分類（Grade 1〜4）を用いる。

flowchart TD
    A["T1：腎に限局（≤7cm）"] --> B["T2：腎に限局（>7cm）"]
    B --> C["T3：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>・下大静脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perirenal fat'>腎周囲脂肪</span>への進展（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gerota fascia'>Gerota筋膜</span>内）"]
    C --> D["T4：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gerota fascia'>Gerota筋膜</span>を超える浸潤"]

治療

限局性腎細胞癌

• リンパ節郭清・副腎摘除adrenalectomy 副腎摘除（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘除） は、画像・術中所見で転移が疑われる場合に限定して行い、ルーチンには行わない。
• 高再発リスクの淡明細胞癌 clear cell carcinoma 淡明細胞癌（clear cell carcinoma） clear cell carcinoma（淡明細胞癌） に対する術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） として、ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）の術後投与を検討できる。 一方、術後補助的なVEGF-TKI（分子標的薬）単剤投与 monotherapy 単剤投与（monotherapy） monotherapy（単剤投与） は現行では標準治療として確立していない。

⚠️ 局所限局性の腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） に対する術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy 術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法） は標準的ではない。放射線療法は骨・脳転移や出血・疼痛など局所症状の緩和、および少数個転移（oligometastasis）への定位照射 stereotactic radiosurgery 定位照射（stereotactic radiosurgery） stereotactic radiosurgery（定位照射） に主として用いる。

進行・転移性腎細胞癌

腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は古典的な細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） にほぼ抵抗性であり、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） は血管新生阻害angiogenesis inhibition 血管新生阻害（angiogenesis inhibition）angiogenesis inhibition（血管新生阻害） を狙う分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） （VEGF/VEGFR経路阻害薬）と免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）が中心となる。治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） はIMDC（International Metastatic RCC Database Consortium）予後リスク分類（好中球数・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・ヘモグロビン・補正カルシウム値・診断から治療開始までの期間・全身状態の6因子で favorable／intermediate／poor に層別化）に基づいて行う。

⚠️ 「まずVEGF-TKI単剤（スニチニブsunitinib スニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ） など）で一次治療を行う」という戦略は、現行の標準治療ではない。 2018年のCheckMate 214試験（イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） ＋ニボルマブ nivolumabニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ））以降、KEYNOTE-426（ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋axitinib）、CheckMate 9ER（ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） ＋cabozantinib）、CLEAR試験（ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋lenvatinib）などの大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） により、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を含む併用療法がIMDCリスクを問わず一次治療の中心として確立している。ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）＋インターフェロンα interferon alfa インターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα） の併用療法は、これらの併用療法が登場する以前（2000年代後半〜2010年代）に用いられていた抗血管新生療法 antiangiogenic therapy 抗血管新生療法（antiangiogenic therapy） antiangiogenic therapy（抗血管新生療法） であり、現在は一次治療の主流ではない。

• 非淡明細胞型腎細胞癌 clear cell renal cell carcinoma淡明細胞型腎細胞癌（clear cell renal cell carcinoma） clear cell renal cell carcinoma（淡明細胞型腎細胞癌）：エビデンスが淡明細胞型 clear cell type 淡明細胞型（clear cell type） clear cell type（淡明細胞型） ほど確立していないため、可能であれば臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） 参加を検討する。cabozantinib、スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）、エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス）などが選択肢となる。
• 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） に対する腎摘除術 nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy） nephrectomy（腎摘除術） （cytoreductive nephrectomy）：転移例すべてに先行して行うわけではなく、症状の有無、IMDCリスク、転移量、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） への反応性を踏まえて個別に判断する。腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） の多いpoorリスク例に対する一律の先行腎摘除は現在推奨されない。
• 孤立性転移（肺・肝・骨・後腹膜リンパ節など）に対しては、可能であれば転移巣切除metastasectomy転移巣切除（metastasectomy）metastasectomy（転移巣切除）を検討する（腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は化学療法・放射線療法抵抗性のため、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） に対する外科的介入の役割が他の癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） より大きい）。

