飛蚊症

🧠 全体像：飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）は「視界を横切る点や糸が動く」という訴えであって、網膜そのものの病変ではない——硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）という透明なゲルの中の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）が網膜に落とす影が見えているにすぎない。加齢とともに硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）が縮んで網膜から剥がれる（後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離））とき、視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）周囲の膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）輪（Weiss輪Weiss ringWeiss輪（Weiss ring）Weiss ring（Weiss輪））が浮遊buoyancy浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊）し、ほとんどの人が経験する「良性の飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）」になる。問題は、硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）が網膜に強く癒着した場所ではこの同じ剥離が牽引として働き、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）という失明しうる病態へ地続きになっていることである。だから飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）の診療は「良性か危険か」を分ける一本の軸——新規発症・急増・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）の合併があるか——に尽きる。

定義と用語の整理

患者の「目の前に虫が飛ぶ」「糸くずが見える」という訴えを、紛らわしい自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状と並べて整理する。

⭐ 飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）だけでは網膜の病気とは限らない——しかし光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）を伴えば話が変わる。 光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）は硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）が網膜を機械的に牽引しているサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）単独より一段階危険度が上がる組み合わせとして扱う。

病態生理

• 加齢に伴う硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）の変性が出発点。 硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）はゲルの液化に続いて膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）が凝集する虚脱を経て収縮し、網膜からの分離（後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離））に至る¹。
• 視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）周囲の膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）輪がWeiss輪Weiss ringWeiss輪（Weiss ring）Weiss ring（Weiss輪）。 後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離）が完成すると視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）に付着していた膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）輪が遊離し、視軸を横切るたびに飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）として自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）される¹。ここまでが「良性の飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）」の機序である。
• 硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）が網膜に強く癒着した部位では、同じ剥離が牽引になる。 格子状変性lattice degeneration格子状変性（lattice degeneration）lattice degeneration（格子状変性）や血管アーケードvascular arcade血管アーケード（vascular arcade）vascular arcade（血管アーケード）など癒着の強い場所では、剥離に伴う牽引がそのまま網膜へ伝わり、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）や網膜血管retinal vessel網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管）の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）（硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））を起こす。急性症候性後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離）の8〜22%に網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）を合併し、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）を伴う例では50〜70%に達する¹。
• 💡 「良性の飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）」と「危険な飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）」は連続した1つの機序の両端にある。 同じ後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離）が、癒着の弱い場所では無害な浮遊buoyancy浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊）物を、強い場所では網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）を作る——この一点が診療の骨格になる。

原因の群分け

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）。 突然増えた飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）に光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）が加われば最優先で疑う。周辺から中心へ進行する「カーテンが下りてくる」ような視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）を伴えば緊急事態で、黄斑がまだ剥離に含まれていなければ数日以内の手術で矯正視力20/40以上を保てる例が多いが、黄斑まで剥離が及ぶと予後が大きく下がるため³、当日〜数日以内の散瞳下眼底検査dilated fundus examination散瞳下眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳下眼底検査）（強膜圧迫scleral depression強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫）による周辺部検索を含む）を急ぐ。
• ⚠️ 硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）。 急に多数の黒い点が視界を覆い視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を伴えば疑う。増殖糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）による新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）からの出血が最多原因である²。
• ⚠️ 眼内リンパ腫intraocular lymphoma眼内リンパ腫（intraocular lymphoma）intraocular lymphoma（眼内リンパ腫）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）。 内眼手術intraocular surgery内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術）後・血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）による眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）や、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）の慢性硝子体炎vitritis硝子体炎（vitritis）vitritis（硝子体炎）で発症するリンパ腫の仮面症候群masquerade syndrome仮面症候群（masquerade syndrome）masquerade syndrome（仮面症候群）を、通常の脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）と取り違えて見逃す。
• ⚠️ 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）など全身性血管炎は、飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）ではなく視力消失で来る。 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）による虚血性視神経症ischemic optic neuropathy虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy）ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症）は無痛性の視力消失そのものが主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）であり、飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）とする患者の鑑別に加える必要は乏しい——両者を混同しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>を訴える"] --> B{"急性発症・急増か"}
    B -->|"慢性・少数で不変"| C["生理的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vitreous detachment'>後部硝子体剥離</span>と考え<br>経過観察でよい"]
    B -->|"急性・急増"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>を伴うか"}
    D -->|"なし"| E["危険因子を確認しつつ<br>近日中の眼科受診を指示"]
    D -->|"あり"| F{"カーテン状の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>を伴うか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhegmatogenous retinal detachment'>裂孔原性網膜剥離</span>を疑い<br>緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳下眼底検査</span>へ"]
    F -->|"なし"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・多数の黒点を伴うか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>を疑い<br>糖尿病・血管疾患の既往を確認"]
    H -->|"なし"| J["危険因子（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high myopia'>強度近視</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>術後・外傷・<br>糖尿病・免疫抑制）を確認"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳下眼底検査</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scleral depression'>強膜圧迫</span>による周辺部検索を含む）"]
    G --> K
    I --> K

対症療法の考え方

飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）そのものを標的にした治療は限られており、大多数は所見型として原因の除外と経過観察に委ねる。

• 「新規・急増・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）の合併」を再受診の指示として渡すこと自体が治療である。 初回診察で網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）がなくても、その後数週間で裂孔を生じる確率は約2%あり、新症状が出れば速やかに、なければ6週以内に再検査するという指示そのものが失明を防ぐ⁴。
• 良性の飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）は時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに慣れて気にならなくなることが多く、薬物治療の適応はない。
• 硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・YAGレーザーによる硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）の切除は、症状が強く生活に支障をきたす例に限られる適応であり、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・出血・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）症といった合併症のリスクとの兼ね合いで慎重に判断される。

まとめ

• 飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）は網膜自体の病変ではなく、硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）が網膜に落とす影であり、光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）とは区別される。
• 加齢に伴う硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）の液化・虚脱が後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離）を起こし、Weiss輪Weiss ringWeiss輪（Weiss ring）Weiss ring（Weiss輪）の浮遊buoyancy浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊）が良性の飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）になる一方、癒着の強い部位では同じ過程が牽引となり網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）を起こす。
• 原因は生理的・加齢性、牽引・裂孔性、出血性（増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）など）、炎症性（脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎））、腫瘍性（硝子体網膜リンパ腫vitreoretinal lymphoma硝子体網膜リンパ腫（vitreoretinal lymphoma）vitreoretinal lymphoma（硝子体網膜リンパ腫））、まれな沈着性疾患の6群に整理できる。
• 見逃してはいけないのは網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）、眼内リンパ腫intraocular lymphoma眼内リンパ腫（intraocular lymphoma）intraocular lymphoma（眼内リンパ腫）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）で、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）など全身性血管炎は飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）ではなく視力消失で来ることと混同しない。
• 鑑別は急性/慢性→光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）の有無→視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）の有無→危険因子の順に絞り込み、最終的に強膜圧迫scleral depression強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫）を伴う散瞳下眼底検査dilated fundus examination散瞳下眼底検査（dilated fundus examination）dilated fundus examination（散瞳下眼底検査）に至る。
• 大多数は経過観察でよいが、新規・急増・光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）合併時の再受診指示を渡すこと自体が治療であり、硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・YAGレーザーの適応は限定的である。