アセタゾラミド

🧠 全体像：アセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） は近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） の炭酸脱水酵素 carbonic anhydrase 炭酸脱水酵素（carbonic anhydrase） carbonic anhydrase（炭酸脱水酵素） （CA）を阻害するK排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） の最上流に位置する薬だが、単独の利尿薬として使われることは少ない（心不全でループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） に短期間上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する使い方は近年見直されている）。CAは腎だけでなく毛様体 ciliary body毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体）・脈絡叢choroid plexus脈絡叢（choroid plexus）choroid plexus（脈絡叢）・赤血球など全身に分布する酵素で、アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） はそれを一括して阻害するため、効果は「弱い利尿」よりも眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を下げる（緑内障）・髄液産生CSF production 髄液産生（CSF production）CSF production（髄液産生） を下げる（頭蓋内圧亢進）・代謝性アシドーシスで換気を刺激する（高山病altitude sickness高山病（altitude sickness）altitude sickness（高山病））という利尿以外の3つの適応の方が臨床的な主戦場になる。他のK排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） がすべて代謝性アルカローシス metabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis） metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） を起こすのに対し、アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） だけが代謝性アシドーシスを起こすという点が、このグループ全体の中で際立つ特徴である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ K排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） 3種はすべて低K血症を起こすが、酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） だけはアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） が仲間外れ。 近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） でHCO3⁻の再吸収そのものを止めるため、他の2つと違ってアルカローシスではなくアシドーシスを作る。この対比は試験で狙われやすい。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetazolamide'>アセタゾラミド</span>が全身の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbonic anhydrase'>炭酸脱水酵素</span>（CA）を阻害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>：HCO3⁻・Na⁺・水の再吸収↓"]
    B --> C["弱い利尿（下流の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal tubule'>遠位尿細管</span>・集合管でNa再吸収が一部代償）"]
    B --> D["尿中へHCO3⁻が失われる"]
    D --> E["代謝性アシドーシス"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary epithelium'>毛様体上皮</span>のCA阻害"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor production'>房水産生</span>↓→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased intraocular pressure'>眼圧低下</span>（緑内障治療）"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid plexus'>脈絡叢</span>のCA阻害"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF production'>髄液産生</span>↓→頭蓋内圧低下"]
    E --> J["軽度の代謝性アシドーシスが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory center'>呼吸中枢</span>を刺激"]
    J --> K["換気が亢進し、高地の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxic / hypoxemic'>低酸素性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodic breathing'>周期性呼吸</span>を是正"]

💡 高山病altitude sickness 高山病（altitude sickness）altitude sickness（高山病） 予防の理屈は「アシドーシスを意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に作って過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） を促す」こと。 高地では低酸素による過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） →呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） が起こり、これが換気を抑制する方向へフィードバックしてしまう（周期性呼吸periodic breathing 周期性呼吸（periodic breathing）periodic breathing（周期性呼吸） の一因）。アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） で代謝性アシドーシスを人為的に作ると、この抑制が外れて換気がさらに刺激され、動脈血酸素化arterial oxygenation 動脈血酸素化（arterial oxygenation）arterial oxygenation（動脈血酸素化） が改善する。

薬物動態

💡 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） の薬なので、腎機能が落ちると排泄が遅れて副作用が強く出やすい。日本の添付文書は無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） と急性腎不全 acute kidney injury 急性腎不全（acute kidney injury） acute kidney injury（急性腎不全） を禁忌とし、重篤な腎障害を慎重投与の背景に置く¹。

適応

添付文書上の効能は日米で大きく違う。

日本の効能は上の表で○を付けたものに限られ¹、急性高山病acute mountain sickness 急性高山病（acute mountain sickness）acute mountain sickness（急性高山病） は日本では適応外の使い方になる。米国の添付文書は、急速に登高 ascent 登高（ascent） ascent（登高） する登山者や、ゆっくり登っても高山病 altitude sickness 高山病（altitude sickness） altitude sickness（高山病） になりやすい人での予防・症状軽減を適応に含める²。

💡 心不全での上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 使用は、ADVOR試験で根拠ができた。 静注ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） にアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） 500 mg静注を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） すると、3日以内にうっ血の徴候が消える患者が増えた。ESCの2026年心不全ガイドラインは、ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） で治療済みの体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） 例への短期間のアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） 静注または経口ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）の追加をClass IIaとし、より進んだCKDではアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） のほうが好ましいかもしれないとしている。ただし同ガイドラインは、ADVOR試験もヒドロクロロチアジド hydrochlorothiazide ヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide） hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド） の試験（CLOROTIC）も硬い評価項目での利益は示していないと併記している³。

用法・用量

⚠️ 高山病altitude sickness 高山病（altitude sickness）altitude sickness（高山病） の予防量は、米国の添付文書とWMSのガイドラインで大きく違う。 米国の添付文書は1日500〜1,000 mgの分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） を登高 ascent 登高（ascent） ascent（登高） の24〜48時間前から始めるとしている²が、WMSの2024年改訂は低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） の行程で125 mgを1日2回とする⁴。米国の添付文書も、利尿目的で増量しても利尿は増えず、眠気やしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） が増えうると述べている²。現在のWMSの予防量は、米国の添付文書の予防量よりずっと少ない。

💡 特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH) 特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症） の無作為化試験（IIHTT）は、軽度の視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） （平均偏差mean deviation平均偏差（mean deviation）mean deviation（平均偏差） -2〜-7 dB）がある患者だけを対象にしている。アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） 群の視野の改善はプラセボ群を上回ったが、差は0.71 dB（95%CI 0〜1.43、P=.050）と小さく、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） と視覚関連QOLの改善のほうがはっきりしていた⁵。

