末梢神経障害

🧠 全体像：末梢神経障害は単一の疾患ではなく、末梢神経のどの太さの線維が・どんな分布で・どんな機序（軸索障害axonal injury 軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害） か脱髄か）で侵されているかによって、原因も緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） もまるで違う病態の総称である。同じ「しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）」でも、大径線維large fiber 大径線維（large fiber）large fiber（大径線維） （振動覚・位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）・深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射））が主に侵されるか、小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） （痛覚・温度覚・自律神経）が主に侵されるかで症状の性質が変わり、左右対称の手袋靴下型 gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern） gloves and stockings pattern（手袋靴下型） か非対称の多発単神経炎 mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex） mononeuritis multiplex（多発単神経炎） かで原因検索の優先順位が逆転する。全体として最も頻度の高い原因は糖尿病だが、多発単神経炎mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎） のパターンを見た瞬間は、頻度を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） して血管炎を最優先で疑う——この一点だけは別格である。

定義と用語の整理

末梢神経障害は、脳・脊髄ではなく神経根から末梢の軸索・髄鞘までの末梢神経そのものが障害される病態の総称である。患者の「しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） る」「ピリピリする」「痛い」という訴えは、それぞれしびれ（感覚の低下・消失）・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）（刺激なく生じる異常感覚 paresthesia 異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚） という陽性症状 positive symptoms陽性症状（positive symptoms） positive symptoms（陽性症状））・神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）（痛みという症状の性質と治療）という個別の症状ノートが扱う。このノートはそれらを生む末梢神経障害そのものの分類軸と原因の総論 common features総論（common features） common features（総論）を扱い、個々の感覚の質は掘り下げない。

病態生理：3つの軸で分類する

原因は膨大だが、次の3軸を組み合わせると検索の優先順位が立てやすい。

軸1：線維の太さ

⚠️ 小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） だけが侵された患者では神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） が正常に出る。 大径線維large fiber 大径線維（large fiber）large fiber（大径線維） の脱落を見る検査で小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） 障害を否定してはならず、疑うなら皮膚生検（表皮内神経線維密度intraepidermal nerve fiber density表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density）intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度））など別の検査に進む¹。

軸2：分布

⭐ 多発単神経炎mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎） のパターンを見たら、頻度に関わらず血管炎を最優先で疑う。 対称性の多発神経障害 polyneuropathy 多発神経障害（polyneuropathy） polyneuropathy（多発神経障害） とは緊急性も検索の順序もまるで違う（機序・評価の詳細は多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）を参照）。

軸3：軸索障害か脱髄か

神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） での分類は原因群をほぼ決める。

原因：頻度と機序で群分けする

⭐ 糖尿病は全体として最も頻度の高い多発ニューロパチー polyneuropathy 多発ニューロパチー（polyneuropathy） polyneuropathy（多発ニューロパチー） の原因である²。長さ依存性length-dependent長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性）・対称性の感覚優位型として現れることが最多だが、非典型型もある。⚠️ 糖尿病性筋萎縮diabetic amyotrophy糖尿病性筋萎縮（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮）（腰仙部神経根神経叢ニューロパチーlumbosacral radiculoplexus neuropathy腰仙部神経根神経叢ニューロパチー（lumbosacral radiculoplexus neuropathy）lumbosacral radiculoplexus neuropathy（腰仙部神経根神経叢ニューロパチー））と多発単神経炎 mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex） mononeuritis multiplex（多発単神経炎） は別のカテゴリーである——前者は片側の大腿部痛 thigh pain 大腿部痛（thigh pain） thigh pain（大腿部痛） と体重減少に続く近位筋力低下 proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness） proximal muscle weakness（近位筋力低下） で多くは自然軽快し、後者は神経栄養血管 vasa nervorum 神経栄養血管（vasa nervorum） vasa nervorum（神経栄養血管） の虚血による。多発単神経炎mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎） 型では血管炎の合併を除外する。詳細は糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー）へ。

💡 化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug) 化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬） は微小管への作用が逆方向でも、同じ「感覚優位の末梢神経障害」を起こす。 タキサン系taxanes タキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系） は微小管を安定化して脱重合 depolymerization 脱重合（depolymerization） depolymerization（脱重合） を妨げ、ビンカアルカロイド系vinca alkaloids ビンカアルカロイド系（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド系） は逆に微小管の重合そのものを妨げる——機序は正反対だが、どちらも軸索輸送 axonal transport 軸索輸送（axonal transport） axonal transport（軸索輸送） を障害する³。プラチナ製剤platinum agent プラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤） は後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） のDNADNA（deoxyribonucleic acid）に白金付加体 platinum adduct 白金付加体（platinum adduct） platinum adduct（白金付加体） を作り細胞そのものを傷害するため、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 後もしばらく症状が進行・遺残しうる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["末梢神経障害を疑う症候"] --> B{"分布は左右対称・遠位優位か"}
    B -->|"非対称・段階的"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発単神経炎</span>パターン"]
    C --> D["血管炎を最優先で検索"]
    B -->|"対称・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gloves and stockings pattern'>手袋靴下型</span>"| E{"急性〜亜急性か、慢性か"}
    E -->|"急性〜亜急性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Guillain-Barré syndrome'>ギラン・バレー症候群</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>を優先評価"]
    E -->|"慢性"| G["血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>、腎機能、甲状腺機能、<br>B12、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum protein electrophoresis'>血清蛋白電気泳動</span>を検索"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>で軸索性か脱髄性かを分類"]
    H --> I{"原因が特定できないか、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-length-dependent'>非長さ依存性</span>か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraproteinemia'>傍蛋白血症</span>・遺伝性・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='small fiber'>小径線維</span>障害を検討"]

対応の考え方

末梢神経障害そのものへの介入は原因治療が中心で、糖尿病なら血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）、薬剤性なら原因薬の中止・減量、銅欠乏copper deficiency 銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏） なら銅補充 copper supplementation 銅補充（copper supplementation） copper supplementation（銅補充） というように原因ごとに異なる。痛みへの対症療法は神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）に譲る。

まとめ

• 末梢神経障害は「大径線維large fiber 大径線維（large fiber）large fiber（大径線維） か小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） か」「分布（長さ依存性length-dependent 長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性） か多発単神経炎 mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex） mononeuritis multiplex（多発単神経炎） か）」「軸索障害axonal injury 軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害） か脱髄か」の3軸で分類すると原因検索が絞れる。
• 全体として最も多い原因は糖尿病。ほかにアルコール・ビタミンB12欠乏・銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）・化学療法（プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）・タキサン系taxanesタキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系）・ビンカアルカロイド系vinca alkaloidsビンカアルカロイド系（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド系））・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・甲状腺機能低下症・傍蛋白血症paraproteinemia 傍蛋白血症（paraproteinemia）paraproteinemia（傍蛋白血症） （Waldenströmマクログロブリン血症Waldenström macroglobulinemia Waldenströmマクログロブリン血症（Waldenström macroglobulinemia）Waldenström macroglobulinemia（Waldenströmマクログロブリン血症） など）・遺伝性（Charcot-Marie-Tooth病Charcot-Marie-Tooth diseaseCharcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease）Charcot-Marie-Tooth disease（Charcot-Marie-Tooth病））が代表的である。
• 多発単神経炎mononeuritis multiplex 多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎） のパターンをみたら、頻度によらず血管炎を最優先で疑う。
• 個々の感覚症状 positive sensory symptom 感覚症状（positive sensory symptom） positive sensory symptom（感覚症状） （しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛））の評価は姉妹ノートに譲り、このノートは末梢神経障害そのものの分類軸を扱う。