トキソプラズマ症

🧠 全体像：トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）を理解する軸は「終宿主はネコ科動物Felidaeネコ科動物（Felidae）Felidae（ネコ科動物）だけ」と「胎盤を越えた時期で予後が真逆になる」の2点である。有性生殖sexual有性生殖（sexual）sexual（有性生殖）はネコ科動物の腸管内でしか起こらず、ヒトを含む他の哺乳類mammal哺乳類（mammal）mammal（哺乳類）はすべて無性生殖asexual無性生殖（asexual）asexual（無性生殖）だけを行う中間宿主にすぎない。そして先天性トキソプラズマ症congenital toxoplasmosis先天性トキソプラズマ症（congenital toxoplasmosis）congenital toxoplasmosis（先天性トキソプラズマ症）は、妊娠初期に胎盤を越えると重症の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）（脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）・水頭症・頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化））を残し、妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）に越えると出生時は正常でも思春期に再活性化して進行性の失明を起こす——「いつ越えたか」がすべてを決める。もう1つの顔は、AIDS患者における巣状focal巣状（focal）focal（巣状）脳病変の最多原因という日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染としての側面である。

病原体と生活環

flowchart TD
  A["ネコ科動物が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue cyst'>組織シスト</span>含有の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rodent'>齧歯類</span>を捕食"] --> B["ネコ科動物の腸管内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sexual'>有性生殖</span>"]
  B --> C["未成熟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oocyst'>オーシスト</span>が糞便中に排出"]
  C --> D["環境中で3〜4日かけて成熟<br>感染性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporozoites'>スポロゾイト</span>を持つ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oocyst'>オーシスト</span>に"]
  D --> E["ヒト/動物が経口摂取<br>（または加熱不十分な肉の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue cyst'>組織シスト</span>摂取）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporozoites'>スポロゾイト</span>が細胞に感染"]
  F --> G["急速増殖する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tachyzoite'>タキゾイト</span>へ<br>（組織障害）"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue cyst'>組織シスト</span>内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradyzoite'>ブラディゾイト</span>として緩徐増殖<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encystment (to encyst)'>被嚢</span>）"]
  H -.->|"免疫抑制で再活性化"| G

感染経路

• ネコの糞便に汚染された土壌・水・食物の経口摂取。
• 加熱不十分な、組織シストtissue cyst組織シスト（tissue cyst）tissue cyst（組織シスト）を含む感染動物zoonophilic感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物）の肉の摂取。
• 経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）、輸血感染も起こりうる。

臨床像

免疫正常者

• 無症状のことが多いが、インフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状）を呈することもある。
• 急性感染：発熱、筋肉痛、リンパ節炎。
• 慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）：発疹、肝炎、心筋炎、脳脊髄炎encephalomyelitis脳脊髄炎（encephalomyelitis）encephalomyelitis（脳脊髄炎）。

妊婦：先天性トキソプラズマ症

⚠️ 胎盤通過placental transfer胎盤通過（placental transfer）placental transfer（胎盤通過）の「時期」が予後を決める。 汚染された肉やネコの糞との接触による初感染で、タキゾイトtachyzoiteタキゾイト（tachyzoite）tachyzoite（タキゾイト）が血流を介して胎盤を越え胎児に達する。

• 早期に胎盤を越えた場合：脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）（進行すれば失明に至りうる）・水頭症・頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）という古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）²を残す。精神発達遅滞intellectual disability精神発達遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神発達遅滞）や難聴、脳炎を伴うこともあり、早産・流産に至ることもある。
• 後期に胎盤を越えた場合：出生時は正常に育つが、思春期に再活性化し進行性の失明を起こしうる。

