糖尿病網膜症

🧠 全体像：糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は2つの軸で理解すると整理しやすい。第一の軸は病期の進行——単純（非増殖）網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） から増殖前を経て増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） へという、血管障害が悪化していく縦の流れ。第二の軸は糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） （DME）——これは病期のどの段階でも起こりうる横の合併症で、視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の原因として最も頻度が高い。「病期は進行するほど重いが、視力を奪うのは病期そのものより黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を合併するかどうかで決まることが多い」という二軸構造が診療の骨格になる。

病態

慢性高血糖による網膜毛細血管 retinal capillary 網膜毛細血管（retinal capillary） retinal capillary（網膜毛細血管） の周皮細胞 pericyte周皮細胞（pericyte） pericyte（周皮細胞）・内皮細胞障害が出発点で、血液網膜関門blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門） が破綻し、微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）・網膜内出血intraretinal hemorrhage網膜内出血（intraretinal hemorrhage）intraretinal hemorrhage（網膜内出血）・硬性白斑hard exudates硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑）・軟性白斑cotton-wool spot 軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑） （虚血による神経線維層 nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer） nerve fiber layer（神経線維層） の梗塞）が生じる。虚血が進むと血管内皮増殖因子 vascular endothelial growth factor, VEGF 血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor, VEGF） vascular endothelial growth factor, VEGF（血管内皮増殖因子） （VEGFVEGF, vascular endothelial growth factor）が増加し、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） （血管新生）が生えてくる——これが単純網膜症 background (simple) retinopathy 単純網膜症（background (simple) retinopathy） background (simple) retinopathy（単純網膜症） から増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） への質的な転換点である。

flowchart TD
    A["慢性高血糖"] --> B["毛細血管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericyte'>周皮細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-retina barrier'>血液網膜関門</span>破綻"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaneurysm'>微小動脈瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraretinal hemorrhage'>網膜内出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard exudates'>硬性白斑</span>"]
    D --> E{"虚血の進行"}
    E -->|"軽度〜中等度"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR'>非増殖網膜症</span>（単純〜増殖前）"]
    E -->|"高度：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>増加"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative retinopathy'>増殖網膜症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrovascular proliferation'>線維血管増殖</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tractional retinal detachment'>牽引性網膜剥離</span>"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascular glaucoma'>血管新生緑内障</span>"]
    C -.->|"病期を問わずどの段階でも起こりうる"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic macular edema, DME'>糖尿病黄斑浮腫</span>（DME）<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>の最大原因"]

💡 DMEは「病期のどこか」ではなく「病期と直交する軸」。 軽症の非増殖網膜症 nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR 非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR） nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症） でも黄斑部に浮腫が及べば視力は大きく低下しうる一方、周辺部だけの増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） でも黄斑が保たれていれば自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状に乏しいことがある。病期の重症度と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状の重さは必ずしも一致しない。

病期分類

現在は国際重症度分類international clinical severity scale 国際重症度分類（international clinical severity scale）international clinical severity scale（国際重症度分類） （ICDR分類）が広く用いられる5段階の枠組みである¹。

⚠️ 重症非増殖網膜症 nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR 非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR） nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症） の定義は米国版と国際版で1項目だけ違う。 表の見出しは「国際重症度分類international clinical severity scale国際重症度分類（international clinical severity scale）international clinical severity scale（国際重症度分類）」だが、AAOの表は同じ段階に2つの定義を併記している²。違うのは網膜内出血 intraretinal hemorrhage 網膜内出血（intraretinal hemorrhage） intraretinal hemorrhage（網膜内出血） の項だけで、静脈数珠状拡張venous beading 静脈数珠状拡張（venous beading）venous beading（静脈数珠状拡張） とIRMAの象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） 数（2象限 quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限）・1象限 quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限））は同じである。

💡 国際分類は、世界のどこでも散瞳眼底検査 dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査） だけで段階が付けられる共通用語として作られた。 2002年4月の国際眼科学会に併せた招待制ワークショップで、ETDRSの段階分けは段階が多すぎ標準写真との対比や複雑な判定規 scale 定規（scale） scale（定規） 則を要するために「大多数の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に使われていない」という問題意識のもとに提案されたもので、ETDRSを置き換えるのではなく共通の平易な用語を与えることを目的としている¹。ETDRSの重症度は実際に標準写真（2A・8A・10Aなど）との対比で定義されており²、国際版が「20個を超える」と数で書くのはそれを数えられる形に読み替えたものにあたる。

⭐ 3項目のうち2つ以上を満たすものは「最重症非増殖網膜症very severe NPDR最重症非増殖網膜症（very severe NPDR）very severe NPDR（最重症非増殖網膜症）」として区別する²。増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） も高リスク型 high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型） と非高リスク型 high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型） に分かれ、汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） の適応はこの高リスク型 high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型） が中心になる。

