生理的睡眠と睡眠障害

🧠 全体像：睡眠はNREM睡眠とREM睡眠が約90分周期で反復する能動的な生理状態である。睡眠障害は「眠れない」だけでなく、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、過眠hypersomnia過眠（hypersomnia）hypersomnia（過眠）、概日リズムcircadian rhythm概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム）、睡眠時行動、運動障害に分け、病歴・睡眠日誌sleep diary 睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌） と目的に合った検査で診断する¹。

睡眠構築

入眠後はNREMからREMへ移り、一晩に複数回反復する。前半はN3、後半はREMが多い。睡眠は記憶処理、情動、免疫、代謝、組織修復tissue repair 組織修復（tissue repair）tissue repair（組織修復） に関与するが、各段階を単一機能に一対一対応させない。

💡 現行のN1〜N3・REMという4段階表記は、旧来のRechtschaffen–Kales方式のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3・4を統合したものである。 米国睡眠医学会（AASM）の判定基準は旧来の4段階NREM分類のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3とステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 4を単一のN3（徐波睡眠slow-wave sleep徐波睡眠（slow-wave sleep）slow-wave sleep（徐波睡眠））にまとめ、現在のN1・N2・N3・Rの4区分とした²。

睡眠障害の分類

代表疾患

慢性不眠症chronic insomnia disorder 慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症） は、十分な睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） があるのに夜間症状と日中障害が反復する状態である。ストレス、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）、疼痛、薬剤、概日リズムcircadian rhythm概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム）、睡眠時無呼吸を併存症として評価し、「心理的原因だけ」としない。

閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）では上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） により無呼吸・低呼吸hypopnea低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸）、覚醒反応arousal覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応）、低酸素が反復する。大きないびき、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 無呼吸、起床時頭痛、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、眠気が手掛かりである。中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea (CSA) 中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)）central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸） は呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） 自体が低下し、心不全、オピオイド、高地、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） など原因別に扱う。

むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS) むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群） は、安静で生じる不快な下肢感覚と動かしたい衝動が、運動で改善し、夕方・夜間に悪化する。鉄欠乏、妊娠、腎不全、薬剤を評価する。

ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） では日中過眠 excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness） excessive daytime sleepiness（日中過眠） に、情動で誘発される脱力発作 cataplexy脱力発作（cataplexy） cataplexy（脱力発作）、睡眠麻痺sleep paralysis睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺）、入眠時・覚醒時幻覚hypnopompic hallucination覚醒時幻覚（hypnopompic hallucination）hypnopompic hallucination（覚醒時幻覚）、夜間睡眠分断 sleep fragmentation 睡眠分断（sleep fragmentation） sleep fragmentation（睡眠分断） を伴いうる。脱力発作cataplexy 脱力発作（cataplexy）cataplexy（脱力発作） を「睡眠発作sleep attack睡眠発作（sleep attack）sleep attack（睡眠発作）」と混同しない。

💡 ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） 1型はオレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） （ヒポクレチンhypocretinヒポクレチン（hypocretin）hypocretin（ヒポクレチン））欠乏で定義される。 髄液オレキシンcerebrospinal fluid orexin 髄液オレキシン（cerebrospinal fluid orexin）cerebrospinal fluid orexin（髄液オレキシン） -1濃度110 pg/mL未満（または健常者平均の1/3未満）が診断的基準であり、この欠乏の有無が1型・2型を分ける主な違いである³。オレキシンorexin オレキシン（orexin）orexin（オレキシン） 産生ニューロンの選択的喪失はHLAHLA（human leukocyte antigen）-DQB1*06:02を背景とした自己免疫機序 autoimmune mechanism 自己免疫機序（autoimmune mechanism） autoimmune mechanism（自己免疫機序） が想定されており、単純なメンデル Mendel メンデル（Mendel） Mendel（メンデル） 遺伝病ではない⁴。

⚠️ 2009年のパンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） ワクチン接種後にナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） 発症リスクの増加が報告された。 アジュバントadjuvant アジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント） 添加H1N1ワクチンPandemrix接種後、20歳以下でハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 2.92、21〜30歳でハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 2.18とナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） 診断リスクの増加がスウェーデンの大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホートで確認され、40歳超では増加を認めなかった⁵。

⭐ REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorder REM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害） はαシヌクレイン alpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（αシヌクレイン） 病の前駆状態 precursor state 前駆状態（precursor state） precursor state（前駆状態） でありうる。 特発性REM睡眠行動障害 REM sleep behavior disorder REM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder） REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害） から神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） （主にα-シヌクレイノパチー alpha-synucleinopathyα-シヌクレイノパチー（alpha-synucleinopathy） alpha-synucleinopathy（α-シヌクレイノパチー））への表現型変換 phenoconversion 表現型変換（phenoconversion） phenoconversion（表現型変換） 率は、多施設前向きコホートで診断から2年で10.6%、5年で31.3%、12年で73.5%に達する⁶。嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） などの前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） 指標とともに、パーキンソン病の前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） 研究基準における非運動症状の尤度比に組み込まれている⁷。

