ヒ素中毒

🧠 全体像：ヒ素中毒 arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning） arsenic poisoning（ヒ素中毒） は、急性と慢性で臨床像がほとんど別の疾患になることを最初に押さえる。急性は大量摂取から数時間で始まるコレラ様 cholera-like コレラ様（cholera-like） cholera-like（コレラ様） の下痢と循環虚脱 circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱）・不整脈が主役で、救命のために濃度確定を待たずキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） を始める場面である。慢性は年単位の飲料水曝露で、皮膚（色素沈着・掌蹠角化症palmoplantar keratoderma掌蹠角化症（palmoplantar keratoderma）palmoplantar keratoderma（掌蹠角化症））・末梢神経・爪のMees線 Mees lines Mees線（Mees lines） Mees lines（Mees線） を残しながら皮膚癌 skin cancer皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌）・膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・肺癌のリスクを押し上げる。⭐ 慢性曝露で本体になる治療はキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） ではなく曝露源の遮断であり、この非対称を混ぜないことが臨床判断の要になる。

曝露源

ヒ素arsenic ヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素） は地殻と地下水に広く分布する半金属 metalloid 半金属（metalloid） metalloid（半金属） で、⭐ 世界最大の曝露源は自然由来の地下水汚染 groundwater contamination地下水汚染（groundwater contamination） groundwater contamination（地下水汚染）である。WHOWHO（World Health Organization）は、飲料水中のヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） にWHO基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） である10 µg/Lを超える濃度で慢性曝露している人が世界で2億人を超える可能性があると推計している¹。

💡 バングラデシュの事例は「よかれと思った介入が別の曝露を作った」典型である。 1970年代、地表水の微生物汚染による下痢症を避ける目的で管井戸 tube well 管井戸（tube well） tube well（管井戸） が大量に掘られたが、その地下水が天然由来のヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） で汚染されていることが後になって判明した¹。バングラデシュだけで推計2,700万人が50 ppbを超える水を飲んでいるとされる²。

化学種によって毒性が大きく違う。3価（亜ヒ酸arsenic trioxide (ATO)亜ヒ酸（arsenic trioxide (ATO)）arsenic trioxide (ATO)（亜ヒ酸））は5価（ヒ酸arsenateヒ酸（arsenate）arsenate（ヒ酸））より毒性が強く、無機ヒ素inorganic arsenic 無機ヒ素（inorganic arsenic）inorganic arsenic（無機ヒ素） は有機ヒ素 organic arsenic 有機ヒ素（organic arsenic） organic arsenic（有機ヒ素） より毒性が強い²。魚介類に含まれるのは主に毒性の低い有機ヒ素 organic arsenic 有機ヒ素（organic arsenic） organic arsenic（有機ヒ素） で、これが後述する尿検査の解釈を左右する。⚠️ アルシンarsine アルシン（arsine）arsine（アルシン） （ヒ化水素hydrogen arsenideヒ化水素（hydrogen arsenide）hydrogen arsenide（ヒ化水素））ガスは別枠で、溶血を主体とする全く違う病像を取り、解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） が存在しない。

病態（機序）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arsenic'>ヒ素</span>の摂取・吸入"] --> B["3価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arsenic trioxide (ATO)'>亜ヒ酸</span>）"]
    A --> C["5価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arsenate'>ヒ酸</span>）"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiol group'>チオール基</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfhydryl group'>スルフヒドリル基</span>へ結合"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyruvate dehydrogenase'>ピルビン酸脱水素酵素</span>などの阻害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='citric acid cycle (TCA cycle)'>クエン酸回路</span>への流入が止まる"]
    D --> F["毛細血管の拡張と透過性亢進"]
    C --> G["リン酸を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular mimicry'>分子模倣</span><br>グルコース-6-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arsenate'>ヒ酸</span>などを形成"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative phosphorylation'>酸化的リン酸化</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncoupling'>脱共役</span><br>ATPの枯渇"]
    E --> H
    F --> I["体液の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span><br>→ 消化管からの大量喪失・低血圧"]
    H --> J["エネルギー需要の高い組織の障害<br>消化管上皮・心筋・末梢神経"]
    A --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>の産生と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antioxidant defense'>抗酸化防御</span>の減弱"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>修復障害・メチル化異常<br>→ 発癌"]