⚠️ 年長児の眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）を先天性トキソプラズマ症congenital toxoplasmosis先天性トキソプラズマ症（congenital toxoplasmosis）congenital toxoplasmosis（先天性トキソプラズマ症）と決めつけない。 先天性トキソプラズマ症congenital toxoplasmosis先天性トキソプラズマ症（congenital toxoplasmosis）congenital toxoplasmosis（先天性トキソプラズマ症）の脈絡網膜瘢痕は経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）に由来し出生前後から存在するのに対し、眼トキソカラ症ocular toxocariasis眼トキソカラ症（ocular toxocariasis）ocular toxocariasis（眼トキソカラ症）は土壌中の虫卵摂取による後天性の感染で、年長児（8歳前後）に肉芽腫性病変granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion）granulomatous lesion（肉芽腫性病変）として現れる点が対照的である。

免疫不全患者（AIDS等）

• びまん性脳症または髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）を起こしうる——AIDS患者における巣状focal巣状（focal）focal（巣状）中枢神経系疾患の最多原因³。
• 脳画像では多発リング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）として描出される。頭痛、発熱、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、けいれんを呈する。
• 発症のほとんどは、既感染（IgG陽性）者における潜伏感染（ブラディゾイトbradyzoiteブラディゾイト（bradyzoite）bradyzoite（ブラディゾイト））の再活性化による。

flowchart TD
    A["AIDS患者の頭痛・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic sign'>局在神経徴候</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Toxoplasma'>トキソプラズマ</span>IgG既往確認＋脳画像"]
    B --> C{"多発<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ring-enhancing lesion'>リング状増強病変</span>"}
    C -->|"あり・IgG陽性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始し治療反応を評価"]
    C -->|"治療反応不良・非典型"| E["原発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central nervous system lymphoma'>中枢神経系リンパ腫</span>等の<br>他疾患を鑑別"]

⚠️ 経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）への反応が乏しい・非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な例では原発性中枢神経系リンパ腫central nervous system lymphoma中枢神経系リンパ腫（central nervous system lymphoma）central nervous system lymphoma（中枢神経系リンパ腫）を鑑別する。 トキソプラズマ脳炎toxoplasma encephalitisトキソプラズマ脳炎（toxoplasma encephalitis）toxoplasma encephalitis（トキソプラズマ脳炎）の多発性・辺縁優位の造影パターンとは異なり、同リンパ腫は単発〜少数個の均一な造影病変を呈する傾向がある。鑑別を急ぐあまり診断確定前にステロイドを投与すると、リンパ腫の生検診断を困難にしうる点に注意する。

診断

• 妊婦のスクリーニングTesting of the pregnant mother妊婦のスクリーニング（Testing of the pregnant mother）Testing of the pregnant mother（妊婦のスクリーニング）検査。
• 血清学：⚠️ 免疫グロブリンM（IgM）陽性は急性感染を意味しない。 Toxoplasma特異的IgMは感染後数か月〜数年にわたり陽性が持続しうるため⁴、IgM陽性だけで「最近感染した」と判断してはならない。アビディティ試験avidity testアビディティ試験（avidity test）avidity test（アビディティ試験）（低アビディティavidityアビディティ（avidity）avidity（アビディティ）は直近3〜5か月以内の感染を、高アビディティavidityアビディティ（avidity）avidity（アビディティ）はそれ以前の感染を示唆する）で免疫グロブリンG（IgG）が最近の感染か既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染）かを鑑別し、両者を組み合わせて感染時期を推定する。
• 妊婦で母体の急性感染が確認された場合は、妊娠18週以降かつ推定感染時期から4週間以上あけて羊水PCRamniotic fluid PCR羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR）で胎児感染の有無を評価する（これより早い時期の検査は偽陰性になりやすい）⁵。
• PCR：髄液検体（主にAIDS/HIV患者）。
• 生検：リンパ節、脳、心筋、体液からの検体。

治療

• 先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）：サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）＋ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）。
• 妊婦（胎児感染が未確定の段階）：スピラマイシンspiramycinスピラマイシン（spiramycin）spiramycin（スピラマイシン）。胎児感染が確定した場合はピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）＋サルファジアジンsulfadiazineサルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（サルファジアジン）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）へ切り替える。
• AIDS患者：サルファジアジンsulfadiazineサルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（サルファジアジン）＋ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）を第一選択とする。スルホンアミドアレルギーsulfonamide allergyスルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy）sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー）がある場合はクリンダマイシン＋ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）を代替とする（クリンダマイシンはサルファジアジンsulfadiazineサルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（サルファジアジン）より副作用が少ない）⁶。

