自己免疫性脳炎

🧠 全体像：自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） は、数日〜数週で進行する記憶・精神・意識・発作・運動・自律神経症状を来す。抗体結果を待たず臨床基準で疑い、感染性脳炎を治療しながら除外し、適切な時点で免疫療法と腫瘍治療を開始する。

抗原による分類

抗Yo抗体anti-Yo antibody 抗Yo抗体（anti-Yo antibody）anti-Yo antibody（抗Yo抗体） は典型的には傍腫瘍性小脳変性症 paraneoplastic cerebellar degeneration 傍腫瘍性小脳変性症（paraneoplastic cerebellar degeneration） paraneoplastic cerebellar degeneration（傍腫瘍性小脳変性症） と関連し、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） の代表抗体として一括しない。

症候群

• 抗NMDAR脳炎は精神・認知症状cognitive symptoms 認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状） に続き、発作、発語speech (verbalization) 発語（speech (verbalization)）speech (verbalization)（発語） 減少、異常運動、意識低下、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）、中枢性低換気central hypoventilation 中枢性低換気（central hypoventilation）central hypoventilation（中枢性低換気） へ進展しうる³。
• 抗LGI1脳炎の顔面上肢ジストニア dystonia ジストニア（dystonia） dystonia（ジストニア） 発作は短く頻回で、認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） に先行することがあり、早期免疫療法が重要である。
• 抗GABA-B受容体脳炎では発作が目立ち、小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） 検索が必要である。
• 辺縁系脳炎limbic encephalitis 辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎） では亜急性の近時記憶 recent memory 近時記憶（recent memory） recent memory（近時記憶） 障害、側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） 発作、精神症状を示す。

診断

「自己抗体陽性」だけを診断としない。感染、薬物・代謝、原発性精神疾患、腫瘍、てんかん後状態、神経変性疾患neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患） を系統的に除外する。

flowchart TD
    A["3か月未満で進行する記憶・精神・意識障害"] --> B["新規発作・局在所見・髄液炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>所見"]
    B --> C["可能性のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune encephalitis'>自己免疫性脳炎</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・EEG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]
    D --> E["髄液と血清の神経抗体を対で検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus'>HSV</span>など感染を検索し経験的アシクロビル"]
    E --> G["抗体・年齢・性別に応じた腫瘍検索"]
    F --> H["感染を合理的に除外"]
    H --> I["抗体結果を待たず免疫療法を開始"]

髄液は細胞増加、蛋白上昇、髄腔内IgG産生intrathecal IgG production 髄腔内IgG産生（intrathecal IgG production）intrathecal IgG production（髄腔内IgG産生） を示しうるが正常でも除外できない。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は内側側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） T2/FLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)）高信号を示すことがあるが、特に抗NMDAR脳炎では正常が多い。EEGの徐波 slow wave徐波（slow wave） slow wave（徐波）、発作、極端デルタブラシextreme delta brush 極端デルタブラシ（extreme delta brush）extreme delta brush（極端デルタブラシ） は補助所見で、単独では特異的でない。

抗NMDAR抗体は髄液が重要で、LGI1抗体LGI1 antibody LGI1抗体（LGI1 antibody）LGI1 antibody（LGI1抗体） は血清の感度が高いなど、神経自己抗体neuronal autoantibody神経自己抗体（neuronal autoantibody）neuronal autoantibody（神経自己抗体）は抗体ごとに検体特性が異なる。非特異的な電位依存性Kチャネル複合体抗体 voltage-gated potassium channel complex antibody 電位依存性Kチャネル複合体抗体（voltage-gated potassium channel complex antibody） voltage-gated potassium channel complex antibody（電位依存性Kチャネル複合体抗体） や低力価 low-potency 低力価（low-potency） low-potency（低力価） 血清抗体を、臨床像なしに病因とみなさない。

💡 2016年に提案されたGraus基準 Graus criteria Graus基準（Graus criteria） Graus criteria（Graus基準） は、抗体結果を待たずに免疫療法を開始できるよう臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と補助検査だけで診断を段階づける。 Possible AE（3か月未満の急性〜亜急性の記憶・意識・精神症状のいずれかに加え新規局所神経所見 neurological findings神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見）・発作・髄液細胞増多CSF pleocytosis髄液細胞増多（CSF pleocytosis）CSF pleocytosis（髄液細胞増多）・示唆的MRI所見の少なくとも1つ）、Probable抗NMDAR脳炎（6主要症状群のうち4つ以上に脳波 electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波）・髄液所見の少なくとも1つを伴う）、Definite辺縁系脳炎 limbic encephalitis 辺縁系脳炎（limbic encephalitis） limbic encephalitis（辺縁系脳炎） という各カテゴリーがあり、いずれも神経抗体の結果確定を待たず免疫療法を開始してよいと判定できる⁴。

治療

脳炎疑いではHSVHSV（herpes simplex virus） PCRPCR（polymerase chain reaction）結果が出るまで静注アシクロビルを開始し、必要なら抗菌薬も併用する。単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis 単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎） そのものが自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） の引き金になることもあり、単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis 単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎） 患者の前向き追跡では27%が治療後おおむね2か月以内に自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） （多くは抗NMDA受容体抗体 anti-NMDA receptor antibody 抗NMDA受容体抗体（anti-NMDA receptor antibody） anti-NMDA receptor antibody（抗NMDA受容体抗体） 陽性）を発症したと報告されている⁵。基本髄液所見などから感染を合理的に除外できたら、抗体結果を待たず以下を行う。

1. 高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド）、免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） から病状に応じて単独または併用する。
2. 反応不十分ならリツキシマブを中心に、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）など第二選択を検討する⁶。
3. 卵巣奇形腫ovarian teratoma卵巣奇形腫（ovarian teratoma）ovarian teratoma（卵巣奇形腫）、小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） など関連腫瘍を速やかに治療する。
4. 発作・重積、低換気、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）、異常運動、精神症状を集中管理する。

💡 抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis 抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎） に限り、治療開始後1年の機能予後を予測するNEOSスコア NEOS score NEOSスコア（NEOS score） NEOS score（NEOSスコア） （ICUICU（intensive care unit）入室・治療開始4週超の遅れ・4週時無改善・MRI異常・髄液白血球CSF white cell count 髄液白血球（CSF white cell count）CSF white cell count（髄液白血球） 数20/μL超の5項目、各1点）が提案されている。 0〜1点では1年後不良転帰（modified Rankin Scale 3点以上）の確率が約3%にとどまるのに対し、4〜5点では約69%に達する⁷。

悪性緊張病malignant catatonia 悪性緊張病（malignant catatonia）malignant catatonia（悪性緊張病） と自律神経不安定 autonomic instability 自律神経不安定（autonomic instability） autonomic instability（自律神経不安定） では、抗精神病薬による悪性症候群 neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome） neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）・症状悪化に注意する。回復は数か月以上に及ぶことがあり、認知、精神、運動、言語の長期リハビリテーションと再発監視を行う。

まとめ

• 亜急性の精神・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）、新規発作、異常運動、自律神経不安定autonomic instability 自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定） から自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） を疑う。
• MRI・髄液が正常でも除外できず、血清と髄液の抗体を臨床像と統合する。
• HSV脳炎を経験的に治療し、感染を合理的に除外後は抗体結果を待たず免疫療法を開始する。
• 抗体ごとの腫瘍関連を踏まえ、腫瘍治療と多職種支持療法を並行する。