閉塞性睡眠時無呼吸

🧠 全体像：閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） （OSA）は、睡眠中に咽頭が反復して虚脱し、呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） は保たれたまま気流だけが低下・停止する疾患である。この「努力あり＋気流なし」という組合せが、呼吸中枢respiratory center 呼吸中枢（respiratory center）respiratory center（呼吸中枢） からの駆動そのものが消える中枢性睡眠時無呼吸 central sleep apnea (CSA) 中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)） central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸） （CSA）との最大の違いになる。診療では症状とSTOP-BANGでリスクを層別化し、在宅睡眠時無呼吸検査home sleep apnea test 在宅睡眠時無呼吸検査（home sleep apnea test）home sleep apnea test（在宅睡眠時無呼吸検査） ではREI、PSGではAHI・RDIを評価する。治療は眠気、睡眠関連QOLQOL（quality of life）、高血圧、重症度、併存症と希望を統合し、PAPを軸に減量・体位療法positional therapy体位療法（positional therapy）positional therapy（体位療法）・口腔内装置oral appliance口腔内装置（oral appliance）oral appliance（口腔内装置）・手術を組み合わせる。

病態

睡眠に入ると咽頭周囲筋（オトガイ舌筋genioglossus オトガイ舌筋（genioglossus）genioglossus（オトガイ舌筋） など上気道拡張筋 upper airway dilator muscle 上気道拡張筋（upper airway dilator muscle） upper airway dilator muscle（上気道拡張筋） 群）の緊張が生理的に低下する。これに肥満・小顎micrognathia小顎（micrognathia）micrognathia（小顎）・扁桃肥大などの解剖学的な気道狭小化が重なると、吸気時の陰圧に耐えきれず口咽頭 oropharynx 口咽頭（oropharynx） oropharynx（口咽頭） が虚脱し、気流が低下（低呼吸hypopnea低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸））または停止（無呼吸）する。呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） そのものは持続する点が中枢性無呼吸 central apnea 中枢性無呼吸（central apnea） central apnea（中枢性無呼吸） との決定的な違いである。

flowchart TD
    A["上気道の解剖学的狭小化<br>（肥満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short neck'>短頸</span>・下顎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>後退</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='micrognathia'>小顎</span>・大舌・扁桃/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenoid hypertrophy'>アデノイド肥大</span>・鼻閉）"] --> B["睡眠に伴う咽頭拡張筋の緊張低下"]
    B --> C["吸気陰圧に抗しきれず咽頭が虚脱"]
    C --> D["気流の低下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopnea'>低呼吸</span>）または停止（無呼吸）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory effort'>呼吸努力</span>は持続"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent hypoxemia'>間欠的低酸素血症</span>・時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercapnia'>高CO2血症</span>"]
    E --> F["迷走神経優位：徐脈・血圧/心拍出量低下"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arousal'>覚醒反応</span>で気道が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>"]
    G --> H["交感神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>：血圧・心拍数の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>"]
    H --> A
    F --> I["睡眠中に反復"]
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な交感神経亢進・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
    J --> K["高血圧・不整脈・心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hypertension, PH'>肺高血圧症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired glucose tolerance'>耐糖能異常</span>"]

💡 無呼吸→低酸素→覚醒→交感神経亢進→気道再開通 recanalization再開通（recanalization） recanalization（再開通）、というサイクルが一晩に何十回〜何百回と反復する点がOSAの本質である。1回1回のイベントよりも、この反復回数（AHI）と低酸素の深さが臓器障害の蓄積量を規定する。

危険因子

⚠️ 小児ではアデノイド扁桃摘出 Adenotonsillectomy アデノイド扁桃摘出（Adenotonsillectomy） Adenotonsillectomy（アデノイド扁桃摘出） 後に遺残するOSAの原因として喉頭軟化症laryngomalacia喉頭軟化症（laryngomalacia）laryngomalacia（喉頭軟化症）を考える。 睡眠時に限って披裂部 arytenoid region 披裂部（arytenoid region） arytenoid region（披裂部） 粘膜が虚脱する型があり、覚醒時の喘鳴が目立たないことがある。

⭐ 男性・高齢・中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）・喫煙・飲酒・代謝疾患がリスクを高めるが、女性や非肥満者にも生じうるため、典型像に合わないという理由だけでOSAを除外しない。

