睡眠時随伴症

🧠 全体像：睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） は単一の疾患ではなく、「睡眠中に望ましくない行動・体験が起こる」という現象を束ねる傘概念である。睡眠時遊行症sleepwalking (somnambulism)睡眠時遊行症（sleepwalking (somnambulism)）sleepwalking (somnambulism)（睡眠時遊行症）・夜驚症sleep terrors夜驚症（sleep terrors）sleep terrors（夜驚症）・REM睡眠行動異常症REM sleep behavior disorder REM睡眠行動異常症（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動異常症） といった個々の型をばらばらに覚える前に押さえるべきは、ICSD-3-TRがこれをNREM関連・REM関連・その他という睡眠段階の軸で大きく三分している、という整理そのものである。この軸さえ立てば「いつ起こるか」「覚醒後に想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） できるか」の2つの問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） だけで大半が絞り込める。逆にこの軸を外すと、周期性四肢運動periodic limb movements周期性四肢運動（periodic limb movements）periodic limb movements（周期性四肢運動）のように睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） とは別カテゴリ（睡眠関連運動障害sleep-related movement disorder睡眠関連運動障害（sleep-related movement disorder）sleep-related movement disorder（睡眠関連運動障害））に属する病態まで同じ棚に並べてしまう。

定義と用語の整理

患者・家族は「夢遊病sleepwalking夢遊病（sleepwalking）sleepwalking（夢遊病）」「寝ぼけ」「怖い夢」「暴れて寝ていた」のように現象そのものを述べ、「睡眠時随伴症parasomnias睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症）」という総称を口にすることはまずない。医療者側の仕事は、この訴えを個々の病名へ翻訳する前に、どの群に属するかという上位 upper 上位（upper） upper（上位） の軸を立てることである。

ICSD-3-TRは睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） をNREM関連・REM関連・その他という3群に分ける¹。

現行版のICSD-3-TR（米国睡眠医学会、テキスト改訂版）でも、REM関連群にはREM睡眠行動異常症 REM sleep behavior disorderREM睡眠行動異常症（REM sleep behavior disorder） REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動異常症）・反復孤発性睡眠麻痺recurrent isolated sleep paralysis反復孤発性睡眠麻痺（recurrent isolated sleep paralysis）recurrent isolated sleep paralysis（反復孤発性睡眠麻痺）・悪夢障害nightmare disorder 悪夢障害（nightmare disorder）nightmare disorder（悪夢障害） の3型が含まれる²。

⚠️ 周期性四肢運動periodic limb movements 周期性四肢運動（periodic limb movements）periodic limb movements（周期性四肢運動） と混同しない。 周期性四肢運動periodic limb movements周期性四肢運動（periodic limb movements）periodic limb movements（周期性四肢運動）はICSD-3-TRでは睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） ではなく「睡眠関連運動障害sleep-related movement disorder睡眠関連運動障害（sleep-related movement disorder）sleep-related movement disorder（睡眠関連運動障害）」という別の大分類に属する。律動的な下肢の単純な運動が反復するだけで、複雑な行動・体験を伴わない点が、睡眠時随伴症parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症） 全般との本質的な違いになる。

