膀胱癌

🧠 全体像：膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌） は組織型の約9割を尿路上皮癌urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌） （移行上皮transitional epithelium, urothelium 移行上皮（transitional epithelium, urothelium）transitional epithelium, urothelium（移行上皮） 癌）が占め、無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） という単一の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状から診断が始まる。学習上の最大の軸は、経尿道的膀胱腫瘍切除術transurethral resection of bladder tumour, TURBT 経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumour, TURBT）transurethral resection of bladder tumour, TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術） （TURBT）の病理結果で決まる「筋層に浸潤しているか否か」という一点であり、これがそのまま2つの臨床的カテゴリー（筋層非浸潤性膀胱癌non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)）non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)（筋層非浸潤性膀胱癌） NMIBC＝pTa/pT1/CIS、筋層浸潤性膀胱癌muscle-invasive bladder cancer (MIBC)筋層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer (MIBC)）muscle-invasive bladder cancer (MIBC)（筋層浸潤性膀胱癌） MIBC＝pT2以上）を分け、根本的に異なる治療戦略へ枝分かれする。NMIBCはTURBTでの局所制御を主軸に、再発・進行リスクに応じて膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 療法（BCGBCG（bacille Calmette-Guerin）など）を追加する「臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）」の発想であるのに対し、MIBCは根治的膀胱全摘除術 radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy） radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） ＋周術期全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） という「臓器ごと治療する」発想に転換する。この二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） さえ押さえれば、あとは各カテゴリー内のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） （再発・進行リスク、シスプラチン適格性など）が治療強度を決める入力情報として積み上がっていく。

疫学・病因

• 下部尿路（腎盂・尿管・膀胱）の腫瘍は腎細胞癌 renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)） renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） より頻度が高く、大部分は膀胱に発生する。
• 泌尿器悪性腫瘍の中で前立腺癌に次いで頻度が高い。
• 男性は女性の2.5倍以上の頻度で発症し、加齢とともに発症率が上昇する（好発年齢50〜70歳）。年齢調整罹患率age-adjusted incidence rate 年齢調整罹患率（age-adjusted incidence rate）age-adjusted incidence rate（年齢調整罹患率） （人口10万人・年）は世界で男性9.3・女性2.4、EUEU（European Union）で男性23.2・女性5.9である¹。

危険因子

💡 喫煙・芳香族アミンaromatic amines 芳香族アミン（aromatic amines）aromatic amines（芳香族アミン） は主に尿路上皮癌urothelial carcinoma尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）の危険因子であるのに対し、Schistosoma haematobium感染や慢性の異物刺激（結石・長期カテーテル）は扁平上皮癌への発がんに傾く点が対比のポイントである。

病理

膀胱腫瘍bladder tumor 膀胱腫瘍（bladder tumor）bladder tumor（膀胱腫瘍） は組織型としては尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） が圧倒的多数を占めるが、まれな組織型との対比を押さえておく。

尿路上皮癌のスペクトラム

• 病変は乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） ↔ 平坦、非浸潤性in situ非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） ↔ 浸潤性、低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） ↔ 高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）という3つの軸のスペクトラム上に位置づけられる。
• 低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 癌：常に乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） で、稀にしか浸潤しないが、切除後に再発しやすい。
• 高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 癌：乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） または平坦をとり、浸潤性で予後不良。
• 上皮内癌carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） （CIS）：広範な異形成を伴う平坦・高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）の非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） 病変で、まだ固有層 lamina propria 固有層（lamina propria） lamina propria（固有層） への浸潤はないが、筋層浸潤への進行リスクが高い前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変）として扱われる。

⚠️ 異型度分類は歴史的なWHOWHO（World Health Organization） 1973年版Grade 1〜3（高分化〜未分化）から、現行のWHO 2004/2016年版による低異型度low-grade低異型度（low-grade）low-grade（低異型度）／高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）の2分類へ移行している。CISは定義上つねに高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） に分類される。

💡 臨床的な意義を決めるのは組織型そのものより「浸潤の深さ」である。 同じ尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） でも、粘膜・粘膜固有層lamina propria 粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層） にとどまるか（NMIBC）、固有筋層muscularis propria 固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層） 以深に達するか（MIBC）で臨床経過・治療戦略が根本的に変わる。深部への浸潤は最も重要な予後因子で、筋層を貫通する進行例では5年生存率が20%を下回るとされる。

