中枢性睡眠時無呼吸・肥満低換気症候群

🧠 全体像：中枢性睡眠時無呼吸 central sleep apnea (CSA) 中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)） central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸） （CSA）は、気流の低下・停止とともに呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） も低下・消失する病態で、気道閉塞が主体の閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） （OSA）と機序が異なる。肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS) 肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群） （OHS）は、肥満・睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing 睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害） に覚醒時高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） を伴う低換気障害であり、現在のAASM分類ではCSAに含めない。CSAは原因疾患・薬物とPSG所見、OHSは日中の動脈血液ガス arterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） まで含めて評価し、治療を個別化する。

OSAとの違い：呼吸努力の有無

睡眠中の無呼吸（気流が基準から90%以上低下し10秒以上持続）は、胸腹部の呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） が保たれるか消失するかで閉塞性と中枢性に大別される。

⭐ 気流の低下だけを見ると閉塞性・中枢性の区別はつかない。胸腹部の呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） （食道内圧esophageal pressure 食道内圧（esophageal pressure）esophageal pressure（食道内圧） やインダクタンスプレチスモグラフィ inductance plethysmography インダクタンスプレチスモグラフィ（inductance plethysmography） inductance plethysmography（インダクタンスプレチスモグラフィ） で評価）を確認して初めて機序を分類できる。

中枢性睡眠時無呼吸の病型

成人CSAは、原発性、チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathing チェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸） を伴う型、薬物・物質による型、チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathing チェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸） を伴わない医学的疾患による型、治療誘発性、高地による型の6群に分類する。多くは過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） 後にPaCO₂が無呼吸閾値を下回る呼吸不安定性で生じるが、オピオイド関連では呼吸駆動低下も関与する。神経筋疾患などによる睡眠関連低換気 sleep-related hypoventilation 睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation） sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気） はCSAと分けて評価する¹。

危険因子は、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）、心房細動、心室充満ventricular filling 心室充満（ventricular filling）ventricular filling（心室充満） 圧上昇、脳幹を含む神経血管疾患、高齢、腎不全、頭蓋内圧亢進などである。症状は日中の傾眠、夜間覚醒、起床時頭痛、いびきなどでOSAと重なるため、症状だけでは鑑別できない。

チェーン・ストークス呼吸（CSB）

心不全患者に生じる代表的なCSAで、中枢性無呼吸central apnea中枢性無呼吸（central apnea）central apnea（中枢性無呼吸）・低呼吸hypopnea 低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸） と漸増・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） する換気パターンが周期的に反復する。

flowchart TD
    A["心不全による循環時間延長・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoreceptor'>化学受容体</span>感受性亢進"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial carbon dioxide tension'>PaCO2</span>が無呼吸閾値を下回る"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory center'>呼吸中枢</span>からの駆動が消失し無呼吸"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial carbon dioxide tension'>PaCO2</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rebound'>再上昇</span>"]
    D --> E["換気が漸増して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>に戻る"]
    E --> A
    E --> F["換気ピークで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arousal'>覚醒反応</span>"]

心不全・脳卒中などの基礎疾患を確認し、終夜睡眠ポリグラフ検査polysomnography 終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography）polysomnography（終夜睡眠ポリグラフ検査） （PSG）で診断する。食道内圧esophageal pressure 食道内圧（esophageal pressure）esophageal pressure（食道内圧） 測定は呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） の精密評価に有用だが、全例に必須の標準検査ではない。

CSAの治療

• 基礎疾患の最適化が第一：原因疾患を治療し、イベント数の消失だけでなく症状・生活の質の改善を目標にする。
• CPAP：原発性、心不全、薬物・物質、治療誘発性、医学的疾患によるCSAで条件付き選択となる。
• 二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） PAP：バックアップ回数付きは心不全以外の一部病型で条件付き選択となる。バックアップ回数なしはCSAを誘発・増悪しうるため用いない。
• 適応補助換気adaptive servo-ventilation 適応補助換気（adaptive servo-ventilation）adaptive servo-ventilation（適応補助換気） （ASV）：心不全を含む複数病型で条件付き選択となる。HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）では一律禁止ではなく、経験のある施設に限定し、期待する症状・生活の質の改善を共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） したうえで厳密に追跡する。
• その他：低流量酸素は心不全または高地によるCSA、アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）は複数病型および高地によるCSAで条件付き選択となる。経静脈的横隔神経刺激transvenous phrenic nerve stimulation 経静脈的横隔神経刺激（transvenous phrenic nerve stimulation）transvenous phrenic nerve stimulation（経静脈的横隔神経刺激） は原発性または心不全によるCSAで、侵襲性・費用を踏まえて他治療 other treatments 他治療（other treatments） other treatments（他治療） 後に検討する¹。

