代謝性・自己免疫性・その他の全身疾患に伴う神経症状

🧠 全体像：全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） は、意識障害、発作、末梢神経障害、筋力低下、脊髄・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）として現れる。まず低血糖、低酸素、電解質異常、感染、肝腎不全など可逆的な緊急病態を探し、症候の分布から代謝・免疫・感染・腫瘍へ原因を絞る。

代謝・内分泌疾患

💡 ビタミンB12欠乏は血清値が正常でも、貧血がなくても起こりうる。 153エピソードの解析では貧血を伴わない例が27.4%、平均赤血球容積mean corpuscular volume, MCV 平均赤血球容積（mean corpuscular volume, MCV）mean corpuscular volume, MCV（平均赤血球容積） 正常の例が23.0%あり、うち2例は血清コバラミン cobalamin コバラミン（cobalamin） cobalamin（コバラミン） 値も正常範囲だった¹。亜酸化窒素nitrous oxide, N2O 亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素） （笑気laughing gas (nitrous oxide)笑気（laughing gas (nitrous oxide)）laughing gas (nitrous oxide)（笑気））の反復使用はビタミンB12を機能的に不活化し、必ずしも定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な亜急性連合性脊髄変性症 subacute combined degeneration of the spinal cord 亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord） subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症） を呈するとは限らないため、診断は血中ホモシステイン homocysteine ホモシステイン（homocysteine） homocysteine（ホモシステイン） やメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸） の上昇を根拠に行う⁴。

💡 肝性脳症の重症度はアンモニア値だけで正確には言い当てられない。 肝硬変121例の前向き研究では、動脈血アンモニア値と重症度（West Haven分類）がスピアマン順位相関係数0.61（P≤0.001）で相関したが、中等度の相関にとどまる⁵。

Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） は意識障害、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、失調の三徴が揃わないことが多い。乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） は単独病名ではなく、低灌流、低酸素、薬剤、代謝疾患など原因の警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） として扱う。

自己免疫・結合組織疾患

重症筋無力症で嚥下・呼吸が悪化したらクリーゼとして努力性肺活量 forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)） forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） などを反復評価し、気道管理、免疫グロブリンまたは血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を検討する。

「Hashimoto脳症」またはステロイド反応性脳症 reactive encephalopathy 反応性脳症（reactive encephalopathy） reactive encephalopathy（反応性脳症） は診断論に議論があり、抗甲状腺抗体は一般人口にもみられ特異的でない。脳症と高抗甲状腺抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） を呈した85例の系統的レビューでは、グルココルチコイド治療を受けた患者の96%で改善がみられた一方、抗体に病因的役割を示す証拠はないとされる⁹。感染、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）、代謝、腫瘍、変性疾患を十分に除外し、抗体陽性だけで診断しない。

感染・血管・腫瘍

• HIVHIV（human immunodeficiency virus）ではHIV関連神経認知障害 neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害）、末梢ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） に加え、クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）、PML、CMV、リンパ腫を免疫状態に応じて検索する。
• 神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） は髄膜炎、脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）、脊髄後索posterior column 脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索） 障害、認知・精神症状など多彩で、血清と髄液を臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） に合わせて解釈する。
• 神経Lyme病 Lyme disease Lyme病（Lyme disease） Lyme disease（Lyme病） は曝露地域・ダニ歴を踏まえ、髄膜神経根炎 radiculitis神経根炎（radiculitis） radiculitis（神経根炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） などの適合する症候で検査する。
• 高血圧は脳卒中と認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） の重要な危険因子であり、急性脳症acute encephalopathy急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症）・PRESでは頭痛、視覚症状、発作、意識障害を来しうる。
• 腫瘍は転移・髄膜播種leptomeningeal dissemination髄膜播種（leptomeningeal dissemination）leptomeningeal dissemination（髄膜播種）・脊髄圧迫、治療毒性、傍腫瘍性神経症候群paraneoplastic neurologic syndrome 傍腫瘍性神経症候群（paraneoplastic neurologic syndrome）paraneoplastic neurologic syndrome（傍腫瘍性神経症候群） を起こす。抗Huなど細胞内抗原 intracellular antigen 細胞内抗原（intracellular antigen） intracellular antigen（細胞内抗原） 抗体では関連腫瘍検索が重要である。

ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）では肝、膵、心、皮膚、内分泌障害endocrine insufficiency 内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害） が中心で、認知・気分症状mood symptoms 気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状） は非特異的である。神経症状を鉄過剰だけに帰属せず、糖尿病、肝障害、他の神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） を評価する。

症候からの診断手順

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>患者の新規神経症状"] --> B["ABC・血糖・酸素化・体温"]
    B --> C["電解質・肝腎機能・血算・薬剤・感染"]
    C --> D["局在性かびまん性か"]
    D --> E["局在性：脳卒中・圧迫・炎症を画像評価"]
    D --> F["びまん性：代謝性・毒性・感染性脳症を評価"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・髄液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiology'>電気生理</span>・自己抗体を選択"]
    F --> G
    G --> H["原因治療と神経支持療法"]

治療原則

疾患名に対する一律の「免疫療法」ではなく、病態を確定して治療する。代謝異常を安全な速度で補正し、感染には病原体治療、自己免疫疾患には適応を確認した免疫療法、腫瘍には腫瘍治療を行う。発作、疼痛、嚥下・呼吸、排泄、転倒を同時に管理し、理学・作業・言語療法speech therapy 言語療法（speech therapy）speech therapy（言語療法） へつなぐ。

まとめ

• 全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） 患者の神経症状では、低血糖、低酸素、電解質、感染、肝腎不全を最初に確認する。
• Wernicke脳症Wernicke encephalopathy Wernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症） は三徴が揃わなくても疑い、静注チアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を遅らせない。
• 自己抗体の存在だけで神経症状を自己免疫性と断定しない。
• 局在と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） から検査を選び、原因治療と呼吸・嚥下・リハビリを並行する。