末梢神経障害

🧠 全体像：末梢神経障害は単一の疾患ではなく、末梢神経のどの太さの線維が・どんな分布で・どんな機序（軸索障害axonal injury軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害）か脱髄か）で侵されているかによって、原因も緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）もまるで違う病態の総称である。同じ「しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）」でも、大径線維large fiber大径線維（large fiber）large fiber（大径線維）（振動覚・位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）・深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射））が主に侵されるか、小径線維small fiber小径線維（small fiber）small fiber（小径線維）（痛覚・温度覚・自律神経）が主に侵されるかで症状の性質が変わり、左右対称の手袋靴下型gloves and stockings pattern手袋靴下型（gloves and stockings pattern）gloves and stockings pattern（手袋靴下型）か非対称の多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）かで原因検索の優先順位が逆転する。全体として最も頻度の高い原因は糖尿病だが、多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）のパターンを見た瞬間は、頻度を無視neglect無視（neglect）neglect（無視）して血管炎を最優先で疑う——この一点だけは別格である。

定義と用語の整理

末梢神経障害は、脳・脊髄ではなく神経根から末梢の軸索・髄鞘までの末梢神経そのものが障害される病態の総称である。患者の「しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）る」「ピリピリする」「痛い」という訴えは、それぞれしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）（感覚の低下・消失）・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）（刺激なく生じる異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）という陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状））・神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）（痛みという症状の性質と治療）という個別の症状ノートが扱う。このノートはそれらを生む末梢神経障害そのものの分類軸と原因の総論common features総論（common features）common features（総論）を扱い、個々の感覚の質は掘り下げない。

病態生理：3つの軸で分類する

原因は膨大だが、次の3軸を組み合わせると検索の優先順位が立てやすい。

軸1：線維の太さ

⚠️ 小径線維small fiber小径線維（small fiber）small fiber（小径線維）だけが侵された患者では神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）が正常に出る。 大径線維large fiber大径線維（large fiber）large fiber（大径線維）の脱落を見る検査で小径線維small fiber小径線維（small fiber）small fiber（小径線維）障害を否定してはならず、疑うなら皮膚生検（表皮内神経線維密度intraepidermal nerve fiber density表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density）intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度））など別の検査に進む¹。

軸2：分布

⭐ 多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）のパターンを見たら、頻度に関わらず血管炎を最優先で疑う。 対称性の多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）とは緊急性も検索の順序もまるで違う（機序・評価の詳細は多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）を参照）。

軸3：軸索障害か脱髄か

神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）での分類は原因群をほぼ決める。

原因：頻度と機序で群分けする

⭐ 糖尿病は全体として最も頻度の高い多発ニューロパチーpolyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy）polyneuropathy（多発ニューロパチー）の原因である²。長さ依存性length-dependent長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性）・対称性の感覚優位型として現れることが最多だが、稀に糖尿病性筋萎縮症diabetic amyotrophy糖尿病性筋萎縮症（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮症）のような多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）型を来すこともあり、その場合も血管炎の合併を除外する。

💡 化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬）は微小管への作用が逆方向でも、同じ「感覚優位の末梢神経障害」を起こす。 タキサン系taxanesタキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系）は微小管を安定化して脱重合depolymerization脱重合（depolymerization）depolymerization（脱重合）を妨げ、ビンカアルカロイド系vinca alkaloidsビンカアルカロイド系（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド系）は逆に微小管の重合そのものを妨げる——機序は正反対だが、どちらも軸索輸送axonal transport軸索輸送（axonal transport）axonal transport（軸索輸送）を障害する³。プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）は後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）のDNAに白金付加体adduct付加体（adduct）adduct（付加体）を作り細胞そのものを傷害するため、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）後もしばらく症状が進行・遺残しうる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["末梢神経障害を疑う症候"] --> B{"分布は左右対称・遠位優位か"}
    B -->|"非対称・段階的"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発単神経炎</span>パターン"]
    C --> D["血管炎を最優先で検索"]
    B -->|"対称・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gloves and stockings pattern'>手袋靴下型</span>"| E{"急性〜亜急性か、慢性か"}
    E -->|"急性〜亜急性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Guillain-Barré syndrome'>ギラン・バレー症候群</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>を優先評価"]
    E -->|"慢性"| G["血糖・HbA1c、腎機能、甲状腺機能、<br>B12、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum protein electrophoresis'>血清蛋白電気泳動</span>を検索"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>で軸索性か脱髄性かを分類"]
    H --> I{"原因が特定できないか、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-length-dependent'>非長さ依存性</span>か"}
    I -->|"はい"| J["傍蛋白血症・遺伝性・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='small fiber'>小径線維</span>障害を検討"]

対応の考え方

末梢神経障害そのものへの介入は原因治療が中心で、糖尿病なら血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、薬剤性なら原因薬の中止・減量、銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）なら銅copper銅（copper）copper（銅）補充というように原因ごとに異なる。痛みへの対症療法は神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）に譲る。

まとめ

• 末梢神経障害は「大径線維large fiber大径線維（large fiber）large fiber（大径線維）か小径線維small fiber小径線維（small fiber）small fiber（小径線維）か」「分布（長さ依存性length-dependent長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性）か多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）か）」「軸索障害axonal injury軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害）か脱髄か」の3軸で分類すると原因検索が絞れる。
• 全体として最も多い原因は糖尿病。ほかにアルコール・ビタミンB12欠乏・銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）・化学療法（プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）・タキサン系taxanesタキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系）・ビンカアルカロイド系vinca alkaloidsビンカアルカロイド系（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド系））・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症・傍蛋白血症（Waldenströmマクログロブリン血症Waldenström macroglobulinemiaWaldenströmマクログロブリン血症（Waldenström macroglobulinemia）Waldenström macroglobulinemia（Waldenströmマクログロブリン血症）など）・遺伝性（Charcot-Marie-Tooth病Charcot-Marie-Tooth diseaseCharcot-Marie-Tooth病（Charcot-Marie-Tooth disease）Charcot-Marie-Tooth disease（Charcot-Marie-Tooth病））が代表的である。
• 多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）のパターンをみたら、頻度によらず血管炎を最優先で疑う。
• 個々の感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）（しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛））の評価は姉妹ノートに譲り、このノートは末梢神経障害そのものの分類軸を扱う。