緑内障

🧠 全体像：緑内障は「眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が高い病気」ではなく視神経症optic neuropathy視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症）である。眼内圧intraocular pressure 眼内圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼内圧） は現時点で唯一の修正可能な危険因子 modifiable risk factors 修正可能な危険因子（modifiable risk factors） modifiable risk factors（修正可能な危険因子） にすぎず、正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma 正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障） （眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が正常域でも視神経障害 optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経障害） が進む）や高眼圧症ocular hypertension高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症）（眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が高いだけで視神経障害 optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経障害） がない）の存在がそれを裏づける。学習の幹は「房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の産生→循環→排出のどこが詰まるか（開放隅角open angle 開放隅角（open angle）open angle（開放隅角） か閉塞隅角か）」で病型を分け、「視神経乳頭陥凹cupping 視神経乳頭陥凹（cupping）cupping（視神経乳頭陥凹） と視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） は周辺から始まり中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） は末期まで保たれる」という進行パターンを軸に、急性緑内障発作acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作） だけは数時間〜数日で失明しうる眼科緊急疾患 ophthalmic emergency 眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患） として別枠で覚えることである。

病態：房水動態と視神経症

房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） は毛様体突起 ciliary process 毛様体突起（ciliary process） ciliary process（毛様体突起） が能動的Na⁺分泌により産生し、後房posterior chamber 後房（posterior chamber）posterior chamber（後房） →瞳孔→前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） と流れたのち、大部分（約90%）は隅角の線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） からシュレム管 Schlemm canal シュレム管（Schlemm canal） Schlemm canal（シュレム管） へ排出される（主流出路）。残り約10%はぶどう膜強膜流出路 uveoscleral outflow pathway ぶどう膜強膜流出路（uveoscleral outflow pathway） uveoscleral outflow pathway（ぶどう膜強膜流出路） （毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） 間隙から脈絡膜上腔 suprachoroidal space 脈絡膜上腔（suprachoroidal space） suprachoroidal space（脈絡膜上腔） へ）を通り、こちらは眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 非依存性の経路である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary process'>毛様体突起</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor production'>房水産生</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior chamber'>後房</span> → 瞳孔 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>"]
    B --> C["隅角"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Schlemm canal'>シュレム管</span><br>（主流出路・約90%）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uveoscleral outflow pathway'>ぶどう膜強膜流出路</span><br>（約10%・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>非依存性）"]
    D --> F{"隅角は開いているか"}
    F -->|"開放だが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>自体の抵抗↑"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary open-angle glaucoma'>原発開放隅角緑内障</span>"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>を機械的に閉塞"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary angle-closure glaucoma'>原発閉塞隅角緑内障</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute glaucoma attack'>急性緑内障発作</span>"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼内圧</span>上昇"]
    H --> I
    I --> J["視神経（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamina cribrosa'>篩状板</span>）への機械的ストレス＋血流障害"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal ganglion cell'>網膜神経節細胞</span>のアポトーシス"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cupping'>視神経乳頭陥凹</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>"]

💡 開放隅角緑内障open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma）open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） は隅角が見た目には開いているのに線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） そのものの排出抵抗が上がる病態、閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） は虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が物理的に線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を覆ってしまう病態で、「隅角が開いているか」という一点が両者を分ける。閉塞隅角の多くは瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） （虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） と水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） の間で房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） の後房 posterior chamber 後房（posterior chamber） posterior chamber（後房） →前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の流れがせき止められ、後房posterior chamber 後房（posterior chamber）posterior chamber（後房） 圧が虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を前方へ押し出す）が機序である。

⭐ 視神経乳頭陥凹optic disc cupping 視神経乳頭陥凹（optic disc cupping）optic disc cupping（視神経乳頭陥凹） の拡大にともなう視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） は、周辺視野peripheral visual field周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野）・傍中心暗点paracentral scotoma 傍中心暗点（paracentral scotoma）paracentral scotoma（傍中心暗点） （弓状暗点arcuate scotoma弓状暗点（arcuate scotoma）arcuate scotoma（弓状暗点）、鼻側階段nasal step鼻側階段（nasal step）nasal step（鼻側階段））が先に出現し、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） は末期まで保たれる。中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） が保たれているため患者本人は病期が進むまで自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しにくく、健診での視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） 評価が早期発見の要になる。

