飛蚊症

🧠 全体像：飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） は「視界を横切る点や糸が動く」という訴えであって、網膜そのものの病変ではない——硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） という透明なゲルの中の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） が網膜に落とす影が見えているにすぎない。加齢とともに硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が縮んで網膜から剥がれる（後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離））とき、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 周囲の膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 輪（Weiss輪Weiss ringWeiss輪（Weiss ring）Weiss ring（Weiss輪））が浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） し、ほとんどの人が経験する「良性の飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）」になる。問題は、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が網膜に強く癒着した場所ではこの同じ剥離が牽引として働き、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） という失明しうる病態へ地続きになっていることである。だから飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） の診療は「良性か危険か」を分ける一本の軸——新規発症・急増・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） の合併があるか——に尽きる。

定義と用語の整理

患者の「目の前に虫が飛ぶ」「糸くずが見える」という訴えを、紛らわしい自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状と並べて整理する。

⭐ 飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） だけでは網膜の病気とは限らない——しかし光視症 photopsia 光視症（photopsia） photopsia（光視症） を伴えば話が変わる。 光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） は硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が網膜を機械的に牽引しているサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） 単独より一段階危険度が上がる組み合わせとして扱う。

病態生理

• 加齢に伴う硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の変性が出発点。 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） はゲルの液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） に続いて膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） が凝集する虚脱を経て収縮し、網膜からの分離（後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離））に至る¹。
• 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 周囲の膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 輪がWeiss輪 Weiss ringWeiss輪（Weiss ring） Weiss ring（Weiss輪）。 後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） が完成すると視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） に付着していた膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 輪が遊離し、視軸visual axis 視軸（visual axis）visual axis（視軸） を横切るたびに飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） として自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） される¹。ここまでが「良性の飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）」の機序である。
• 硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） が網膜に強く癒着した部位では、同じ剥離が牽引になる。 格子状変性lattice degeneration 格子状変性（lattice degeneration）lattice degeneration（格子状変性） や血管アーケード vascular arcade 血管アーケード（vascular arcade） vascular arcade（血管アーケード） など癒着の強い場所では、剥離に伴う牽引がそのまま網膜へ伝わり、網膜裂孔retinal tear 網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔） や網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） （硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））を起こす。急性症候性後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） の8〜22%に網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） を合併し、硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） を伴う例では50〜70%に達する¹。
• 💡 「良性の飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）」と「危険な飛蚊症 floaters飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症）」は連続した1つの機序の両端にある。 同じ後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） が、癒着の弱い場所では無害な浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） 物を、強い場所では網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） を作る——この一点が診療の骨格になる。

原因の群分け

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）。 突然増えた飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） に光視症 photopsia 光視症（photopsia） photopsia（光視症） が加われば最優先で疑う。周辺から中心へ進行する「カーテンが下りてくる」ような視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） を伴えば緊急事態で、黄斑がまだ剥離に含まれていなければ数日以内の手術で矯正視力 corrected visual acuity 矯正視力（corrected visual acuity） corrected visual acuity（矯正視力） 20/40以上を保てる例が多いが、黄斑まで剥離が及ぶと予後が大きく下がるため³、当日〜数日以内の散瞳下眼底検査 dilated fundus examination 散瞳下眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳下眼底検査） （強膜圧迫scleral depression 強膜圧迫（scleral depression）scleral depression（強膜圧迫） による周辺部検索を含む）を急ぐ。
• ⚠️ 硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）。 急に多数の黒い点が視界を覆い視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を伴えば疑う。増殖糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）による新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） からの出血が最多原因である²。
• ⚠️ 眼内リンパ腫intraocular lymphoma眼内リンパ腫（intraocular lymphoma）intraocular lymphoma（眼内リンパ腫）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）。 内眼手術intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術） 後・血行性播種Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種） による眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） や、ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） の慢性硝子体炎 vitritis 硝子体炎（vitritis） vitritis（硝子体炎） で発症するリンパ腫の仮面症候群 masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome） masquerade syndrome（仮面症候群） を、通常の脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）と取り違えて見逃す。
• ⚠️ 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） など全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） は、飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） ではなく視力消失で来る。 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）による虚血性視神経症 ischemic optic neuropathy 虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy） ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症） は無痛性の視力消失そのものが主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） であり、飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） とする患者の鑑別に加える必要は乏しい——両者を混同しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>を訴える"] --> B{"急性発症・急増か"}
    B -->|"慢性・少数で不変"| C["生理的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior vitreous detachment'>後部硝子体剥離</span>と考え<br>経過観察でよい"]
    B -->|"急性・急増"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>を伴うか"}
    D -->|"なし"| E["危険因子を確認しつつ<br>近日中の眼科受診を指示"]
    D -->|"あり"| F{"カーテン状の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野欠損</span>を伴うか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhegmatogenous retinal detachment'>裂孔原性網膜剥離</span>を疑い<br>緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳下眼底検査</span>へ"]
    F -->|"なし"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・多数の黒点を伴うか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>を疑い<br>糖尿病・血管疾患の既往を確認"]
    H -->|"なし"| J["危険因子（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high myopia'>強度近視</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>術後・外傷・<br>糖尿病・免疫抑制）を確認"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳下眼底検査</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scleral depression'>強膜圧迫</span>による周辺部検索を含む）"]
    G --> K
    I --> K