臨床像

• 無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）が、すべての膀胱腫瘍 bladder tumor 膀胱腫瘍（bladder tumor） bladder tumor（膀胱腫瘍） に共通する最も特徴的な初発症状であり、これを見逃さないことが早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） の鍵となる。
• 頻尿・尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）・排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） などの膀胱刺激症状 bladder irritative symptoms 膀胱刺激症状（bladder irritative symptoms） bladder irritative symptoms（膀胱刺激症状） を伴うことがあり、特にCISでみられやすい。
• 腫瘍が尿管口 ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice） ureteral orifice（尿管口） 付近に及ぶと片側性の水腎症を来し、両側の尿路閉塞では乏尿・無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） に至ることがある。
• 早期の腫瘍は粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） に限局し身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で所見を欠くことが多いが、進行例では骨盤内腫瘤 pelvic mass 骨盤内腫瘤（pelvic mass） pelvic mass（骨盤内腫瘤） として触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） なことがある。

⚠️ 無痛性血尿を「尿路感染症」として片付けず、特に50歳以上の喫煙者では膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌） を鑑別に残すことが重要である。

診断

尿検査・尿細胞診

• 尿検査で血尿・膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） を確認し、持続的血尿による貧血や、腎機能低下時の血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 上昇を評価する。
• 尿細胞診urine cytology尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診）：高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） 癌・CISで陽性率が高く、特に平坦病変であるCISの検出に有用。ただし判読には熟練を要し、低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 癌では感度が低い。

画像検査

• 超音波（US）：膀胱充満 bladder distension 膀胱充満（bladder distension） bladder distension（膀胱充満） 下に施行。上部尿路の評価に適するが、後壁や1cm未満の小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） は描出しにくい。
• CT urography：上部尿路（腎盂・尿管）を含めた評価に用いる。
• CT／MRI：骨盤・腹部リンパ節、前立腺・子宮・直腸など周囲臓器への浸潤評価（特にMIBCの病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に必須）。

膀胱鏡検査とTURBT

• 膀胱鏡検査cystoscopy膀胱鏡検査（cystoscopy）cystoscopy（膀胱鏡検査）：局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 下の内視鏡検査で病変を直接観察し、生検を行う。青色光膀胱鏡photodynamic diagnosis, PDD 青色光膀胱鏡（photodynamic diagnosis, PDD）photodynamic diagnosis, PDD（青色光膀胱鏡） （5-ALA/hexaminolevulinateによる腫瘍内ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） 増加を利用した蛍光観察）は、白色光では見落としやすい平坦病変（CISなど）の検出を高める補助手段である。
• 経尿道的膀胱腫瘍切除術transurethral resection of bladder tumour, TURBT 経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of bladder tumour, TURBT）transurethral resection of bladder tumour, TURBT（経尿道的膀胱腫瘍切除術） （TURBT）：診断と治療を兼ねる中心的手技。小さな腫瘍は完全切除が可能だが、正確な病理病期 pathological stage 病理病期（pathological stage） pathological stage（病理病期） 診断のためには腫瘍下層の固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） を標本に含めて切除することが必須で、これが筋層浸潤の有無（NMIBC/MIBCの境界）を確定する唯一の方法である。
• 初回切除後も新規腫瘍の再発や遺残腫瘍 residual tumor 遺残腫瘍（residual tumor） residual tumor（遺残腫瘍） がしばしば認められるため、高リスク例では再TURBT（re-TURBT）を検討する。

flowchart TD
    A["無痛性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>（最も特徴的な初発症状）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>、尿検査で血尿を確認"]
    B --> C["超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span> urographyで上部尿路を含め評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine cytology'>尿細胞診</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade'>高異型度</span>癌・CISで感度が高い）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy'>膀胱鏡検査</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photodynamic diagnosis, PDD'>青色光膀胱鏡</span>で平坦病変を補助的に検出）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transurethral resection of bladder tumour, TURBT'>経尿道的膀胱腫瘍切除術</span>（TURBT）"]
    F --> G["病理で組織型・異型度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscularis propria'>固有筋層</span>浸潤の有無を確定"]
    G --> H{"筋層浸潤があるか"}
    H -->|"なし（NMIBC：pTa・pT1・CIS）"| I["再発・進行リスクを層別化"]
    H -->|"あり（MIBC：pT2以上）"| J["胸腹骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で病期・転移を評価"]

