糖尿病網膜症

🧠 全体像：糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）は2つの軸で理解すると整理しやすい。第一の軸は病期の進行——単純（非増殖）網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）から増殖前を経て増殖網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）へという、血管障害が悪化していく縦の流れ。第二の軸は糖尿病黄斑浮腫DME糖尿病黄斑浮腫（DME）DME（糖尿病黄斑浮腫）——これは病期のどの段階でも起こりうる横の合併症で、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）の原因として最も頻度が高い。「病期は進行するほど重いが、視力を奪うのは病期そのものより黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）を合併するかどうかで決まることが多い」という二軸構造が診療の骨格になる。

病態

慢性高血糖による網膜毛細血管の周皮periderm周皮（periderm）periderm（周皮）細胞・内皮細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）が出発点で、血液網膜関門blood-retina barrier血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門）が破綻し、微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）・網膜内出血・硬性白斑hard exudates硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑）・軟性白斑cotton-wool spot軟性白斑（cotton-wool spot）cotton-wool spot（軟性白斑）（虚血による神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層）の梗塞）が生じる。虚血が進むと血管内皮増殖因子VEGF血管内皮増殖因子（VEGF）VEGF（血管内皮増殖因子）が増加し、新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）（血管新生）が生えてくる——これが単純網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）から増殖網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）への質的な転換点である。

flowchart TD
    A["慢性高血糖"] --> B["毛細<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericyte'>血管周皮細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-retina barrier'>血液網膜関門</span>破綻"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaneurysm'>微小動脈瘤</span>・網膜内出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard exudates'>硬性白斑</span>"]
    D --> E{"虚血の進行"}
    E -->|"軽度〜中等度"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR'>非増殖網膜症</span>（単純〜増殖前）"]
    E -->|"高度：VEGF増加"| G["増殖<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinopathy'>網膜症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiogenesis'>新生血管</span>・線維血管増殖"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tractional retinal detachment'>牽引性網膜剥離</span>"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascular glaucoma'>血管新生緑内障</span>"]
    C -.->|"病期を問わずどの段階でも起こりうる"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DME'>糖尿病黄斑浮腫</span><br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>の最大原因"]

💡 DMEは「病期のどこか」ではなく「病期と直交する軸」。 軽症の非増殖網膜症nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR非増殖網膜症（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR）nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR（非増殖網膜症）でも黄斑部に浮腫が及べば視力は大きく低下しうる一方、周辺部だけの増殖網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）でも黄斑が保たれていれば自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状に乏しいことがある。病期の重症度と自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状の重さは必ずしも一致しない。

病期分類

現在は国際重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）（ICDR分類）が広く用いられる5段階の枠組みである¹。

⭐ 静脈数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）拡張とIRMAは、増殖網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）への進行を最も予測する所見である¹。この2所見が目立てば「重症非増殖」の段階でも近い将来の増殖への移行を警戒する。

糖尿病黄斑浮腫DME糖尿病黄斑浮腫（DME）DME（糖尿病黄斑浮腫）はこの病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）とは独立した別軸の重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）を持つ¹。日本の臨床では病期をDavis分類・福田分類（新福田分類）で記載する慣行も残るが、国際的な現行の枠組みは上記の国際重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）である。

リスク因子

罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）が最も強い危険因子で、血糖・血圧の管理不良、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、妊娠、腎症の合併が進行を早める。新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）は視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）上・乳頭近傍（NVD）と網膜のその他の部位NVE部位（NVE）NVE（部位）に分けて記載され、NVDは硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）・失明のリスクがより高いとされる。

臨床像

• 単純網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・増殖前網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）は無症候のことが多く、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）で気づいたときにはすでに進行していることがある。
• 増殖網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）では新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）からの出血により急激な飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を来す（硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））。
• 黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）は中心視力の緩徐な低下・歪視として自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）される。
• 進行した増殖網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）は牽引性網膜剥離tractional retinal detachment牽引性網膜剥離（tractional retinal detachment）tractional retinal detachment（牽引性網膜剥離）（網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離））、血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）（緑内障）に至り、いずれも放置すれば失明する。

診断・スクリーニング

散瞳下眼底検査dilated fundus examination散瞳下眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳下眼底検査）（近年は無散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）眼底カメラfundus camera眼底カメラ（fundus camera）fundus camera（眼底カメラ）によるスクリーニングも普及）で微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）・出血・白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）・新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）を評価する。

⭐ 初回検査のタイミングは1型と2型で異なる——2型糖尿病は診断がついた時点で開始し、1型糖尿病は診断後5年以内に開始する²。これは2型糖尿病が診断前から数年間高血糖に曝露されていることが多いのに対し、1型は発症時期が比較的明確なためである。

その後の間隔は、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）の所見が無い場合に限り1〜2年ごとでよく、軽症であっても何らかの程度の網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）があれば少なくとも年1回の検査を要する²。網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）がなく血糖・血圧が良好な低リスクの2型糖尿病では、選択例で3〜5年まで延長できる可能性が示されている³。

⚠️ 妊娠は網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）を加速させる。 既存の網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）を持つ妊婦では、妊娠前および第1三半期に眼科検査を行い、その後は網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）の程度に応じて各三半期ごと、さらに産後1年まで経過観察を要する²。

治療

⚠️ 急速な血糖是正で網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）が一過性に悪化することがある。 長期の高血糖からの急激な改善は治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）として正しいが、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）のモニタリングを緩めてよい理由にはならない²。

まとめ

• 病期（単純→増殖前→増殖）という縦軸と、糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫）という病期を問わず起こる横軸の二軸構造で理解する。DMEが視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）の最大原因である。
• 現行の分類は国際重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）の5段階で、静脈数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）拡張とIRMAが増殖への進行を最も予測する。
• 初回スクリーニングは2型糖尿病が診断時、1型糖尿病が発症後5年以内で、以後は網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）の所見が無ければ1〜2年ごと（低リスク例では3〜5年まで延長できる）、何らかの程度の網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）があれば少なくとも年1回とする。
• 増殖網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）は汎網膜光凝固panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）・抗VEGF、DMEは抗VEGFが中心、進行例は硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）。
• ⚠️ 急速な血糖是正による一過性悪化と、妊娠による進行加速に注意し、モニタリングを緩めない。