⭐ 静脈数珠状拡張venous beading 静脈数珠状拡張（venous beading）venous beading（静脈数珠状拡張） とIRMAは、増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） への進行を最も予測する所見である¹。この2所見が目立てば「重症非増殖」の段階でも近い将来の増殖への移行を警戒する。

糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） （DME）はこの病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） とは独立した別軸の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） を持つ¹。日本の臨床では病期をDavis分類 Davis classificationDavis分類（Davis classification） Davis classification（Davis分類）・福田分類Fukuda classification 福田分類（Fukuda classification）Fukuda classification（福田分類） （新福田分類 Fukuda classification福田分類（Fukuda classification） Fukuda classification（福田分類））で記載する慣行も残るが、国際的な現行の枠組みは上記の国際重症度分類 international clinical severity scale 国際重症度分類（international clinical severity scale） international clinical severity scale（国際重症度分類） である。

リスク因子

罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） が最も強い危険因子で、血糖・血圧の管理不良、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、妊娠、腎症の合併が進行を早める。新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） は視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） 上・乳頭近傍（NVD）と網膜のその他の部位（NVE）に分けて記載され、NVDは硝子体出血 vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血）・失明のリスクがより高いとされる。

⚠️ 増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） は、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の添付文書上の禁忌になる病期でもある。 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の治療に用いるα1作動薬 alpha-1 adrenergic agonistα1作動薬（alpha-1 adrenergic agonist） alpha-1 adrenergic agonist（α1作動薬）ミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）は、英国³・スペイン⁴のSmPCがいずれも「増殖糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）」を禁忌に挙げている。⭐ 禁忌なのは増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） であって、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 全般ではない——非増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） の患者まで一律に「使えない」と読まない。⚠️ SmPCはこの禁忌の理由を書いていない³。新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） からの硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） に昇圧が不利に働くという説明は薬理からの推論であって、添付文書が述べていることではない。

臨床像

• 単純網膜症background (simple) retinopathy単純網膜症（background (simple) retinopathy）background (simple) retinopathy（単純網膜症）・増殖前網膜症preproliferative retinopathy 増殖前網膜症（preproliferative retinopathy）preproliferative retinopathy（増殖前網膜症） は無症候のことが多く、視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） で気づいたときにはすでに進行していることがある。
• 増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） では新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） からの出血により急激な飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を来す（硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））。
• 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） は中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） の緩徐な低下・歪視metamorphopsia 歪視（metamorphopsia）metamorphopsia（歪視） として自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） される。
• 進行した増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） は牽引性網膜剥離 tractional retinal detachment 牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment） tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離） （網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離））、血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） （緑内障）に至り、いずれも放置すれば失明する。

診断・スクリーニング

散瞳下眼底検査dilated fundus examination 散瞳下眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳下眼底検査） （近年は無散瞳眼底カメラ non-mydriatic fundus camera 無散瞳眼底カメラ（non-mydriatic fundus camera） non-mydriatic fundus camera（無散瞳眼底カメラ） によるスクリーニングも普及）で微小動脈瘤 microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm） microaneurysm（微小動脈瘤）・出血・白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）・新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） を評価する。

⭐ 初回検査のタイミングは1型と2型で異なる——2型糖尿病は診断がついた時点で、1型糖尿病は5年後に開始する⁵。⚠️ 「5年以内」ではなく「5年後」である。 高血糖の発症から網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が現れるまでに少なくとも5年を要すると見積もられていることが根拠で、逆に2型糖尿病は診断前に無自覚 unapparent 無自覚（unapparent） unapparent（無自覚） の高血糖期間が長く、診断時点で既に網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を持つ相当のリスクがあるため待たない。なお同じ章の中でも、推奨文（12.3）は起点を「糖尿病の発症」、解説文は「糖尿病の診断」と書いており、原文の表現が揺れている⁵。

その後の間隔には2つの条件が同時に要る——年1回以上の眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） で網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の所見が無く、かつ血糖指標が目標範囲内であれば、1〜2年ごとへ延ばすことを考慮してよい（原文は「考慮してよい」であって「そうせよ」ではない）。⚠️ 軽症であっても何らかの程度の網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） があれば少なくとも年1回に戻し、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） が進行しているか視力を脅かしているなら眼科医によるさらに頻回の検査を要する⁵。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） がなく血糖・血圧が良好な低リスクの2型糖尿病では、選択例で3〜5年まで延長できる可能性が示されている⁶。

⚠️ 妊娠は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を発症・進行させる。 ⭐ 対象は「網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） のある妊婦」ではなく「妊娠前から1型・2型糖尿病がある人」全員である——妊娠前および第1三半期に眼科検査を行い、その後は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の程度に応じて各三半期ごと、さらに産後1年まで経過観察を要する⁵。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の程度が決めるのは「検査を受けるかどうか」ではなく「追跡の頻度」だという読み方を外さない。一方、妊娠中に発症した妊娠糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） は妊娠中に網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を発症するリスクが高いとはみられておらず、妊娠中の眼科検査を要しない⁵。