病態生理

NREM関連とREM関連は、どちらも「睡眠段階の一部だけが先に覚醒・活動する」という解離状態を土台にするが、破綻する回路が異なる。

• NREM由来：深いNREM睡眠から不完全にしか覚醒できず、運動系・自律神経系autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） だけが先に覚醒し、状況判断を担う前頭前野 Prefrontal cortex 前頭前野（Prefrontal cortex） Prefrontal cortex（前頭前野） は徐波睡眠 slow-wave sleep 徐波睡眠（slow-wave sleep） slow-wave sleep（徐波睡眠） にとどまる。誘因は、徐波睡眠slow-wave sleep 徐波睡眠（slow-wave sleep）slow-wave sleep（徐波睡眠） の圧を高めるもの（断眠sleep deprivation断眠（sleep deprivation）sleep deprivation（断眠）・発熱・アルコール）と、覚醒の閾値を下げるもの（騒音Noise騒音（Noise）Noise（騒音）・膀胱の充満・閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）に伴う覚醒反応 arousal覚醒反応（arousal） arousal（覚醒反応））の2種類に分けて捉えると理解しやすい。
• REM由来：本来REM睡眠中に働く骨格筋緊張消失 skeletal muscle atonia 骨格筋緊張消失（skeletal muscle atonia） skeletal muscle atonia（骨格筋緊張消失） の抑制回路が破綻すれば夢内容がそのまま行動化 acting out 行動化（acting out） acting out（行動化） し（REM睡眠行動異常症REM sleep behavior disorderREM睡眠行動異常症（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動異常症））、扁桃体amygdala 扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体） 優位・前頭前野Prefrontal cortex 前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野） 抑制低下という組み合わせが情動を鮮明な悪夢 nightmare 悪夢（nightmare） nightmare（悪夢） として体験させる。いずれも覚醒後の想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） が保たれる点がNREM由来と対照的である。
• その他・薬剤誘発性：ゾルピデムzolpidemゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム）・ザレプロンzaleplonザレプロン（zaleplon）zaleplon（ザレプロン）・ゾピクロンzopicloneゾピクロン（zopiclone）zopiclone（ゾピクロン）などGABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-A受容体α1選択的作動薬（Z薬Z-drugsZ薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬））による複雑睡眠行動 complex sleep behavior 複雑睡眠行動（complex sleep behavior） complex sleep behavior（複雑睡眠行動） は、独立した機序というより、深い睡眠を作りながら覚醒閾値 arousal threshold 覚醒閾値（arousal threshold） arousal threshold（覚醒閾値） を不均一に下げるというNREM由来の機序を薬剤が代用・増幅した状態と理解できる。

対比を1つの表にまとめる。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない病態

⚠️ 睡眠関連過運動てんかんsleep-related hypermotor epilepsy, SHE睡眠関連過運動てんかん（sleep-related hypermotor epilepsy, SHE）sleep-related hypermotor epilepsy, SHE（睡眠関連過運動てんかん）（旧称・夜間前頭葉てんかんnocturnal frontal lobe epilepsy夜間前頭葉てんかん（nocturnal frontal lobe epilepsy）nocturnal frontal lobe epilepsy（夜間前頭葉てんかん））との鑑別を最優先に置く。 てんかん発作は一晩に複数回、毎回ほぼ同じ定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な動きを短時間（2分未満。発作の過運動部分は平均約22秒・範囲3〜53秒という引用値がある）で反復するのに対し、夜驚症sleep terrors 夜驚症（sleep terrors）sleep terrors（夜驚症） のエピソードは一晩1回程度にとどまることが多い³。この反復頻度・定型性の違いを問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で確認せず環境調整だけで済ませると、発作の治療機会を逃す。

⚠️ REM睡眠行動異常症REM sleep behavior disorder REM睡眠行動異常症（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動異常症） は神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） の前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） でありうる。 孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） のREM睡眠行動異常症REM sleep behavior disorderREM睡眠行動異常症（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動異常症）は、パーキンソン病などα-シヌクレイノパチーsynucleinopathyシヌクレイノパチー（synucleinopathy）synucleinopathy（シヌクレイノパチー）の現時点で最も特異的な前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） とされる。単なる「暴れて寝る」という訴えとして片付けず専門評価につなげる価値があるが、進展率など詳細は各論に譲る。

⚠️ 外傷・他害harm to others 他害（harm to others）harm to others（他害） のリスクを型を問わず今夜の問題として扱う。 転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）・打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・熱傷は本人に、殴る・蹴るといった行動は同床者に及びうる。診断名の確定を待たず、寝室の環境安全を先に手当てする。