病期分類

TNM（T分類の骨子）

現行の推奨はTNMTNM（tumor, node, metastasis）分類 2025年・第9版である²。

• N分類：小骨盤 lesser pelvis 小骨盤（lesser pelvis） lesser pelvis（小骨盤） 内（下腹・閉鎖・外腸骨・仙骨sacrum 仙骨（sacrum）sacrum（仙骨） 前）の単一転移がN1、同領域の多発転移がN2、総腸骨リンパ節転移がN3²。
• M分類：遠隔転移の有無（M0／M1）で評価し、M1aは所属外リンパ perilymph 外リンパ（perilymph） perilymph（外リンパ） 節、M1bはそれ以外の遠隔転移。

⭐ Ta・T1・Tisは筋層非浸潤性膀胱癌 non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)） non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)（筋層非浸潤性膀胱癌）、T2以上は筋層浸潤性膀胱癌 muscle-invasive bladder cancer (MIBC)筋層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer (MIBC)） muscle-invasive bladder cancer (MIBC)（筋層浸潤性膀胱癌） というこの境界が、治療体系そのものを分ける最重要の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） である。

NMIBC vs MIBC の比較

治療：筋層非浸潤性膀胱癌

TURBTによる完全切除の後、再発・進行リスクに応じて膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 療法を追加する。

リスク層別化

⚠️ 原資料には具体的なリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） の記載が薄いため、現行のAUA/SUOおよびEAUEAU（European Association of Urology）ガイドラインに基づき整理する。NMIBCは臨床病理学的因子（腫瘍数・大きさ・再発歴・T分類・異型度・CISの有無、および年齢70歳超）を組み合わせて低リスク／中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）／高リスク／超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）の4群に層別化し、これが膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 療法の適応・強度を決める入力情報になる。10年進行確率は低リスク3.7%、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 8.5%、高リスク14%、超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 53%と大きく開く。⚠️ これは初回TURBT後にBCG維持を（直ちに）受けなかった集団の値である——適切なBCGを行えば予後はこれより良く、超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 群でも5年進行率14.9〜22%と報告されている¹。

膀胱内注入療法

• 膀胱内化学療法：エピルビシンepirubicinエピルビシン（epirubicin）epirubicin（エピルビシン）などをTURBT後早期（多くは術後24時間以内）に単回注入することで再発率を下げる。低〜中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 例が主な対象。
• BCG膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 免疫療法：弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines 弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン） 株（Mycobacterium bovis由来）を用いる。特にCIS・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） の高リスクNMIBCに対し化学療法より有効性が高く、再発予防に加えて筋層浸潤への進行リスクを下げる効果が期待される。週1回×6週の導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） の後、3・6・12・18・24・30・36か月の各時点で週1回×3週の維持療法を行う（SWOG 8507で無再発生存期間 relapse-free survival 無再発生存期間（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存期間） 中央値が35.7か月から76.8か月へ延長した投与法）⁴。維持の期間は中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） で1年（3・6・12か月）、高リスクでは1〜3年とされる。⚠️ EAUは「3年」を一律に求めておらず、2年目・3年目の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益を、費用・副作用・BCGの供給と天秤にかけるよう明記している¹。

💡 化学療法とBCG免疫療法の使い分けは「再発予防」と「進行予防」で考える。化学療法は主に再発率を下げる目的で低〜中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） に、BCG免疫療法は再発予防に加えて筋層浸潤への進行リスクを下げる目的で高リスク・CIS例に用いる。

BCG不応例への対応

⚠️ BCGを十分に行っても再発・遺残するCISや高リスク非浸潤癌 in situ carcinoma 非浸潤癌（in situ carcinoma） in situ carcinoma（非浸潤癌） （BCG不応性 BCG-unresponsive）に対しては、根治的膀胱全摘除術radical cystectomy根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術）が標準の次善策である。膀胱温存を希望する、または手術不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） な患者には、ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）の全身投与（BCG不応性CISが適応）や、ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋ドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）の逐次膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 療法が現行ガイドラインで選択肢として位置づけられている。