💡 3価と5価で毒性の入り口が違う。3価はチオール基 thiol group チオール基（thiol group） thiol group（チオール基） に噛みつく毒で、2つの遊離チオール基 free thiol group 遊離チオール基（free thiol group） free thiol group（遊離チオール基） を持つジメルカプロールdimercaprolジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール）（BAL）やサクシマーsuccimerサクシマー（succimer）succimer（サクシマー）（DMSADMSA, dimercaptosuccinic acid）が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） になるのは、酵素より先にヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） を掴んで奪い返せるからである。5価はリン酸のふりをする毒で、ATP産生の反応をすり替えてエネルギーを空回りさせる²。発癌についてはDNADNA（deoxyribonucleic acid）修復の障害・DNAメチル化・酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）・遺伝毒性genotoxicity 遺伝毒性（genotoxicity）genotoxicity（遺伝毒性） が提唱されているが、決定的な機序は確立していない²。重金属heavy metals 重金属（heavy metals）heavy metals（重金属） が活性酸素種 reactive oxygen species (ROS) 活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)） reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種） の産生と抗酸化防御 antioxidant defense 抗酸化防御（antioxidant defense） antioxidant defense（抗酸化防御） の減弱という共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） を共有する点は鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒）など他の重金属中毒 heavy metal poisoning 重金属中毒（heavy metal poisoning） heavy metal poisoning（重金属中毒） と同じである³。

急性ヒ素中毒

大量摂取から数分〜数時間で発症する。

• 消化器：最も多い症状が胃腸炎で、5 mg未満の摂取でも嘔吐・下痢・腹痛を来す。⭐ 下痢は「米のとぎ汁様rice-water米のとぎ汁様（rice-water）rice-water（米のとぎ汁様）」あるいはコレラ様 cholera-likeコレラ様（cholera-like） cholera-like（コレラ様）と表現され、血性となることもある²。
• 循環：低血圧は特徴的な所見で、脱水と体液喪失に続発する²。重症例は循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） に至る。
• 心電図：QTcQTc（corrected QT interval）延長、QRS幅の延長、非特異的ST変化、T波の平低化がみられ、トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） の報告もある²。致死的不整脈は急性期の死因になりうる。
• 腎：蛋白尿・血尿から急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）へ進みうる²。
• 神経：頭痛、せん妄、脳症、痙攣²。
• その他：呼気のニンニク様臭が古典的に挙げられる。

無機ヒ素inorganic arsenic 無機ヒ素（inorganic arsenic）inorganic arsenic（無機ヒ素） の推定致死量 lethal dose 致死量（lethal dose） lethal dose（致死量） は0.6 mg/kgで、死亡は摂取後1〜4日に起こるとされる²。

⚠️ 急速に死亡した例では剖検所見が乏しいことがある。 消化管の発赤・出血や乳頭筋 papillary muscles 乳頭筋（papillary muscles） papillary muscles（乳頭筋） からの出血といった所見は非特異的で、単一の所見だけでヒ素中毒 arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning） arsenic poisoning（ヒ素中毒） を確定することはできない。

慢性ヒ素中毒

年単位の低濃度曝露で、皮膚・末梢神経・爪に痕跡が残る。

以上の所見・時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） はいずれも同一の出典による²。

⚠️ 慢性ヒ素中毒 arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning） arsenic poisoning（ヒ素中毒） は胃腸炎や特発性の末梢神経障害と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） される。 患者は四肢の漠然とした疼痛を訴えるだけのことがあり、曝露源（井戸水・職業）を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） しなければ診断にたどり着かない。末梢神経障害・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・筋力低下の原因欄にヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） を置いておくのは、この「問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） でしか見つからない」性質のためである。