治療

⭐ まず「誰を眼科へ送るか」が決まっている。 何らかの程度の糖尿病黄斑浮腫 diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME） diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） がある場合、中等症以上の非増殖網膜症 nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR 非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR） nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症） （増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） の前段階）、および増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） のいずれかがあれば、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の管理に習熟した眼科医へ速やかに紹介する⁵。

以上の位置づけはいずれもADAの推奨12.9〜12.13による⁵。米国FDAFDA（Food and Drug Administration）が糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療薬として承認しているのはアフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）とラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）で、実地ではベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）も用いられる⁵。

⚠️ 「糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） に承認されている薬」は国によって違う。 ラニビズマブranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ） は欧州では増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） に限って承認され⁷、日本の電子添文には糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の効能そのものが無い（糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） はある）⁸。一方ブロルシズマブbrolucizumabブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ）は2025年11月に日本だけが増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） を効能に追加しており、6 mgを6週毎3回で導入したのち通常12週毎に投与する。⚠️ 日本の電子添文は、投与後に定期的な眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） 等を行い、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・牽引性網膜剥離tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）・増殖膜proliferative membrane 増殖膜（proliferative membrane）proliferative membrane（増殖膜） など病態悪化の徴候が認められた場合は投与継続の可否を検討するとともに、汎網膜光凝固panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）・硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） 等の代替治療の実施を考慮するよう求めている——抗VEGFは光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） の妥当な代替でありうるが、増殖病変が進めば外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） へ戻る道を閉じない、という運用である⁹。

💡 増殖網膜症proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖網膜症） で「抗VEGFか光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） か」は優劣ではなく通院で決まる。 抗VEGFは2年の追跡で汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） に対し視力が非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） 〜優越で、周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） の欠損が少なく、二次合併症に対する硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） が少なく、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） の発症も少ないという利点がある。⚠️ しかし必要な受診回数と治療回数が光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） より多く、規則的な通院ができることが前提になる。 意図しない中断があった患者は視力・形態の転帰が悪化する⁵。⚠️ 原文はここから先を「治療パターンには眼科医ごとの差があり、治療計画は個々の患者に合わせて立てられる」とまとめるにとどめており、どちらを選ぶかの規則は示していない⁵。

⚠️ 非増殖網膜症nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR 非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR）nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症） そのものに抗VEGFを打つ使い方は広まっていない。 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） の発生と黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） の発症は減らせるが、2年の治療で視力の転帰を改善することは示されていない⁵。黄斑局所・格子grating 格子（grating）grating（格子） 状光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） も、ETDRSで臨床的に意義のある黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） への有効性が確立された治療ではあるが、現在は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） の第二選択と位置づけられている⁵。

⚠️ 急速な血糖是正で網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が一過性に悪化することがある。 長期の高血糖からの急激な改善は治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） として正しいが、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） のモニタリングを緩めてよい理由にはならない⁵。

まとめ

• 病期（単純→増殖前→増殖）という縦軸と、糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） という病期を問わず起こる横軸の二軸構造で理解する。DMEが視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の最大原因である。
• 現行の分類は国際重症度分類 international clinical severity scale 国際重症度分類（international clinical severity scale） international clinical severity scale（国際重症度分類） の5段階で、静脈数珠状拡張venous beading 静脈数珠状拡張（venous beading）venous beading（静脈数珠状拡張） とIRMAが増殖への進行を最も予測する。
• 初回スクリーニングは2型糖尿病が診断時、1型糖尿病が5年後（「5年以内」ではない）。以後は年1回以上の検査で網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が無く血糖指標が目標範囲内であれば1〜2年ごとを考慮してよく（低リスク例では3〜5年まで延長できる可能性がある）、何らかの程度の網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） があれば少なくとも年1回に戻す。
• 汎網膜光凝固panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） は高リスク増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） （症例により重症非増殖網膜症 nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR） nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症））に、抗VEGFは増殖網膜症 proliferative retinopathy 増殖網膜症（proliferative retinopathy） proliferative retinopathy（増殖網膜症） では光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） の妥当な代替として、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を含み視力を損なうDMEでは第一選択として用い、抗VEGFで消退しないDMEに黄斑局所・格子grating 格子（grating）grating（格子） 状光凝固 photocoagulation 光凝固（photocoagulation） photocoagulation（光凝固） とステロイド硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） を回す。進行例は硝子体手術 vitrectomy硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術）。
• ⚠️ 急速な血糖是正による一過性悪化と、妊娠による進行加速に注意し、モニタリングを緩めない。