治療：筋層浸潤性・転移性膀胱癌（MIBC）

根治的膀胱全摘除術と周術期治療

• 根治的膀胱全摘除術radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy）radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） ＋骨盤リンパ節郭清 parailiac lymphadenectomy骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy） parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清）が、筋層浸潤性muscle-invasive (MIBC) 筋層浸潤性（muscle-invasive (MIBC)）muscle-invasive (MIBC)（筋層浸潤性） かつリンパ節転移のないMIBCの根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） である（男性は前立腺・精嚢seminal vesicle 精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢） を含む膀胱前立腺精嚢 seminal vesicle 精嚢（seminal vesicle） seminal vesicle（精嚢） 摘除術、女性は子宮・腟上部を含めて摘除）。摘除後は回腸導管 ileal conduit回腸導管（ileal conduit） ileal conduit（回腸導管）・自排尿型代用膀胱orthotopic neobladder自排尿型代用膀胱（orthotopic neobladder）orthotopic neobladder（自排尿型代用膀胱）・禁制皮膚尿路変向術continent cutaneous diversion 禁制皮膚尿路変向術（continent cutaneous diversion）continent cutaneous diversion（禁制皮膚尿路変向術） のいずれかによる尿路変向術 urinary diversion 尿路変向術（urinary diversion） urinary diversion（尿路変向術） を要する。
• シスプラチンを含む化学療法に耐えられる（適格）患者では、術前（ネオアジュバント adjuvantアジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント））にシスプラチンベース化学療法（ゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチンなど）を行ってから膀胱全摘除術 radical (total) cystectomy 膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy） radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術） に進む。
• ⚠️ 現行の標準治療はさらに更新されている。 NIAGARA試験の結果、シスプラチン適格例では術前のゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチンにデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）を3週ごと4サイクル併用し、膀胱全摘除術radical (total) cystectomy 膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy）radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術） 後もデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 単剤を4週ごと最大8サイクル継続する周術期レジメンが無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） （24か月時67.8%対59.8%）・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） （同82.2%対75.2%）をいずれも有意に延長することが示され⁵、この用法がそのまま米国の添付文書の適応として収載されている⁶。この周術期デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） レジメンを受けなかった、または術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） 非施行で手術に進んだリンパ節転移陽性・断端陽性positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性） などの高リスク残存病変例には、術後補助ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）単剤療法monotherapy単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法）（CheckMate 274試験に基づく）を検討する。
• シスプラチン不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） 例（腎機能低下、高齢、神経障害・聴力障害の既往など）では術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） を省略し手術に進むか、カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）を含む代替レジメンを個別に検討する。

膀胱温存療法

• 手術を拒否する患者や手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） の高い高齢患者 elderly patients 高齢患者（elderly patients） elderly patients（高齢患者） には、最大限のTURBT＋化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） による三者併用の膀胱温存療法 bladder preservation膀胱温存療法（bladder preservation） bladder preservation（膀胱温存療法）が選択肢となる。
• 5年生存率は36〜74%と報告され、10〜30%の患者は経過中に救済的膀胱全摘除術 salvage cystectomy 救済的膀胱全摘除術（salvage cystectomy） salvage cystectomy（救済的膀胱全摘除術） を要する。

転移性・切除不能例の全身療法

⚠️ この領域は薬剤承認の更新が特に速い。原資料が示す白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） ベース化学療法単独（IV M-VAC：メトトレキサート・ビンブラスチンvinblastineビンブラスチン（vinblastine）vinblastine（ビンブラスチン）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・シスプラチン、またはゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチン）は、現行では一次治療の優先順位が下がっている。