💡 Mees線Mees lines Mees線（Mees lines）Mees lines（Mees線） は「いつ曝露があったか」を教える時計になる。 爪の伸長とともに白色帯が遠位へ移動するので、帯の位置から曝露時期を逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） できる。⚠️ ただしヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） に特異的な所見ではなく、化学療法・重症疾患・鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒）など他の原因でも生じるため、単独で診断根拠にはならない。爪異形成nail dystrophy爪異形成（nail dystrophy）nail dystrophy（爪異形成）をみたら曝露歴を確認する、という使い方が正しい。

発癌

⭐ IARCはヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） をGroup 1（ヒトに対する発癌性 carcinogenicity 発癌性（carcinogenicity） carcinogenicity（発癌性） が確実）と定義しており、慢性曝露は皮膚癌 skin cancer皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌）・肺癌・膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）・肝癌liver cancer 肝癌（liver cancer）liver cancer（肝癌） と関連する¹。

• 皮膚：皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）と基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）。⭐ 掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）・腹部など日光の当たらない部位に生じるのがヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） 関連皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） の特徴で、紫外線由来の皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） と分布が違う²。前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） としてヒ素角化症 arsenical keratosis ヒ素角化症（arsenical keratosis） arsenical keratosis（ヒ素角化症） （掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） の多発角化性丘疹 keratotic papule角化性丘疹（keratotic papule） keratotic papule（角化性丘疹）。手掌足底小陥凹palmoplantar pits手掌足底小陥凹（palmoplantar pits）palmoplantar pits（手掌足底小陥凹）との鑑別で問題になる）と、表皮内の有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） であるBowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病）が挙がる。
• 膀胱・肺：無機ヒ素 inorganic arsenic 無機ヒ素（inorganic arsenic） inorganic arsenic（無機ヒ素） 曝露と膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・肺癌の関連が示されている²。⚠️ 喫煙歴が無くても肺癌が起こりうる点が臨床的に重要である。

発癌以外の慢性影響として、頸動脈硬化carotid atherosclerosis 頸動脈硬化（carotid atherosclerosis）carotid atherosclerosis（頸動脈硬化） と虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、糖尿病の増加も報告されている¹。

診断

⭐ 確定は24時間蓄尿 24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection） 24-hour urine collection（24時間蓄尿） 中のヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） 濃度である。50 µg/L以上、または総量100 µg超で曝露を確定する。急性曝露では24時間尿中ヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） が数千µgに達することも珍しくない²。

⚠️ 採尿前5日間は海産物を一切摂らせない。 魚介類に含まれる毒性の低い有機ヒ素 organic arsenic 有機ヒ素（organic arsenic） organic arsenic（有機ヒ素） が尿中排泄 urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion） urinary excretion（尿中排泄） を増やし、偽陽性を作るためである²。検体は金属を含まないポリエチレン容器に採る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arsenic exposure'>ヒ素曝露</span>を疑う"] --> B{"経過は急性か慢性か"}
    B -->|"急性・重症"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmatory test'>確認検査</span>を待たずに<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chelation'>キレート</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を開始"]
    C --> D["並行して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='24-hour urine collection'>24時間蓄尿</span>を提出"]
    B -->|"慢性・非重症"| E["採尿前5日間<br>海産物を中止させる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='24-hour urine collection'>24時間蓄尿</span>の総<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arsenic'>ヒ素</span>を測定"]
    F --> G{"50 µg/L以上または<br>総量100 µg超"}
    G -->|"はい"| H["曝露を確定し曝露源を特定・遮断"]
    G -->|"いいえ"| I["他の原因を検索<br>ただし遠隔の曝露は否定できない"]

補助検査として、血算（汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・好塩基性斑点basophilic stippling好塩基性斑点（basophilic stippling）basophilic stippling（好塩基性斑点））、生化学（クレアチニン・肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素））、心電図、神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）、腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） （消化管内の金属様不透過影）を組み合わせる²。

💡 血中ヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） は使いどころが狭い。 血中からは速やかに消失するため、曝露から時間が経つと正常化してしまう。毛髪・爪のヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） は数か月単位の曝露を反映するが、外部からの付着による汚染を受けやすい。

治療

急性期

⚠️ 重症例では確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） を待たずにキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） を開始する。 早期であるほど有効で、曝露から数分〜数時間の投与が最も効果的とされる²。