flowchart TD
    A["進行・転移性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal cell carcinoma (RCC)'>腎細胞癌</span>（多くは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clear cell type'>淡明細胞型</span>）"] --> B["IMDC予後リスク分類（favorable/intermediate/poor）で層別化"]
    B --> C{"リスク群は？"}
    C -->|"favorable"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tyrosine kinase inhibitor'>TKI</span>併用を中心に検討（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipilimumab'>イピリムマブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nivolumab'>ニボルマブ</span>も選択肢）"]
    C -->|"intermediate/poor"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipilimumab'>イピリムマブ</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nivolumab'>ニボルマブ</span>、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tyrosine kinase inhibitor'>TKI</span>併用"]
    D --> F["症状・転移量・IMDCリスクに応じcytoreductive nephrectomyを個別判断"]
    E --> F
    F --> G["効果判定：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(treatment) response'>奏効</span>・安定なら継続、増悪ならcabozantinib等の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='second-line therapy'>二次治療</span>へ変更"]
    G --> H{"孤立性転移で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastasectomy'>転移巣切除</span>を検討"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>を継続・変更"]

骨転移に対する治療

まとめ

• 腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） 上皮由来の腺癌で、約7割が無症候のまま画像検査で偶発的に発見される。古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） （血尿・側腹部痛・触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） 腫瘤）がそろうのは進行例に限られる。
• 組織学的には淡明細胞癌 clear cell carcinoma 淡明細胞癌（clear cell carcinoma） clear cell carcinoma（淡明細胞癌） が約7〜8割を占め、VHL遺伝子喪失によるHIF経路活性化（VEGF等の血管新生因子 angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor） angiogenic factor（血管新生因子） 産生）が病態の中心。乳頭状癌papillary carcinoma 乳頭状癌（papillary carcinoma）papillary carcinoma（乳頭状癌） （MET関連）、嫌色素性癌chromophobe renal cell carcinoma 嫌色素性癌（chromophobe renal cell carcinoma）chromophobe renal cell carcinoma（嫌色素性癌） （予後最良）と対比して覚える。乳頭状癌papillary carcinoma 乳頭状癌（papillary carcinoma）papillary carcinoma（乳頭状癌） のtype 1／type 2という亜分類はWHO 2022で廃止され、旧type 2に含まれていた分子定義腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） が別の型として分離された。
• VHL病（淡明細胞癌clear cell carcinoma 淡明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（淡明細胞癌） ＋血管芽腫等）、遺伝性乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） RCC（MET）、Birt-Hogg-Dubé症候群Birt-Hogg-Dubé syndrome Birt-Hogg-Dubé症候群（Birt-Hogg-Dubé syndrome）Birt-Hogg-Dubé syndrome（Birt-Hogg-Dubé症候群） （FLCN）、HLRCC（FH）など遺伝性症候群は若年・両側性・多発例で疑う。
• 傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome 傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群） （EPOEPO（erythropoietin）→多血症 erythrocytosis多血症（erythrocytosis） erythrocytosis（多血症）、PTHrP→高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症）、ACTH→Cushing症候群、レニン→高血圧）を来す「内科医泣かせの模倣者」であり、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は四肢骨に孤立性・溶骨性osteolytic 溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性） の病変を来しやすい点が前立腺癌（体幹骨に多発性・造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性））と対照的。
• 診断は造影CT/MRIによる腫瘍塞栓 tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓）・転移評価が中心で、生検は診断困難例や経過観察・全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） 先行例など限られた状況で行う。
• 限局性癌は腎部分切除術 nephron-sparing surgery 腎部分切除術（nephron-sparing surgery） nephron-sparing surgery（腎部分切除術） （腎機能温存preservation of renal function腎機能温存（preservation of renal function）preservation of renal function（腎機能温存））または根治的腎摘除術 radical nephrectomy 根治的腎摘除術（radical nephrectomy） radical nephrectomy（根治的腎摘除術） が根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） で、高再発リスク例には術後ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） を検討する。
• 進行・転移例はIMDCリスク分類に基づき、イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） ＋ニボルマブ nivolumabニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ）、または免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） とVEGF-TKIの併用療法が一次治療の現行標準であり、VEGF-TKI単剤を一次治療の主軸とする旧来の戦略からは移行している。