病型

⚠️ 抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・散瞳薬mydriatic 散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬） は、隅角が解剖学的に狭い眼でのみ瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） を介して急性緑内障発作 acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack） acute glaucoma attack（急性緑内障発作） を誘発しうる危険薬である（アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）・スコポラミンscopolamineスコポラミン（scopolamine）scopolamine（スコポラミン）など）。瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） による急性発作という機序が働くのは閉塞隅角・狭隅角narrow anterior chamber angle 狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角） の眼で、日本のアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 注射剤（ニプロ）の電子添文も禁忌を閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）に限っている。⚠️ ただし開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） なら無条件に使えるわけではない。 同じ電子添文は開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） を9.1.7に置き、抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上昇し症状を悪化させることがあるとする¹。さらに近視進行抑制 myopia control 近視進行抑制（myopia control） myopia control（近視進行抑制） 用のアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） 0.025%点眼液は、病型を限定せず緑内障と、狭隅角narrow anterior chamber angle狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角）・浅前房shallow anterior chamber 浅前房（shallow anterior chamber）shallow anterior chamber（浅前房） など眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） の素因がある患者を禁忌としている²。禁忌の範囲は製剤ごとの禁忌欄で確かめる。

⚠️ α1作動薬alpha-1 adrenergic agonist α1作動薬（alpha-1 adrenergic agonist）alpha-1 adrenergic agonist（α1作動薬） も同じ理由で閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） に禁忌になる。 虹彩散大筋iris dilator muscle 虹彩散大筋（iris dilator muscle）iris dilator muscle（虹彩散大筋） はα1受容体で収縮するため、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） とは別の経路で同じ散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） を起こす。起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） であるミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）はハンガリーの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） （SmPC）が「閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）」を禁忌に挙げ³、ドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ）は日本の電子添文が2.2で「閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） の患者［眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を上昇させる。］」を禁忌としている⁴。⭐ どちらも「緑内障」ではなく「閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）」と病型を限定して書かれている——ドロキシドパ droxidopa ドロキシドパ（droxidopa） droxidopa（ドロキシドパ） の電子添文は慢性開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） を禁忌ではなく9.1.8（眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が上昇するおそれ）に置いており⁴、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） と同じ線引きになっている。💡 ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） の同じSmPCは、これとは別に4.4でフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）併用時の眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） にも注意を求めている³。ステロイド誘発の眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） は開放隅角 open angle 開放隅角（open angle） open angle（開放隅角） 型の機序なので、こちらは病型を問わない注意である。

⚠️ フェノチアジンphenothiazine フェノチアジン（phenothiazine）phenothiazine（フェノチアジン） 系のクロルプロマジンchlorpromazineクロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン）も抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） をもち、英国とフランスの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） は閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） の危険を禁忌に挙げる（日本の電子添文と米国の処方情報の禁忌には無く、米国は注意の項に置く）。国ごとの違いはクロルプロマジンchlorpromazineクロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン）を参照する。

臨床像

原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma 原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障） は無痛性・無症候性に進行し、発見時にはすでに視野の一部を失っていることが多い。健診での眼圧測定 tonometry眼圧測定（tonometry） tonometry（眼圧測定）・視神経乳頭陥凹optic disc cupping 視神経乳頭陥凹（optic disc cupping）optic disc cupping（視神経乳頭陥凹） の指摘が診断の契機になりやすい。

急性緑内障発作acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作） は対照的に劇的である。数時間で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が40〜80 mmHgまで急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し、片側の激しい眼痛と頭痛、悪心・嘔吐、光の周りに輪がかかって見える虹視症 halo vision虹視症（halo vision） halo vision（虹視症）、急激な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を来す。眼球は充血し、角膜は浮腫で霧視 blurry vision 霧視（blurry vision） blurry vision（霧視） 状に濁り、瞳孔は中等度散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） し対光反射 (pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex） (pupillary) light reflex（対光反射） を欠き、眼球は触診でも硬く感じられる。⚠️ 悪心・嘔吐を伴う片側性の頭痛は片頭痛とも紛らわしいが、結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）・瞳孔異常pupillary abnormality瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常）・眼球硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） を伴えば急性緑内障発作 acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack） acute glaucoma attack（急性緑内障発作） を最優先で疑う。