キレートchelation キレート（chelation）chelation（キレート） の終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） は24時間尿中ヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） 50 µg/L未満である²。

⚠️ どのキレート薬 chelating agent キレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬） が使えるかは国によって違う（2026年9月時点）。

• ジメルカプロールdimercaprolジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール）は米国の添付文書でヒ素中毒arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning）arsenic poisoning（ヒ素中毒） そのものが承認適応 authorized indications承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応）である（金・水銀中毒mercury poisoning 水銀中毒（mercury poisoning）mercury poisoning（水銀中毒） も同様。急性鉛中毒 lead poisoning 鉛中毒（lead poisoning） lead poisoning（鉛中毒） ではエデト酸カルシウム二ナトリウムedetate calcium disodiumエデト酸カルシウム二ナトリウム（edetate calcium disodium）edetate calcium disodium（エデト酸カルシウム二ナトリウム）との併用で適応）⁴
• DMPSについては、StatPearls（2023年6月更新）が「米国では承認されていない」と明記している²。本ノートの確認時点でも、米国の承認医薬品登録に該当製剤は見当たらない
• ⚠️ サクシマーsuccimer サクシマー（succimer）succimer（サクシマー） の米国承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） は「血中鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） 45 µg/dL超の1歳以上の小児における鉛中毒 lead poisoning鉛中毒（lead poisoning） lead poisoning（鉛中毒）」だけで、ヒ素中毒arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning）arsenic poisoning（ヒ素中毒） は含まれない⁵。ヒ素arsenic ヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素） への使用は適応外である。上の表の用法も、承認されている鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） の用法では12時間ごとの投与をさらに14日間続けて計19日間と定められている⁵

💡 「教科書に載っている薬」と「その国で使える薬」は別である。 ヒ素中毒arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning）arsenic poisoning（ヒ素中毒） は症例数が少なく、キレート薬chelating agent キレート薬（chelating agent）chelating agent（キレート薬） の多くが古い承認か適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） で運用されている。用量だけを覚えて、入手可能性と適応の可否を確かめないと、実際の急性期には動けない。

支持療法として、積極的な輸液蘇生 fluid resuscitation輸液蘇生（fluid resuscitation） fluid resuscitation（輸液蘇生）、血圧の維持、集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） での心電図監視を行う。⚠️ QT延長のリスクからIa群（プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）・キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・ジソピラミドdisopyramideジソピラミド（disopyramide）disopyramide（ジソピラミド））・Ic群・III群の抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） を避ける。電解質を是正し、不整脈には硫酸マグネシウム magnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4） magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）・リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）・アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） を用いる²。

⚠️ アルシンarsine アルシン（arsine）arsine（アルシン） ガス中毒には解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） が無く、キレート療法chelation therapy キレート療法（chelation therapy）chelation therapy（キレート療法） の有効性も示されていない。 管理は赤血球の補充、腎機能の支持、透析で除去できないアルシン arsine アルシン（arsine） arsine（アルシン） に対する交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） の検討が中心になる²。

⚠️ キレート薬の禁忌と副作用

用量と同じだけ、投与してはいけない場面を覚える。

ジメルカプロールdimercaprol ジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール） （BAL in Oil）⁴