⚠️ Z薬Z-drugs Z薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬） による複雑睡眠行動 complex sleep behavior 複雑睡眠行動（complex sleep behavior） complex sleep behavior（複雑睡眠行動） を薬剤誘発性睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） として扱う。 米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は、ゾルピデムzolpidemゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム）・ザレプロンzaleplonザレプロン（zaleplon）zaleplon（ザレプロン）・エスゾピクロンeszopiclone エスゾピクロン（eszopiclone）eszopiclone（エスゾピクロン） に複雑睡眠行動 complex sleep behavior 複雑睡眠行動（complex sleep behavior） complex sleep behavior（複雑睡眠行動） についての枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を追加し、Z薬Z-drugs Z薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬） による複雑睡眠行動 complex sleep behavior 複雑睡眠行動（complex sleep behavior） complex sleep behavior（複雑睡眠行動） の既往がある患者への使用を禁忌とした⁴。既往のある患者にゾルピデムzolpidemゾルピデム（zolpidem）zolpidem（ゾルピデム）を含むZ薬 Z-drugs Z薬（Z-drugs） Z-drugs（Z薬） が処方されていないかを確認することが、原因を取り除ける数少ない場面の1つになる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["夜間の異常な行動・体験の訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>：発現した時間帯は<br>睡眠前半か後半か"]
    B -->|"前半・入眠後1〜3時間以内"| C{"覚醒後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>できるか"}
    B -->|"後半"| D{"覚醒後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>できるか"}
    C -->|"できない・もうろう"| E["NREM関連群を疑う"]
    C -->|"鮮明に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>できる"| F["時間帯の聴取をやり直し<br>REM関連群も再考"]
    D -->|"鮮明に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrieval'>想起</span>できる"| G["REM関連群を疑う"]
    D -->|"できない"| H["NREM関連群の可能性も残す"]
    E --> I{"毎回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='routine'>定型的</span>な動きを<br>一晩に複数回反復するか"}
    G --> I
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep-related hypermotor epilepsy, SHE'>睡眠関連過運動てんかん</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='video-EEG monitoring'>ビデオ脳波モニタリング</span>へ"]
    I -->|"なし・一晩1回程度"| K["誘因（薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive sleep apnea, OSA'>閉塞性睡眠時無呼吸</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sleep deprivation'>断眠</span>）を検索"]
    K --> L["非定型・外傷歴があれば<br>ビデオ同期下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysomnography'>睡眠ポリグラフ</span>へ"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で発現時間帯と想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） の有無を確認するだけで大半は絞り込める。検査は診断そのものというより、てんかんとの鑑別に迷うとき・外傷リスクfall/injury risk 外傷リスク（fall/injury risk）fall/injury risk（外傷リスク） が高いとき・成人発症で二次性を除外したいときに用いる位置づけである。

対症療法の考え方

対応の骨格はどの型でも共通し、環境調整・安全確保と誘因の除去の2本柱になる。

• 環境調整・安全確保は診断確定を待たない。 窓・扉の施錠、階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） への柵、鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な家具の除去は、型を問わず初診時点から始められる。
• 誘因の除去が根本対応になる。 薬剤性であればZ薬 Z-drugs Z薬（Z-drugs） Z-drugs（Z薬） など原因薬の中止・変更、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）を合併していれば気道の治療、断眠sleep deprivation 断眠（sleep deprivation）sleep deprivation（断眠） が続いていれば睡眠時間の是正が、環境調整だけでは届かない再発予防を担う。
• 薬物療法は誘因を除去できない・除去してもなお外傷リスク fall/injury risk 外傷リスク（fall/injury risk） fall/injury risk（外傷リスク） が残る例に限る補助的な位置づけ。 使う薬剤・エビデンスの強さは型ごとに異なるため、詳細は各論に譲る。

まとめ

• 睡眠時随伴症parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias）parasomnias（睡眠時随伴症） はICSD-3-TRでNREM関連・REM関連・その他に三分される傘概念であり、周期性四肢運動periodic limb movements 周期性四肢運動（periodic limb movements）periodic limb movements（周期性四肢運動） のような睡眠関連運動障害 sleep-related movement disorder 睡眠関連運動障害（sleep-related movement disorder） sleep-related movement disorder（睡眠関連運動障害） とは別カテゴリである。
• NREM由来は睡眠前半・想起retrieval 想起（retrieval）retrieval（想起） なし、REM由来は睡眠後半・想起retrieval 想起（retrieval）retrieval（想起） 明瞭という対比が鑑別の軸になる。
• 睡眠関連過運動てんかんsleep-related hypermotor epilepsy, SHE 睡眠関連過運動てんかん（sleep-related hypermotor epilepsy, SHE）sleep-related hypermotor epilepsy, SHE（睡眠関連過運動てんかん） との鑑別は反復頻度・定型性で行い、REM睡眠行動異常症REM sleep behavior disorder REM睡眠行動異常症（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動異常症） は神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） の前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） でありうる。
• Z薬Z-drugs Z薬（Z-drugs）Z-drugs（Z薬） による複雑睡眠行動 complex sleep behavior 複雑睡眠行動（complex sleep behavior） complex sleep behavior（複雑睡眠行動） はFDAが2019年に枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） と禁忌を設けた薬剤誘発性睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） として扱う。
• 対応は環境調整・安全確保を土台に、薬剤・閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）・断眠sleep deprivation 断眠（sleep deprivation）sleep deprivation（断眠） といった誘因の除去を重ねる。