先天緑内障congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障） は流涙 lacrimation流涙（lacrimation） lacrimation（流涙）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・眼瞼痙攣blepharospasm 眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣） の三徴と牛眼 buphthalmos 牛眼（buphthalmos） buphthalmos（牛眼） で気づかれる。先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） や先天性ジカ症候群 congenital Zika syndrome 先天性ジカ症候群（congenital Zika syndrome） congenital Zika syndrome（先天性ジカ症候群） では白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）・難聴などと並ぶ眼所見として先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） が知られ、Rubella virusの胎内感染 intrauterine (congenital) infection 胎内感染（intrauterine (congenital) infection） intrauterine (congenital) infection（胎内感染） がその一因になる。

診断

緑内障の診断は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 単独では成立せず、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） の構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） と対応する視野障害 visual field defect 視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害） の両方を確認する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonometry'>眼圧測定</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='applanation tonometer'>圧平眼圧計</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonioscopy'>隅角鏡検査</span>で開放/閉塞を判定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc cupping'>視神経乳頭陥凹</span>（cup-to-disc比）を評価"]
    C --> D["OCTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal nerve fiber layer'>網膜神経線維層</span>の菲薄化を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='static perimetry'>静的視野検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>の分布・進行を確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>が正常でも所見があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal-tension glaucoma'>正常眼圧緑内障</span>として扱う"]

💡 隅角鏡検査gonioscopy 隅角鏡検査（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡検査） は開放隅角 open angle 開放隅角（open angle） open angle（開放隅角） か閉塞隅角かを直接判定する検査であり、この結果次第で治療薬の選択（ミオティクスの使い方）や散瞳薬 mydriatic 散瞳薬（mydriatic） mydriatic（散瞳薬） の可否が変わるため省略できない。OCTによる網膜神経線維層 retinal nerve fiber layer 網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer） retinal nerve fiber layer（網膜神経線維層） の菲薄化は、静的視野検査static perimetry 静的視野検査（static perimetry）static perimetry（静的視野検査） で自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 的な視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） として検出される前に構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） を捉えられることがある。

治療

治療の原則は、個々の患者で設定した目標眼圧 target intraocular pressure 目標眼圧（target intraocular pressure） target intraocular pressure（目標眼圧） まで眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げ、視神経障害optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害） の進行を遅らせることである。

💡 レーザー治療laser therapy レーザー治療（laser therapy）laser therapy（レーザー治療） （選択的レーザー線維柱帯形成術selective laser trabeculoplasty 選択的レーザー線維柱帯形成術（selective laser trabeculoplasty）selective laser trabeculoplasty（選択的レーザー線維柱帯形成術） ＝SLT）の位置づけは近年変わった。英国NICEガイドライン（NG81、2022年改訂）は、新規診断の慢性開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）、または眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 24 mmHg以上の新規高眼圧症 ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧症） に対し、360°SLTを初期治療として提示することを推奨しており、SLTを希望しない・不適な場合にジェネリックのプロスタグランジン点眼を第一選択とするという順序に変わった。欧州緑内障学会（EGS）・米国眼科学会（AAO）もLiGHT試験（SLTを初回治療とした群の約70%が6年時点で点眼・手術非依存であった）を踏まえ、SLTを点眼薬と並ぶ、あるいはそれに先立つ初期治療の選択肢として位置づけている。「SLTは点眼が効かなくなってから使う」という旧来の理解は現行のガイドラインとは一致しない。

閉塞隅角の解剖（狭隅角narrow anterior chamber angle狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角）・瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック））に対する根本治療はレーザー虹彩切開術 laser iridotomy レーザー虹彩切開術（laser iridotomy） laser iridotomy（レーザー虹彩切開術） （LPI）で、僚眼fellow eye 僚眼（fellow eye）fellow eye（僚眼） にも予防的に行うことが多い。薬物治療で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を制御できない例や、より侵襲の低い低侵襲緑内障手術 minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) 低侵襲緑内障手術（minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)） minimally invasive glaucoma surgery (MIGS)（低侵襲緑内障手術） （MIGS、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） と同時に行われることが多い）で不十分な例には、線維柱帯切除術trabeculectomy 線維柱帯切除術（trabeculectomy）trabeculectomy（線維柱帯切除術） （濾過胞filtering bleb 濾過胞（filtering bleb）filtering bleb（濾過胞） を作る標準術式）やチューブシャント手術 tube shunt surgery チューブシャント手術（tube shunt surgery） tube shunt surgery（チューブシャント手術） （難治例・再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） 例）を行う。