• 一次治療の優先選択：抗Nectin-4抗体薬物複合体 antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC） antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） （enfortumab vedotin）とペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）の併用が、白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） ベース化学療法に対し無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 中央値12.5か月対6.3か月、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値31.5か月対16.1か月と明らかに上回り（EV-302試験）⁷、現行のガイドラインで化学療法に先立つ優先的な一次治療として位置づけられている。
• 化学療法（ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチン、またはシスプラチン不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） 例ではゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋カルボプラチン carboplatinカルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン））を選択する場合も、病勢進行disease progression 病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行） のない例へアベルマブavelumabアベルマブ（avelumab）avelumab（アベルマブ）による維持療法を追加することが標準（JAVELIN Bladder 100試験）である。
• FGFR3遺伝子変異・融合を有する進行例には、経口FGFRFGFR（fibroblast growth factor receptor）阻害薬（erdafitinib）が既治療後の選択肢となる。

flowchart TD
    A["TURBTで筋層浸潤の有無を確定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-muscle-invasive (NMIBC)'>筋層非浸潤性</span>（NMIBC）か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle-invasive (MIBC)'>筋層浸潤性</span>（MIBC）か"}
    B -->|"NMIBC"| C["再発・進行リスクを層別化"]
    C --> D["低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>：TURBT＋膀胱内化学療法"]
    C --> E["高リスク・CIS合併：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacille Calmette-Guerin'>BCG</span>導入＋維持療法"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacille Calmette-Guerin'>BCG</span>に反応するか"}
    F -->|"不応"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical cystectomy'>根治的膀胱全摘除術</span>、または膀胱温存希望例に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pembrolizumab'>ペムブロリズマブ</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gemcitabine'>ゲムシタビン</span>+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>"]
    B -->|"MIBC（T2以上）"| H{"転移の有無・シスプラチン適格性"}
    H -->|"限局・シスプラチン適格"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='durvalumab'>デュルバルマブ</span>併用 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical cystectomy'>根治的膀胱全摘除術</span> → 術後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='durvalumab'>デュルバルマブ</span>継続"]
    H -->|"限局・手術非適応/拒否"| J["最大限TURBT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>（膀胱温存）"]
    H -->|"転移性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>"| K["enfortumab vedotin＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pembrolizumab'>ペムブロリズマブ</span>、または化学療法±維持<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avelumab'>アベルマブ</span>"]

まとめ

• 膀胱癌bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） は組織型の約9割を尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） が占め、喫煙が最大の危険因子、Schistosoma haematobium感染は扁平上皮癌の主要な原因となる。
• 無痛性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） が代表的な初発症状で、診断はUS/CTCT（computed tomography） urography→尿細胞診 urine cytology 尿細胞診（urine cytology） urine cytology（尿細胞診） →膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） ＋TURBTで確定し、TURBT標本に固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） を含めることが筋層浸潤の有無を判定する鍵となる。
• 筋層非浸潤性non-muscle-invasive (NMIBC) 筋層非浸潤性（non-muscle-invasive (NMIBC)）non-muscle-invasive (NMIBC)（筋層非浸潤性） （NMIBC：Ta・T1・CIS）と筋層浸潤性 muscle-invasive (MIBC) 筋層浸潤性（muscle-invasive (MIBC)） muscle-invasive (MIBC)（筋層浸潤性） （MIBC：T2以上）の境界が治療戦略全体を分ける最重要の軸である。
• NMIBCはTURBT後、再発・進行リスクに応じて膀胱内化学療法またはBCG免疫療法（高リスク・CIS例）を追加し、BCG不応例には膀胱全摘除術 radical (total) cystectomy 膀胱全摘除術（radical (total) cystectomy） radical (total) cystectomy（膀胱全摘除術） またはペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 等を検討する。
• MIBCの標準治療は、シスプラチン適格例での術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） ＋デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 併用を経た根治的膀胱全摘除術 radical cystectomy 根治的膀胱全摘除術（radical cystectomy） radical cystectomy（根治的膀胱全摘除術） ＋術後デュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 単剤4週ごと最大8サイクル（NIAGARA試験に基づき米国添付文書にも収載）であり、高リスク残存病変には術後補助ニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） も選択肢となる。手術非適応・拒否例には化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） による膀胱温存療法 bladder preservation 膀胱温存療法（bladder preservation） bladder preservation（膀胱温存療法） がある。
• 転移性・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例の一次治療は、白金製剤platinum agent 白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤） ベース化学療法単独からenfortumab vedotin＋ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用へと優先順位が移っている。