禁忌・注意

禁忌の項目は国ごとに違う。

• ⚠️ 肝硬変では肝性脳症を誘発しうる。 尿がアルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） すると、尿細管でのアンモニアの再吸収が増えて血中アンモニアが上がる。日米とも禁忌に置く¹²
• ⚠️ 閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） への長期投与は、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） だけを下げて隅角の閉塞の進行を隠す。 そのため慢性閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） への長期投与は日米とも禁忌で¹²、急性発作では手術までのつなぎとして短期間使う
• ⚠️ スルホンアミドsulfonamide スルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド） への重篤な反応に注意する。 米国の添付文書は、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死融解症toxic epidermal necrolysis中毒性表皮壊死融解症（toxic epidermal necrolysis）toxic epidermal necrolysis（中毒性表皮壊死融解症）・劇症肝壊死fulminant hepatic necrosis劇症肝壊死（fulminant hepatic necrosis）fulminant hepatic necrosis（劇症肝壊死）・無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）・再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） などによる死亡例がまれにあると警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） する²。一方でWMSは、スルホンアミドアレルギーsulfonamide allergy スルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy）sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー） の人にアレルギー反応を起こす危険は極めて低いとしたうえで、スルホンアミドsulfonamide スルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド） 薬でのアナフィラキシーまたはStevens-Johnson症候群 Stevens-Johnson syndrome Stevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome） Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群） の既往がある人を禁忌としている⁴。日本の添付文書はスルホンアミド系 sulfonamides スルホンアミド系（sulfonamides） sulfonamides（スルホンアミド系） 薬剤への過敏症の既往を一律に禁忌とする¹
• ⚠️ 大量のアスピリンとの併用で重い中毒が起こりうる。 米国の添付文書は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄で、高用量アスピリンとの併用で食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）・頻呼吸・嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）・代謝性アシドーシス・昏睡・死亡が報告されているとする²。日本の添付文書では併用注意で、蛋白結合と腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） の競合によってアセタゾラミド acetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide） acetazolamide（アセタゾラミド） の排泄が遅れ、副作用が強まると説明する¹。加えて、アセタゾラミドacetazolamide アセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド） による代謝性アシドーシスはサリチル酸 salicylic acid サリチル酸（salicylic acid） salicylic acid（サリチル酸） の非イオン型 Non-ionized 非イオン型（Non-ionized） Non-ionized（非イオン型） を増やして中枢神経系への移行を高めると考えられ、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）側の毒性も強まりうる
• ほかの相互作用（日本の添付文書で併用注意）：ジゴキシン（低K血症による作用増強）、カルバマゼピン（血中濃度上昇）、フェニトイン・フェノバルビタールphenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール） （くる病・骨軟化症）、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） （脱水による乳酸アシドーシス lactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス））、SGLT2阻害薬（利尿作用diuretic effect 利尿作用（diuretic effect）diuretic effect（利尿作用） の増強）¹
• 妊娠・授乳：米国の添付文書は、マウス・ラットratラット（rat）rat（ラット）・ハムスター・ウサギで四肢の欠損などの催奇形性が示されたとする²。日本の添付文書は妊娠初期または妊娠の可能性がある女性には投与しないことが望ましいとし、母乳への移行も報告されている¹
• 腎結石（Ca-リン酸結石）のリスクが上がる（尿のアルカリ化urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization）urinary alkalinization（尿のアルカリ化） のため）

副作用

まとめ

• 近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） の炭酸脱水酵素 carbonic anhydrase 炭酸脱水酵素（carbonic anhydrase） carbonic anhydrase（炭酸脱水酵素） を阻害するK排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） だが、利尿薬として使われることは少なく、眼圧低下decreased intraocular pressure眼圧低下（decreased intraocular pressure）decreased intraocular pressure（眼圧低下）・頭蓋内圧低下・高山病altitude sickness 高山病（altitude sickness）altitude sickness（高山病） 予防という「CA阻害の多臓器効果」で使われる。
• K排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） の中で唯一、代謝性アシドーシスを起こす（ループ・チアジドthiazide チアジド（thiazide）thiazide（チアジド） はアルカローシス）。
• 高山病altitude sickness 高山病（altitude sickness）altitude sickness（高山病） 予防の理屈は「意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） にアシドーシスを作って換気を刺激する」こと。
• 効能は日米で大きく違い、日本では急性高山病 acute mountain sickness急性高山病（acute mountain sickness） acute mountain sickness（急性高山病）・特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH) 特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症） は適応外。高山病altitude sickness 高山病（altitude sickness）altitude sickness（高山病） の予防はWMS 2024で125 mgを1日2回（登高ascent 登高（ascent）ascent（登高） 前日から）、治療は250 mgを1日2回。
• 大量のアスピリンとの併用で重い中毒（米国は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄で死亡例を記載、日本は併用注意）が起こりうる。
• 肝硬変では肝性脳症を誘発しうるため日米とも禁忌。慢性閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） への長期投与も禁忌。
• 心不全ではループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） に短期間静注で上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する使い方が、ESC 2026でClass IIaとして明記された（硬い評価項目での利益は未確立）。
• 四肢・口周囲のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） 感（感覚異常sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)）sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常））はCA阻害薬に特徴的な高頻度副作用。
• 周期性四肢麻痺periodic paralysis 周期性四肢麻痺（periodic paralysis）periodic paralysis（周期性四肢麻痺） の発作予防 prophylaxis against attacks 発作予防（prophylaxis against attacks） prophylaxis against attacks（発作予防） や、非高CO2血症 hypercapnia 高CO2血症（hypercapnia） hypercapnia（高CO2血症） 型の中枢性睡眠時無呼吸 central sleep apnea (CSA) 中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)） central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸） の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） としても使われる。