• 深部筋注deep intramuscular injection 深部筋注（deep intramuscular injection）deep intramuscular injection（深部筋注） のみである。静注しない
• ⚠️ 添付文書の用法は上の表と一致しない。 米国添付文書はヒ素中毒 arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning） arsenic poisoning（ヒ素中毒） を重症度で分け、軽症なら2.5 mg/kgを1日4回2日間 → 3日目は1日2回 → 以後1日1回10日間、重症なら3 mg/kgを4時間ごとに2日間 → 3日目は1日4回 → 以後1日2回10日間としている。表に挙げた「3〜5 mg/kgを4時間ごと」は成書側の記載で、添付文書のヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） の用量上限は3 mg/kgである（5 mg/kgは水銀中毒 mercury poisoning 水銀中毒（mercury poisoning） mercury poisoning（水銀中毒） の初回量）。どちらを採るかは、根拠にする文書を明示して決める
• ⚠️ 基剤がピーナッツ油——ピーナッツアレルギーの患者ではアレルギー反応を起こしうる。投与するならアナフィラキシーに対応できる薬剤と器材を手元に置く
• ⚠️ 後ヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） 性黄疸を除く肝機能不全 hepatic impairment 肝機能不全（hepatic impairment） hepatic impairment（肝機能不全） のほとんどで禁忌。 投与中に急性腎不全 acute kidney injury 急性腎不全（acute kidney injury） acute kidney injury（急性腎不全） が生じたら中止するか極めて慎重に用いる
• ⚠️ 鉄・カドミウムcadmiumカドミウム（cadmium）cadmium（カドミウム）・セレンselenium セレン（selenium）selenium（セレン） 中毒には使ってはならない——生じた錯体 coordination complex 錯体（coordination complex） coordination complex（錯体） が金属単独より、とくに腎に対して毒性が強くなるためである。💡 同じ理由で、BAL投与中の患者に鉄剤iron supplement (iron preparation) 鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤） を投与しない
• 💡 尿をアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） すると腎が保護される。 ジメルカプロールdimercaprol ジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール） 金属錯体 coordination complex 錯体（coordination complex） coordination complex（錯体） は酸性環境で分解しやすく、遊離した金属が尿細管に曝されるからである
• ⭐ 小児に特有の反応として発熱があり、約30%に生じて治療中持続しうる。多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL 多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球） 比率の一過性低下もみられる

サクシマーsuccimer サクシマー（succimer）succimer（サクシマー） （CHEMET）⁵

• 投与前に血算（好中球絶対数absolute neutrophil count (ANC) 好中球絶対数（absolute neutrophil count (ANC)）absolute neutrophil count (ANC)（好中球絶対数） 1500/µL超を確認）・ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）・腎機能を評価する
• ⚠️ 好中球減少——好中球絶対数 absolute neutrophil count (ANC) 好中球絶対数（absolute neutrophil count (ANC)） absolute neutrophil count (ANC)（好中球絶対数） が1200/µL未満になったら中断し、感染を監視する
• ⚠️ 肝障害——肝逸脱酵素 liver transaminases 肝逸脱酵素（liver transaminases） liver transaminases（肝逸脱酵素） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の5倍を超えたら中断する
• ⚠️ 過敏症・粘膜皮膚水疱性発疹 bullous eruption水疱性発疹（bullous eruption） bullous eruption（水疱性発疹）——発疹（約4%）や口腔・尿道・肛門周囲の水疱性病変が出たら中断する。反復投与repeated administration 反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与） で蕁麻疹・血管性浮腫angioedema 血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） の報告があり、コースを繰り返すほど粘膜皮膚反応は増えうる
• ⚠️ 胚・胎児毒性embryo-fetal toxicity胚・胎児毒性（embryo-fetal toxicity）embryo-fetal toxicity（胚・胎児毒性）——妊婦に投与すると胎児に害を及ぼしうる

慢性曝露

⭐ 慢性曝露の治療の本体は曝露源の遮断である。 食品と飲料水のヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） 検査は曝露を減らすための最優先事項とされ、とくに妊婦と小児で重要である¹。井戸水の測定と代替水源の確保、職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） では作業環境の是正と保護具が、薬物治療より先に来る。

⚠️ 急性期の「濃度確定を待たずキレート chelationキレート（chelation） chelation（キレート）」を、そのまま慢性曝露へ持ち込まない。 慢性曝露でキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） が尿中排泄 urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion） urinary excretion（尿中排泄） を増やすことは確かでも、それによって罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率が改善するかは確立していない。曝露が続いたままキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） だけを行えば体内負荷はすぐ元に戻る。慢性例で医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） がすべき仕事は、曝露源を突き止めて断ち、皮膚病変と皮膚癌 skin cancer皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌）・膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・肺癌のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を継続することである。