臨床像

OSAは夜間の反復イベントそのものよりも、その積み重ねが引き起こす日中症状と長期合併症で問題になる。

長期合併症

反復する低酸素と交感神経亢進の蓄積は、複数臓器に及ぶ。

⚠️ 心不全・心房細動などの診療で原因不明の増悪や治療抵抗性を認めたときは、基礎にOSAが隠れていないかを確認する。逆に、OSA診療の場でも新規の高血圧・不整脈・耐糖能異常impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常） の出現をルーチンにスクリーニングする。

診断

無呼吸低呼吸指数と重症度分類

無呼吸は気流がベースラインから90%以上低下して10秒以上持続するイベント、低呼吸hypopnea 低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸） は気流が30%以上低下して10秒以上持続し、3%以上の酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） 低下または覚醒反応 arousal覚醒反応（arousal） arousal（覚醒反応）を伴うイベントとして判定する（AASMの推奨基準。4%以上の低下のみを採用する代替基準もある）。AHIは睡眠1時間あたりの無呼吸＋低呼吸 hypopnea 低呼吸（hypopnea） hypopnea（低呼吸） の合計回数で、成人の重症度はAASMの成人OSA診療ガイドラインに従って以下のように分類する（軽症5以上15未満・中等症15以上30以下・重症30超）¹。⚠️ ちょうどAHI 30の扱いは資料で割れ、「30以上を重症」と書く資料も多い。境界値ちょうどの検査報告を読むときは、その資料がどちらの定義を採っているかを確かめる。無呼吸・低呼吸hypopnea 低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸） を数えるイベント判定基準そのものはAASMの診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ガイドラインによる²。

⚠️ 小児は成人より低いAHIでも異常となるため、年齢別基準で解釈する。

STOP-BANG質問票

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・診察に加えて用いるスクリーニングツールで、8項目それぞれ1点、合計点でOSAの検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を層別化する。

⭐ STOP-BANGは診断ではなくスクリーニングである。高得点はOSAの検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を高めるが、確定診断・重症度判定には睡眠検査 sleep study 睡眠検査（sleep study） sleep study（睡眠検査） が必須で、質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） の点数だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めない。

睡眠検査

1回のHSATが陰性・判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）・技術的に不十分なら、HSATを反復せずPSGへ進む。PSGではAHIに呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） 関連覚醒を加えたRDIを算出でき、閉塞性RDIが5回/時以上かつ典型症状または関連する内科・精神科併存症がある場合、または症状・併存症の有無を問わず15回/時以上の場合に成人OSAと診断する²。

耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 診察では鼻中隔偏位 deviated nasal septum鼻中隔偏位（deviated nasal septum） deviated nasal septum（鼻中隔偏位）、下鼻甲介inferior nasal concha 下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介） 肥大、扁桃肥大、軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）・口蓋垂uvula口蓋垂（uvula）uvula（口蓋垂）、舌根、顎顔面形態を評価し、選択された患者では薬物睡眠下内視鏡 drug-induced sleep endoscopy (DISE) 薬物睡眠下内視鏡（drug-induced sleep endoscopy (DISE)） drug-induced sleep endoscopy (DISE)（薬物睡眠下内視鏡） で軟口蓋 soft palate軟口蓋（soft palate） soft palate（軟口蓋）・側壁・舌根・喉頭蓋epiglottis 喉頭蓋（epiglottis）epiglottis（喉頭蓋） などの動的な閉塞部位を確認する。

💡 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な日中高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） や血清HCO3⁻上昇を認める場合は、OSA単独ではなく肥満低換気症候群 obesity hypoventilation syndrome (OHS) 肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)） obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群） （OHS：BMIBMI（body mass index）≥30 kg/m²、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、覚醒時PaCO2PaCO2（arterial carbon dioxide tension） ≥45 mmHgの組合せで定義）の合併を疑う。OHSの多くはOSAを合併している³。

flowchart TD
    A["いびき・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>無呼吸・日中の眠気などの症状"] --> B["同床者情報・危険因子・併存症を確認"]
    B --> C["STOP-BANGでリスクを層別化"]
    C --> D["中〜高リスクかつ合併症のない典型例"]
    C --> E["複雑例・中枢性疑い・重い心肺/神経筋疾患"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='home sleep apnea test'>在宅睡眠時無呼吸検査</span>"]
    F --> G{"陽性か"}
    G -->|"陰性だが疑い強い"| E
    G -->|"陽性"| H["REIを評価"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polysomnography'>終夜睡眠ポリグラフ検査</span>"]
    I --> J["AHI・RDIを評価"]
    H --> K["重症度と症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    J --> K

