前立腺・膀胱腫瘍の疫学・病因・組織・病期・症状・診断

🧠 全体像：前立腺癌はPSAPSA（prostate-specific antigen）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）・組織gradeを統合して臨床的意義を判断し、膀胱癌bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） は血尿から膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）・経尿道的切除transurethral resection (TUR) 経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除） へ進み、筋層浸潤の有無で治療体系が分かれる。

前立腺癌

疫学・病因・組織

高齢男性で最も多い癌の一つで、加齢、アフリカ系祖先、家族歴、BRCA2などの生殖細胞系列異常がリスクに関与する。良性前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia, BPH良性前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia, BPH）benign prostatic hyperplasia, BPH（良性前立腺肥大症）は同じ年齢層に多いが、前立腺癌の前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） ではない。ほとんどは腺癌である。

Gleason patternは腺管構築を1〜5で評価し、優勢patternと次に多い/最も悪いpatternを合計する。ただし現在の実務ではpattern 1・2は事実上割り当てられず、報告されるGleason scoreの最低値は3＋3＝6である。篩状cribriform 篩状（cribriform）cribriform（篩状） 腺管はpattern 4、面疱壊死はpattern 5とする。¹ 現在はGrade Group 1〜5で臨床的リスクを伝える。

症状と診断

限局癌は無症状が多い。局所進行では排尿困難 voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難）、血尿、血精液症hemospermia血精液症（hemospermia）hemospermia（血精液症）、尿閉、転移例では骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）、水腎症を生じる。

PSAは前立腺特異的だが癌特異的ではなく、BPH、前立腺炎、操作でも上がる。年齢、前回値、前立腺体積、併存症を考えて共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） する。現行欧州ガイドラインは一律の集団検診ではなくリスク適応戦略を採り、余命を個別評価したうえで一般に50歳前後から評価を始める。²³ 2026年版ではこれに加え、新しい5段階のEAUEAU（European Association of Urology）分類が導入された。³ 直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）・左右差をみる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span>高値／DRE異常"] --> B["再検・感染/操作・余命を評価"]
    B --> C["多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graded / parametric'>パラメトリック</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    C --> D{"臨床的に有意な癌が疑わしい"}
    D -->|"はい"| E["標的＋系統的生検<br>経会陰法を優先"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ISUP Grade Group'>ISUPグレードグループ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor, node, metastasis'>TNM</span>・リスク分類"]
    F --> G["高リスク例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone scintigraphy'>骨シンチ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific membrane antigen'>PSMA</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET/CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic workup'>転移検索</span><br>局所病期はmpMRIで評価"]

mpMRIは不要な生検を避けるために生検前に行い、病変局在と局所病期に有用である。経会陰的生検transperineal biopsy 経会陰的生検（transperineal biopsy）transperineal biopsy（経会陰的生検） は経直腸法 transrectal 経直腸法（transrectal） transrectal（経直腸法） より感染リスクを下げる。mpMRI単独では偽陰性が残るため、生検を行う場合は標的生検と系統的 regional 系統的（regional） regional（系統的） 生検を併用する。²³ 骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）、CTCT（computed tomography）、PSMAPSMA（prostate-specific membrane antigen） PET/CTPET/CT（positron emission tomography–computed tomography）はリスクに応じ転移検索 metastatic workup 転移検索（metastatic workup） metastatic workup（転移検索） に用いる。PSMA PETPET（positron emission tomography）は転移検出で最も高感度な検査であるが、局所病期（特に被膜外浸潤 extracapsular invasion (extension)被膜外浸潤（extracapsular invasion (extension)） extracapsular invasion (extension)（被膜外浸潤））の評価はmpMRIが担う。²³

膀胱癌

疫学・病因・組織

男性・高齢者に多く、最大の危険因子は喫煙である。芳香族aromatic 芳香族（aromatic）aromatic（芳香族） amine職業曝露 occupational exposure職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）、慢性炎症、Schistosoma haematobiumも関与する。約90%は尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） で、扁平上皮癌、腺癌、小細胞癌small cell carcinoma 小細胞癌（small cell carcinoma）small cell carcinoma（小細胞癌） などもある。

尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） 病変は乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） または平坦で、低gradeから高gradeまである。上皮内癌carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） は平坦・高gradeで筋層浸潤へ進むリスクが高い。

症状と診断

無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） が典型で、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） はCISでも起こる。膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） で病変を確認し、乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 腫瘍は経尿道的膀胱腫瘍切除術 transurethral resection of bladder tumour, TURBT 経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumour, TURBT） transurethral resection of bladder tumour, TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術） で組織、grade、筋層浸潤を評価する。十分な筋層を標本に含めることが重要である。CISを疑う平坦病変では切除ではなく多発膀胱生検で診断する。⁴

⚠️ 初回切除が不完全、標本に筋層が含まれない、T1腫瘍のいずれかでは、2〜6週以内にsecond TURBTを行う。⁴

尿細胞診urine cytology 尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診） は高grade/CISに感度が高いが、あくまで補助であり、診断確定は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と組織所見で行う。⁴ 青色光膀胱鏡photodynamic diagnosis, PDD 青色光膀胱鏡（photodynamic diagnosis, PDD）photodynamic diagnosis, PDD（青色光膀胱鏡） では5-ALA/hexaminolevulinateで腫瘍内ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） を増やし、白色光で見落とす平坦病変を赤色蛍光として検出する。CT urographyで上部尿路を含めて評価する。MIBCの局所病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） ではMRIがCTより優れ、特にT1とT2の鑑別に強い。⁵

まとめ

• 前立腺癌はPSA単独で診断せず、MRI、生検、ISUPグレードグループISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）、病期を統合する。
• BPHは前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） ではなく、PSA上昇の鑑別である。
• 膀胱癌bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） はTURBTで筋層浸潤を判定し、NMIBCとMIBCで治療を分ける。CISは多発生検、筋層のない標本やT1ではsecond TURBTで診断を固める。