⚠️ 急性緑内障発作acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作） は眼科緊急疾患 ophthalmic emergency眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患）であり、点眼のβ遮断薬・α2作動薬に加え、アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）の全身投与、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）静注やグリセロール内服などの高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） 薬で緊急に眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げる。ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） による縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が非常に高いと瞳孔括約筋 sphincter pupillae 瞳孔括約筋（sphincter pupillae） sphincter pupillae（瞳孔括約筋） が虚血で反応しないため、まず他剤で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げてから追加するのが実際的である。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が下がり角膜の透明性が回復した時点でレーザー虹彩切開術 laser iridotomy レーザー虹彩切開術（laser iridotomy） laser iridotomy（レーザー虹彩切開術） を行い、根本的に瞳孔ブロック pupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック） を解除する。

⚠️ 小児の続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） では若年性黄色肉芽腫juvenile xanthogranuloma若年性黄色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma）juvenile xanthogranuloma（若年性黄色肉芽腫）を思い出す。 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の黄色調結節から自然に前房出血を起こし、反復すると血液による線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の閉塞で眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がる。皮膚病変が目立たない例もあるので、小児の非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 前房出血では虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） で必ず見る。

まとめ

• 緑内障は眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） そのものではなく視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） であり、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） は唯一の修正可能な危険因子 modifiable risk factors 修正可能な危険因子（modifiable risk factors） modifiable risk factors（修正可能な危険因子） にすぎない（正常眼圧緑内障normal-tension glaucoma正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma）normal-tension glaucoma（正常眼圧緑内障）・高眼圧症ocular hypertension 高眼圧症（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧症） の存在）。
• 房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） は毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） で産生され後房 posterior chamber 後房（posterior chamber） posterior chamber（後房） →前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） →線維柱帯 trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯）・シュレム管Schlemm canal シュレム管（Schlemm canal）Schlemm canal（シュレム管） （主流出路）またはぶどう膜強膜流出路 uveoscleral outflow pathway ぶどう膜強膜流出路（uveoscleral outflow pathway） uveoscleral outflow pathway（ぶどう膜強膜流出路） から排出される。線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） 自体の抵抗上昇が開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障）、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） による隅角の物理的閉塞（多くは瞳孔ブロック pupillary block瞳孔ブロック（pupillary block） pupillary block（瞳孔ブロック））が閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） を来す。
• 視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） は周辺・傍中心暗点paracentral scotoma 傍中心暗点（paracentral scotoma）paracentral scotoma（傍中心暗点） が先行し中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） は末期まで保たれるため、健診での視神経乳頭陥凹 optic disc cupping 視神経乳頭陥凹（optic disc cupping） optic disc cupping（視神経乳頭陥凹） の評価が早期発見の鍵になる。
• 続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） にはステロイド誘発・血管新生・落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） があり、先天緑内障congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障） は流涙 lacrimation流涙（lacrimation） lacrimation（流涙）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・眼瞼痙攣blepharospasm 眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣） の三徴と牛眼 buphthalmos 牛眼（buphthalmos） buphthalmos（牛眼） で気づかれる。
• 抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・散瞳薬mydriatic 散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬） による急性発作誘発の危険は狭隅角narrow anterior chamber angle狭隅角（narrow anterior chamber angle）narrow anterior chamber angle（狭隅角）・閉塞隅角の素因がある眼で問題になる。ただし開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） でも、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 注射剤の電子添文は眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） による悪化を注意とし、0.025%点眼液は緑内障全体を禁忌とする。
• 治療はプロスタグランジン関連薬 prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue） prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）・β遮断薬・α2作動薬・炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） などの点眼が中心だが、NICE（2022年改訂）・EGS・AAOはLiGHT試験の成績を踏まえ選択的レーザー線維柱帯形成術 selective laser trabeculoplasty 選択的レーザー線維柱帯形成術（selective laser trabeculoplasty） selective laser trabeculoplasty（選択的レーザー線維柱帯形成術） （SLT）を点眼と並ぶ初期治療の選択肢と位置づけている。
• 急性緑内障発作acute glaucoma attack 急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作） は数時間〜数日で不可逆的視力障害に至る眼科緊急疾患 ophthalmic emergency 眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患） で、全身炭酸脱水酵素阻害薬 carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor） carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）・高浸透圧hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧） 薬で緊急に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） したうえでレーザー虹彩切開術 laser iridotomy レーザー虹彩切開術（laser iridotomy） laser iridotomy（レーザー虹彩切開術） により根本治療する。