まとめ

• ヒ素中毒arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning）arsenic poisoning（ヒ素中毒） は急性と慢性で別の疾患のように見える。急性はコレラ様 cholera-like コレラ様（cholera-like） cholera-like（コレラ様） の下痢・低血圧・QT延長、慢性は色素沈着・掌蹠角化症palmoplantar keratoderma掌蹠角化症（palmoplantar keratoderma）palmoplantar keratoderma（掌蹠角化症）・Mees線Mees linesMees線（Mees lines）Mees lines（Mees線）・末梢神経障害が主役になる。
• 世界最大の曝露源は自然由来の地下水汚染 groundwater contamination 地下水汚染（groundwater contamination） groundwater contamination（地下水汚染） で、WHOは10 µg/Lを超える水に2億人超が慢性曝露している可能性を推計している。バングラデシュの管井戸 tube well 管井戸（tube well） tube well（管井戸） はその代表例である。
• 3価はチオール基 thiol group チオール基（thiol group） thiol group（チオール基） に結合してピルビン酸脱水素酵素 pyruvate dehydrogenase ピルビン酸脱水素酵素（pyruvate dehydrogenase） pyruvate dehydrogenase（ピルビン酸脱水素酵素） などを阻害し、5価はリン酸を模倣してATPを枯渇させる。この違いがチオール thiol チオール（thiol） thiol（チオール） 系キレート薬 chelating agent キレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬） が効く理由でもある。
• IARC Group 1の発癌物質 carcinogen 発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質） で、皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） は日光の当たらない掌蹠 palms and soles掌蹠（palms and soles） palms and soles（掌蹠）・腹部に生じる。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）・肺癌のリスクも上がり、喫煙歴が無くても肺癌が起こりうる。
• 診断は24時間蓄尿 24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection） 24-hour urine collection（24時間蓄尿） の総ヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） （50 µg/L以上または総量100 µg超）で、採尿前5日間は海産物を止めさせる。
• 急性重症例では確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） を待たずジメルカプロール dimercaprol ジメルカプロール（dimercaprol） dimercaprol（ジメルカプロール） 等のキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） を開始し、終点endpoint 終点（endpoint）endpoint（終点） は24時間尿中ヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） 50 µg/L未満。⚠️ 慢性曝露では曝露源の遮断が治療の本体であり、キレートchelation キレート（chelation）chelation（キレート） による転帰改善は確立していない。
• ⚠️ 本ノートが扱う3剤の米国での承認状況は同じではない（2026年9月時点）。 ジメルカプロールdimercaprol ジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール） はヒ素中毒 arsenic poisoning ヒ素中毒（arsenic poisoning） arsenic poisoning（ヒ素中毒） そのものが承認適応 authorized indications承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応）、サクシマーsuccimer サクシマー（succimer）succimer（サクシマー） の米国適応は小児の鉛中毒 lead poisoning 鉛中毒（lead poisoning） lead poisoning（鉛中毒） （血中鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） 45 µg/dL超）に限られヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） は適応外、DMPSは未承認である。
• ⚠️ キレート薬chelating agent キレート薬（chelating agent）chelating agent（キレート薬） にも禁忌がある。ジメルカプロールdimercaprol ジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール） は深部筋注deep intramuscular injection 深部筋注（deep intramuscular injection）deep intramuscular injection（深部筋注） のみ・基剤はピーナッツ油で、後ヒ素 arsenic ヒ素（arsenic） arsenic（ヒ素） 性黄疸を除く肝機能不全 hepatic impairment 肝機能不全（hepatic impairment） hepatic impairment（肝機能不全） に禁忌、鉄・カドミウムcadmiumカドミウム（cadmium）cadmium（カドミウム）・セレンselenium セレン（selenium）selenium（セレン） 中毒には使ってはならない。サクシマーsuccimer サクシマー（succimer）succimer（サクシマー） は好中球減少・肝障害・粘膜皮膚水疱性発疹 bullous eruption水疱性発疹（bullous eruption） bullous eruption（水疱性発疹）・胚胎児毒性embryo-fetal toxicity 胚胎児毒性（embryo-fetal toxicity）embryo-fetal toxicity（胚胎児毒性） を監視する。