陰茎・精巣・腎腫瘍の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：陰茎癌 penile cancer 陰茎癌（penile cancer） penile cancer（陰茎癌） は臓器温存 nephron-sparing 臓器温存（nephron-sparing） nephron-sparing（臓器温存） と鼠径リンパ節制御、精巣癌testicular cancer 精巣癌（testicular cancer）testicular cancer（精巣癌） は鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 高位精巣 high-riding testis 高位精巣（high-riding testis） high-riding testis（高位精巣） 摘除後の組織型・病期別治療、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） は腎機能を保つ手術と免疫/VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） が中心である。

陰茎癌

表在性PeINでは包皮環状切除 circumcision包皮環状切除（circumcision） circumcision（包皮環状切除）、局所切除local excision局所切除（local excision）local excision（局所切除）、レーザー治療laser therapyレーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療）、亀頭表面再建glans resurfacing亀頭表面再建（glans resurfacing）glans resurfacing（亀頭表面再建）、局所5-FU5-FU（5-fluorouracil）またはimiquimodを選択する。浸潤癌でも可能なら亀頭切除や部分切除で陰茎を温存し、広範浸潤では部分/全陰茎切除を行う。必要断端は固定の5 mmや4 cm残存長ではなく、陰性病理断端と機能を両立させる。原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 治療の第一目標は完全な腫瘍制御であり、それを損なわない範囲で最大限の臓器温存 nephron-sparing 臓器温存（nephron-sparing） nephron-sparing（臓器温存） を図る。¹

臨床的リンパ節陰性（cN0）でもpT1b以上の高リスク原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） では、動的センチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） が優先される外科的病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） 法であり、画像陰性だけで管理を終えない。¹ 触知・生検陽性節では鼠径郭清が標準だが、cN3や骨盤節関与が疑われる進行例では先行手術一辺倒にせず、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） の反応をみてから根治的鼠径・骨盤郭清へ進む多モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） 治療を行う。

小型早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） では外部照射 external beam radiation therapy, EBRT 外部照射（external beam radiation therapy, EBRT） external beam radiation therapy, EBRT（外部照射） または小線源治療 brachytherapy 小線源治療（brachytherapy） brachytherapy（小線源治療） による臓器温存 nephron-sparing 臓器温存（nephron-sparing） nephron-sparing（臓器温存） が可能で、治療前circumcisionを行うことがある。局所進行・節転移例ではシスプラチンを含む多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） （例：TIP）と手術、放射線治療を多職種で統合する。旧資料のビンクリスチン vincristine ビンクリスチン（vincristine） vincristine（ビンクリスチン） やシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） 単剤列挙は現代の標準レジメンではない。

精巣胚細胞腫瘍

まず鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 高位精巣 high-riding testis 高位精巣（high-riding testis） high-riding testis（高位精巣） 摘除を行い、病期・精上皮腫Seminoma精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫）/非精上皮腫nonseminoma非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫）・摘除後マーカーで治療する。治療前に精子保存を提示する。

I期精上皮腫 Seminoma 精上皮腫（Seminoma） Seminoma（精上皮腫） の進行リスクは15〜20%とされ、遵守できる患者では監視が優先され、carboplatin AUCAUC（area under the curve） 7の補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） は選択肢、傍大動脈para-aortic 傍大動脈（para-aortic）para-aortic（傍大動脈） 照射の適応は限られる。² 精上皮腫Seminoma 精上皮腫（Seminoma）Seminoma（精上皮腫） は放射線感受性 radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity） radiosensitivity（放射線感受性） が高いが、二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）・心血管リスクを考え、I期への補助照射は大幅に減った。nonseminomaの根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） に放射線は通常用いない。RPLNDは全例への古典的両側郭清ではなく、選択例で神経温存術を行う。I期nonseminomaでの病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） としてのRPLNDは化学療法が使えない例など限られた場面に絞られ、中心は監視とリスク適応のBEP 1コースである。² 一方、化学療法後にnonseminomaで1 cmを超える残存腫瘤 residual mass 残存腫瘤（residual mass） residual mass（残存腫瘤） が残る場合はRPLNDが推奨され、他の転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） も併せて切除する。² 転移例の一次化学療法はBEPが標準で、EP/VIPはbleomycin回避が必要な状況での代替と位置づける。³