下図は同じ多施設前向きコホートで報告された時点別の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 表現型変換 phenoconversion 表現型変換（phenoconversion） phenoconversion（表現型変換） 率である。観察された集団の推定値であり、個人が各時点までに発症する確率を確定するものではない。

xychart-beta
    title "特発性REM睡眠行動障害からの累積表現型変換率"
    x-axis "診断後年数" [0, 2, 5, 12]
    y-axis "累積表現型変換率（%）" 0 --> 80
    bar [0, 10.6, 31.3, 73.5]

診断

flowchart TD
    A["不眠・眠気・いびき・睡眠時行動"] --> B["睡眠時間・規則性・薬剤・併存症"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep diary'>睡眠日誌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='questionnaire'>質問票</span>・必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actigraphy'>アクチグラフィ</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory impairment'>呼吸障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal behavior'>異常行動</span>が疑わしい"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysomnography (PSG)'>終夜睡眠ポリグラフ</span>"]
    C --> F["単純な高リスクOSAで併存症が少ない"]
    F --> G["適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='home sleep apnea test'>在宅睡眠時無呼吸検査</span>"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narcolepsy'>ナルコレプシー</span>疑い"]
    H --> I["十分な睡眠確認後にPSGと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple sleep latency test (MSLT)'>反復睡眠潜時検査</span>"]

不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） の診断に睡眠ポリグラフ polysomnography 睡眠ポリグラフ（polysomnography） polysomnography（睡眠ポリグラフ） を通常は用いない。在宅睡眠時無呼吸検査home sleep apnea test 在宅睡眠時無呼吸検査（home sleep apnea test）home sleep apnea test（在宅睡眠時無呼吸検査） は、合併症の少ない成人で中等度以上の閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） が疑われる場合に適し、中枢性無呼吸central apnea中枢性無呼吸（central apnea）central apnea（中枢性無呼吸）、低換気、重い心肺・神経筋疾患では検査室評価を選ぶ。

治療

• 慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症）：不眠症認知行動療法 cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I 不眠症認知行動療法（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I） cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I（不眠症認知行動療法） が第一選択で、刺激制御stimulus control刺激制御（stimulus control）stimulus control（刺激制御）、睡眠制限sleep restriction睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限）、認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、リラクゼーションを組み合わせる⁸。睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） 指導だけでは治療として不十分である。
• 閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）：CPAPを中心に、体重・飲酒、体位、口腔内装置oral appliance口腔内装置（oral appliance）oral appliance（口腔内装置）、解剖学的治療を重症度と希望に合わせる。⚠️ CPAPは症状を改善するが、心血管イベントの一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） 効果は無作為化試験で示されていない。 中等度〜重度OSAと冠動脈疾患・脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） を有する2,717例を対象としたSAVE試験では、CPAP追加群と通常治療群で心血管死・心筋梗塞・脳卒中などの複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） に有意差がなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.10、95%CI 0.91-1.32）⁹。
• むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群）：鉄指標を測定し、基準に応じて鉄補充する。ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）などα2δリガンド alpha-2-delta ligand α2δリガンド（alpha-2-delta ligand） alpha-2-delta ligand（α2δリガンド） を重視する。長期ドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） は症状増強を起こすため、現在は多くの患者で安易な第一選択にしない¹⁰。
• ナルコレプシーnarcolepsyナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー）：規則的睡眠と計画的昼寝 scheduled napping 計画的昼寝（scheduled napping） scheduled napping（計画的昼寝） に、モダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル）、ソルリアムフェトールsolriamfetolソルリアムフェトール（solriamfetol）solriamfetol（ソルリアムフェトール）、ピトリサントpitolisantピトリサント（pitolisant）pitolisant（ピトリサント）、オキシベート製剤oxybate オキシベート製剤（oxybate）oxybate（オキシベート製剤） などを症状・地域承認に応じて選ぶ。
• 睡眠時随伴症parasomnias睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症）：危険物、窓、階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） への対策を行い、睡眠不足・薬剤・睡眠時無呼吸など誘因を治療する。
• 概日リズム障害circadian rhythm disorder概日リズム障害（circadian rhythm disorder）circadian rhythm disorder（概日リズム障害）：望ましい時刻に合わせて光、メラトニンmelatoninメラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン）、睡眠時刻を病型別に調整し、自己流の急激な時刻移動を一律に勧めない。

まとめ

• 睡眠はNREMとREMが周期的に反復し、前半にN3、後半にREMが増える。
• 睡眠障害はICSDの6大分類で整理し、症状に合う検査だけを行う。
• 慢性不眠症chronic insomnia disorder 慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症） はCBTCBT（cognitive behavioral therapy）-I、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） はCPAPが治療の軸となる。
• むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS) むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群） では鉄評価とα2δリガンド alpha-2-delta ligand α2δリガンド（alpha-2-delta ligand） alpha-2-delta ligand（α2δリガンド） を重視し、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） の長期的症状増強に注意する。