多発性単神経炎

🧠 全体像：多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）は、解剖学的に離れた2本以上の末梢神経が、同時にあるいは段階的に、非対称に侵される病型である。手袋靴下型gloves and stockings pattern手袋靴下型（gloves and stockings pattern）gloves and stockings pattern（手袋靴下型）に広がる多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）とは成り立ちが逆で、末梢神経を栄養する神経栄養血管vasa nervorum神経栄養血管（vasa nervorum）vasa nervorum（神経栄養血管）が個々に閉塞し、その灌流域territory灌流域（territory）territory（灌流域）がまだらに梗塞することで生じる。だから血管炎が代表的な原因になり、進行例では病変が融合して対称性の多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）に見えるという落とし穴がある。

定義と用語の整理

近接する病型と混同しやすいため、障害される神経の本数・分布・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）で整理する。

⚠️ 多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）は進行すると多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）と見分けにくくなる。 広範囲に多数の神経が侵されると、個々の病変が重なり合って左右対称・遠位優位の分布に見えることがあり、多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）に酷似しうる¹。この段階で「対称だから代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）」と判断すると、背景にある血管炎などの治療可能な原因を見落とす。初発時の分布（非対称・段階的な神経ごとの発症歴）を病歴で遡って確認することが鑑別の鍵になる。

病態生理

神経栄養血管vasa nervorum神経栄養血管（vasa nervorum）vasa nervorum（神経栄養血管）が個々の神経ごとに閉塞し、灌流域territory灌流域（territory）territory（灌流域）が虚血・梗塞に陥ることで発症する。神経幹の栄養血管vasa vasorum栄養血管（vasa vasorum）vasa vasorum（栄養血管）は分節的にしか吻合しないため、1本の血管が閉塞すると、その支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）だけがまだらに障害される。これが「離れた神経が、時間差をおいて」侵される臨床像の理由であり、血管炎による軸索変性axonopathy軸索変性（axonopathy）axonopathy（軸索変性）はこの虚血に起因すると考えられている²。

閉塞の機序で群にまとめると、原因検索の優先順位が立てやすい。

• 血管壁への炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤）：血管炎そのものが神経栄養血管vasa nervorum神経栄養血管（vasa nervorum）vasa nervorum（神経栄養血管）を壊死性に障害する。
• 免疫複合体・寒冷沈降物の沈着：クリオグロブリンcryoglobulinクリオグロブリン（cryoglobulin）cryoglobulin（クリオグロブリン）などが血管内腔vascular lumen血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔）を狭小化させる。
• 微小血管症microangiopathy微小血管症（microangiopathy）microangiopathy（微小血管症）：糖尿病などで基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）・血流障害が慢性に進む。
• 肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫・腫瘍細胞浸潤：サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）や腫瘍・アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）が神経周囲の血管を直接圧迫・浸潤する。
• 病原体による直接障害：ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）は菌自体が神経に浸潤し、HIV・肝炎ウイルスは血管炎や免疫複合体を介して障害する。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 急速進行する血管炎性ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）は臓器障害の緊急サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。 血管炎性ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）を有する患者は通常、腎・肺など神経以外の臓器障害を併せ持ち、治療しなければ致死的な経過をたどりうる²。新規の感覚・運動障害を「末梢神経の問題」だけで完結させず、触知可能紫斑palpable purpura触知可能紫斑（palpable purpura）palpable purpura（触知可能紫斑）・血尿・肺症状の有無を確認し、陽性なら免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の開始を急ぐ。
• ⚠️ 「手袋靴下型gloves and stockings pattern手袋靴下型（gloves and stockings pattern）gloves and stockings pattern（手袋靴下型）でない」ことを確認する意義は大きい。 非対称・段階的な発症歴が確認できれば、対称性の多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）を来す代謝性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）・遺伝性疾患の検索より先に、血管炎・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）・感染症という治療可能な原因を優先して検索する根拠になる。
• ⚠️ 糖尿病患者でも稀に単神経・多発単神経型の障害（糖尿病性筋萎縮症diabetic amyotrophy糖尿病性筋萎縮症（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮症）など）を来すが、大半は遠位対称性の多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）であり、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）の分布を見たら糖尿病だけに帰属させず血管炎の合併を検索する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["非対称・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discontinuous (skip lesions)'>非連続</span>な感覚運動障害を確認"] --> B{"分布は非対称・段階的か、<br>対称・遠位優位か"}
    B -->|"対称・遠位優位"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyneuropathy'>多発神経障害</span>として評価"]
    B -->|"非対称・段階的"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiologic study'>電気生理検査</span>で障害神経を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>に同定"]
    D --> E["血清学的検査：ANCA・補体・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryoglobulin'>クリオグロブリン</span>・血糖・感染症スクリーニング"]
    E --> F{"全身性血管炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>を<br>示唆する所見があるか"}
    F -->|"はい"| G["神経生検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle biopsy'>筋生検</span>で<br>血管炎の組織学的確認を検討"]
    F -->|"いいえ"| H["糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>・<br>腫瘍性浸潤など他の原因を検索"]
    G --> I["原疾患に応じて<br>免疫<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppressive therapy'>抑制療法</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を判断"]

• まず電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）（神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図））で、障害されている神経を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に同定し、軸索障害axonal injury軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害）優位のパターンであることを確認する。
• 次にANCA関連血管炎・結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）などの血管炎、クリオグロブリンcryoglobulinクリオグロブリン（cryoglobulin）cryoglobulin（クリオグロブリン）血症性血管炎、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）（関節リウマチ・Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群））を血清学的検査で検索し、糖尿病・感染症（ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）・HIV・B型/C型肝炎）のスクリーニングを併せて行う。
• 全身性血管炎を示唆する所見があれば、腓腹神経sural nerve腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経）など感覚神経と筋の生検で血管壁の炎症を組織学的に確認する。

まとめ

• 多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）は、解剖学的に離れた2本以上の末梢神経が、同時にあるいは段階的に非対称に障害される病型であり、対称・遠位優位に進む多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）とは分布と時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）で区別する。
• 進行して病変が融合すると対称性の多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）に見えることがあり、初発時の非対称・段階的な発症歴を遡って確認しないと血管炎などの治療可能な原因を見落とす。
• 病態生理の中心は神経栄養血管vasa nervorum神経栄養血管（vasa nervorum）vasa nervorum（神経栄養血管）の閉塞による神経の虚血・梗塞で、だから全身性血管炎（ANCA関連血管炎・結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症））が代表的な原因になる。
• 原因は血管炎のほか、クリオグロブリン血症性血管炎cryoglobulinemic vasculitisクリオグロブリン血症性血管炎（cryoglobulinemic vasculitis）cryoglobulinemic vasculitis（クリオグロブリン血症性血管炎）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）、糖尿病、感染症（ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）・HIV・B型/C型肝炎）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、腫瘍・アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）に群分けできる。
• ⚠️ 急速進行する血管炎性ニューロパチーneuropathyニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー）は腎・肺など他臓器障害の緊急サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の開始を急ぐ。
• 評価は電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）で障害神経を同定し、血清学的検査で背景疾患を絞り込み、必要なら神経生検・筋生検muscle biopsy筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検）で組織学的に確認する順に進める。