flowchart TD
    A["CSAの原因・PSG所見・症状を確認"] --> B["原因疾患と薬物を最適化"]
    B --> C{"病型と患者目標に合う治療か"}
    C --> D["CPAP・バックアップ回数付きBPAP・酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetazolamide'>アセタゾラミド</span>など"]
    C --> E{"ASVを検討するか"}
    E -->|"HFrEF"| F["経験施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共有意思決定</span>・厳密フォロー"]
    E -->|"その他"| G["利益と害を共有して個別化"]

肥満低換気症候群

OHSは以下の組合せで定義する。

• BMI ≥30 kg/m²
• 睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing 睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害） （多くはOSAを合併）
• 覚醒時安静PaCO₂ ≥45 mmHg
• 他の肺・神経筋・代謝・薬物性の低換気を除外

腹部・頸部脂肪の増加は呼吸仕事量 work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing） work of breathing（呼吸仕事量） を増やし、とくにREM睡眠中の横隔膜機能を障害する。睡眠中の反復低換気が腎性HCO₃⁻保持と呼吸中枢 respiratory center 呼吸中枢（respiratory center） respiratory center（呼吸中枢） の適応（CO2への感受性低下）を介して、覚醒時にも及ぶ慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な日中高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） へつながる。

flowchart TD
    A["肥満による腹部・頸部脂肪増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>増大・REM睡眠中の横隔膜機能障害"]
    B --> C["睡眠中の反復性低換気"]
    C --> D["腎性HCO3-保持・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory center'>呼吸中枢</span>のCO2感受性低下"]
    D --> E["覚醒時にも及ぶ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な日中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercapnia'>高CO2血症</span>"]
    E --> F["OHSとして顕在化（多くはOSAを合併）"]

⚠️ OHSは「重症OSA」ではなく、覚醒時の日中高CO2血症 hypercapnia高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症）という独立した診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たして初めて診断される。OSAだけでは覚醒時のPaCO₂は通常正常であり、両者を混同しない²。

OHSの治療

• 持続的な減量が根本治療で、OHS解消には25〜30%程度の持続的体重減少が目標となり、十分な減量が得られない場合は肥満外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を検討する。
• 安定した外来患者では陽圧気道療法（PAP）を導入する。重症OSAを合併する安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） OHSには、NIVではなくCPAPを第一選択とする。
• CPAPで日中の高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） が改善しない例、OSAがそれほど重症でないOHS、急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） 例ではNIV（BPAP）を選択する。
• 呼吸不全で入院しOHSが疑われる患者は、外来での確定診断的検査とPAP調整（理想的には退院後3か月以内）を受けるまでの間、NIVを装着した状態で退院させる²。

まとめ

• CSAは呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） も低下・消失する点でOSAと機序が異なり、原発性、チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathingチェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸）、薬物・物質、医学的疾患、治療誘発性、高地による型に分類する。
• CSAでは原因疾患を最適化し、症状・生活の質・PSG所見に応じて治療を個別化する。HFrEFでASVを用いる場合は、経験施設で共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） と厳密な追跡を行う。
• OHSはBMIBMI（body mass index）≥30、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、覚醒時PaCO₂≥45 mmHgの組合せで診断し、CSAや単なる重症OSAとは異なる低換気障害である。
• OHS治療の柱は25〜30%の持続的減量とPAP療法で、重症OSA合併安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） にはCPAP、CPAPで高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） が残る例や急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） 時にはNIV（BPAP）を用いる。