腎細胞癌

局所治療

小型・技術的に可能な腫瘍は部分腎切除 partial nephrectomy 部分腎切除（partial nephrectomy） partial nephrectomy（部分腎切除） を優先し、腎機能を温存する。大きい・中心性・腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）/下大静脈進展などでは根治的腎摘除を行う。副腎摘除adrenalectomy 副腎摘除（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘除） やリンパ節郭清は画像・術中所見で疑わしい場合に限り、routineには行わない。高齢・併存症のある小径腫瘤ではactive surveillanceやablationも選択肢である。

高再発リスク淡明細胞 clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)） clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） RCCでは術後ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）を検討できる。局所RCCへの術後放射線治療は標準ではなく、放射線治療は骨・脳転移、出血、疼痛、局所症状の緩和やoligometastasisへの定位照射 stereotactic radiosurgery 定位照射（stereotactic radiosurgery） stereotactic radiosurgery（定位照射） に用いる。

転移性RCC

淡明細胞clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)）clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） RCCでは一次治療はニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）＋イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋アキシチニブaxitinibアキシチニブ（axitinib）axitinib（アキシチニブ）/レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）、ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） ＋cabozantinibなど免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） とVEGF標的薬の併用が中心である。スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）、pazopanib、cabozantinibなども状況に応じ用いる。

これらの推奨は淡明細胞 clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)） clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） RCCの試験に基づく。乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）・嫌色素性chromophobes嫌色素性（chromophobes）chromophobes（嫌色素性）・転座型・髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） などの非淡明細胞 clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)） clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） RCCでは転移期の標準治療がなお明確に定義されておらず、組織型ごとに治療を選び、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） 参加が推奨される。⁴

⚠️ 転移例すべてに先行腎摘除を行うわけではない。症状、IMDCリスク、転移量、全身治療への反応からcytoreductive nephrectomyを選択する。古いプロゲスチン療法 progestin therapy プロゲスチン療法（progestin therapy） progestin therapy（プロゲスチン療法） やドキソルビシン doxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin） doxorubicin（ドキソルビシン） は典型的clear cell RCCの標準ではない。

flowchart TD
    A["RCCの病期・腎機能・全身状態"] --> B{"限局性"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial nephrectomy'>部分腎切除</span>を優先／根治的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephrectomy'>腎摘</span>を選択"]
    B -->|"いいえ"| D["免疫療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>"]
    D --> E["反応後に局所治療・腎摘除を再評価"]

まとめ

• 陰茎癌penile cancer 陰茎癌（penile cancer）penile cancer（陰茎癌） は臓器温存 nephron-sparing 臓器温存（nephron-sparing） nephron-sparing（臓器温存） と鼠径リンパ節制御を両立する。
• 精巣癌testicular cancer 精巣癌（testicular cancer）testicular cancer（精巣癌） は精上皮腫 Seminoma精上皮腫（Seminoma） Seminoma（精上皮腫）/非精上皮腫nonseminoma 非精上皮腫（nonseminoma）nonseminoma（非精上皮腫） を分け、監視・白金製剤化学療法platinum chemotherapy白金製剤化学療法（platinum chemotherapy）platinum chemotherapy（白金製剤化学療法）・選択的RPLNDを使う。
• RCCは部分腎切除 partial nephrectomy 部分腎切除（partial nephrectomy） partial nephrectomy（部分腎切除） を重視し、転移例は免疫/VEGF併用を中心に腎摘除を選別する。
• ただし転移期の併用療法は淡明細胞 clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)） clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） RCCが前提で、非淡明細胞 clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)） clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） RCCは組織型別の治療と臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） 参加が推奨される。