治療

治療判断

PAPをはじめとする治療の要否は、AHI・RDI・REIだけでなく症状、低酸素、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、患者の希望で決める。過度の眠気がある成人OSAにはPAPを推奨し、睡眠関連QOL低下または高血圧がある場合にも検討する。一方、症候の乏しいOSAで心血管イベントや死亡を減らす目的だけにPAPを行う利益は不確実であり、AHI ≥15だけを根拠に一律導入しない⁴。

生活・体位・口腔内装置

陽圧気道療法（第一選択）

⭐ PAPはOSA治療の中心であり、吸気・呼気を通じて陽圧をかけ、上気道を空気圧性に開存させる。過度の眠気、睡眠関連QOL低下、高血圧が主な導入根拠となる⁴。

⚠️ CPAPの効果はアドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） 依存である。装着不快感・鼻閉・マスクフィットを早期に調整し、導入時教育とフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） で使用状況と症状を確認する。

耳鼻咽喉科・顎顔面手術

PAPを受け入れられない、または継続できないOSAでは、BMI <40 kg/m²なら睡眠外科、BMI ≥35 kg/m²なら肥満外科への紹介を患者と話し合う。BMI 35〜40 kg/m²では両方を検討できる。大きな上気道解剖異常があっても、原則としてまずPAPを試す⁶。

選択基準を満たす例では舌下神経刺激療法 hypoglossal nerve stimulation 舌下神経刺激療法（hypoglossal nerve stimulation） hypoglossal nerve stimulation（舌下神経刺激療法） も選択肢になる。⚠️ 鼻手術単独で多部位性のOSAが必ず治癒するわけではなく、術後も症状とAHIなど客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 指標で再評価する。

flowchart TD
    A["OSAの重症度と症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>を評価"] --> B{"眠気・睡眠関連<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quality of life'>QOL</span>低下・高血圧など治療利益が見込めるか"}
    B -->|"はい"| C["CPAPまたはAPAPを中心に導入"]
    B -->|"症候が乏しい"| D["利益の不確実性を共有して個別判断"]
    C --> E{"CPAPを継続使用できるか"}
    E -->|"はい"| F["定期フォローで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>・血圧・症状を再評価"]
    E -->|"不耐・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerability'>忍容性</span>不良"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mandibular advancement device'>下顎前方移動型口腔内装置</span>を検討"]
    G --> H["改善不十分・解剖学的閉塞が明確"]
    H --> I["閉塞部位に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorhinolaryngology (ENT)'>耳鼻咽喉科</span>・顎顔面手術を検討"]
    A --> J["体位依存性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positional therapy'>体位療法</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Overweight'>過体重</span>・肥満なら減量を並行"]
    J --> C

まとめ

• OSAは睡眠中の咽頭虚脱 pharyngeal collapse 咽頭虚脱（pharyngeal collapse） pharyngeal collapse（咽頭虚脱） により、呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） を保ったまま気流が低下・停止する疾患で、呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） ごと消失するCSAと機序が異なる。
• 無呼吸→低酸素→覚醒反応 arousal 覚醒反応（arousal） arousal（覚醒反応） →交感神経亢進→気道再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） のサイクルが一晩に反復し、高血圧・心房細動・心不全・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）・2型糖尿病など多臓器の合併症へつながる。
• 重症度はAHIで判定する：5未満が正常、5以上15未満が軽症、15以上30以下が中等症、30超が重症。ちょうど30の扱いは資料により割れる。
• STOP-BANGはスクリーニングであり、確定診断ではHSATのREIまたはPSGのAHI・RDIを用いる。
• PAPは過度の眠気に推奨し、睡眠関連QOL低下や高血圧でも検討する。症候の乏しいOSAに心血管予防だけを目的として導入する利益は不確実である。
• PAPの効果はアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） 依存のため、導入時教育とフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） が重要である。
• 減量・体位療法positional therapy体位療法（positional therapy）positional therapy（体位療法）・下顎前方移動型口腔内装置mandibular advancement device 下顎前方移動型口腔内装置（mandibular advancement device）mandibular advancement device（下顎前方移動型口腔内装置） は補助・代替となり、PAP不耐・不受容例では睡眠外科や肥満外科への紹介を検討する。
• 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な日中高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） を伴う例では肥満低換気症候群 obesity hypoventilation syndrome (OHS) 肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)） obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群） の合併を疑い、CPAPで改善しない場合はBPAP/NIVを検討する。