対症療法の考え方

飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） そのものを標的にした治療は限られており、大多数は所見型として原因の除外と経過観察に委ねる。

• 「新規・急増・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） の合併」を再受診の指示として渡すこと自体が治療である。 初回診察で網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） がなくても、その後数週間で裂孔を生じる確率は約2%あり、新症状が出れば速やかに、なければ6週以内に再検査するという指示そのものが失明を防ぐ⁴。
• 良性の飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） とともに慣れて気にならなくなることが多く、薬物治療の適応はない。
• 硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・YAGレーザーによる硝子体混濁 vitreous opacity 硝子体混濁（vitreous opacity） vitreous opacity（硝子体混濁） の切除は、症状が強く生活に支障をきたす例に限られる適応であり、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・出血・眼内炎症intraocular inflammation 眼内炎症（intraocular inflammation）intraocular inflammation（眼内炎症） といった合併症のリスクとの兼ね合いで慎重に判断される。

まとめ

• 飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） は網膜自体の病変ではなく、硝子体混濁vitreous opacity 硝子体混濁（vitreous opacity）vitreous opacity（硝子体混濁） が網膜に落とす影であり、光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・視野欠損visual field defect 視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損） とは区別される。
• 加齢に伴う硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） の液化 liquefaction液化（liquefaction） liquefaction（液化）・虚脱が後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） を起こし、Weiss輪Weiss ring Weiss輪（Weiss ring）Weiss ring（Weiss輪） の浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） が良性の飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） になる一方、癒着の強い部位では同じ過程が牽引となり網膜裂孔 retinal tear網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔）・硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） を起こす。
• 原因は生理的・加齢性、牽引・裂孔性、出血性（増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） など）、炎症性（脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎））、腫瘍性（硝子体網膜リンパ腫vitreoretinal lymphoma硝子体網膜リンパ腫（vitreoretinal lymphoma）vitreoretinal lymphoma（硝子体網膜リンパ腫））、まれな沈着性疾患の6群に整理できる。
• 見逃してはいけないのは網膜裂孔 retinal tear網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔）・裂孔原性網膜剥離rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment）rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）、硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）、眼内リンパ腫intraocular lymphoma眼内リンパ腫（intraocular lymphoma）intraocular lymphoma（眼内リンパ腫）・眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） で、巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） など全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） は飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） ではなく視力消失で来ることと混同しない。
• 鑑別は急性/慢性→光視症 photopsia 光視症（photopsia） photopsia（光視症） の有無→視野欠損 visual field defect視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の有無→危険因子の順に絞り込み、最終的に強膜圧迫 scleral depression 強膜圧迫（scleral depression） scleral depression（強膜圧迫） を伴う散瞳下眼底検査 dilated fundus examination 散瞳下眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳下眼底検査） に至る。
• 大多数は経過観察でよいが、新規・急増・光視症photopsia 光視症（photopsia）photopsia（光視症） 合併時の再受診指示を渡すこと自体が治療であり、硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・YAGレーザーの適応は限定的である。