💡 なぜロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）を併用するのか。 ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）はジヒドロ葉酸還元酵素DHFRジヒドロ葉酸還元酵素（DHFR）DHFR（ジヒドロ葉酸還元酵素）を阻害して原虫の核酸合成nucleic acid synthesis核酸合成（nucleic acid synthesis）nucleic acid synthesis（核酸合成）を止めるが、この酵素は宿主にも存在するため骨髄抑制（血球減少）を来しうる。ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）（すでに還元された活性型の葉酸）を補うと、宿主細胞はDHFRを経由せずこの活性型葉酸をそのまま利用できるため骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）から救済されるが、原虫は還元型葉酸reduced folate還元型葉酸（reduced folate）reduced folate（還元型葉酸）を取り込む経路を持たないためロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）の恩恵を受けられず、抗原虫効果は保たれる。

• 予防投与（AIDS患者・一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））：トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）IgG陽性かつCD4数<100/µLではST合剤（スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム））による一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）を行う。中止基準は、ARTによりCD4数>200/µLが3か月以上持続し、かつHIV RNAが検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）未満に抑制されていることである（CD4数100〜200/µLでもウイルス抑制が3〜6か月以上持続していれば中止を検討しうる）⁷。CD4数が100/µL未満に低下すれば再開する。

予防

• 妊婦・免疫不全者では曝露源の回避が一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）の柱。 肉は中心部まで十分に加熱する、生野菜・果物はよく洗う、猫トイレの処理は他者に委ねるか、避けられない場合は手袋着用と直後の手洗いを徹底する、ガーデニング時も手袋を着用する。
• 💡 猫砂は毎日交換する。 本ノート冒頭の生活環にあるとおり、糞便中のオーシストoocystオーシスト（oocyst）oocyst（オーシスト）は排出後3〜4日かけて初めて感染性を獲得するため、その前に取り除けば感染性を持つ前に処分できる。

まとめ

• トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）は胞子虫類sporozoa胞子虫類（sporozoa）sporozoa（胞子虫類）の偏性細胞内寄生虫obligate intracellular parasite偏性細胞内寄生虫（obligate intracellular parasite）obligate intracellular parasite（偏性細胞内寄生虫）で、終宿主はネコ科動物Felidaeネコ科動物（Felidae）Felidae（ネコ科動物）全般のみ（有性生殖sexual有性生殖（sexual）sexual（有性生殖））、ヒトを含む他の動物は無性生殖asexual無性生殖（asexual）asexual（無性生殖）のみを行う中間宿主。
• 感染はネコ科動物糞便中のオーシストoocystオーシスト（oocyst）oocyst（オーシスト）、または加熱不十分な肉中の組織シストtissue cyst組織シスト（tissue cyst）tissue cyst（組織シスト）の経口摂取で成立し、経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）・輸血感染も起こりうる。
• 免疫正常者では無症状〜インフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状）が主だが、先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）は胎盤通過placental transfer胎盤通過（placental transfer）placental transfer（胎盤通過）の時期により重症度が全く異なる（早期＝古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）〔脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）・水頭症・頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）〕、後期＝思春期の再活性化による進行性失明）。
• AIDS患者では潜伏感染の再活性化により多発リング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）を伴う脳症・髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）の最多原因となる。
• 診断はIgM単独に頼らず、IgGアビディティ試験avidity testアビディティ試験（avidity test）avidity test（アビディティ試験）と組み合わせた感染時期の鑑別が中心。妊婦の胎児感染評価は妊娠18週以降・母体感染から4週間以上あけた羊水PCRamniotic fluid PCR羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR）で行う。
• 治療は先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）・AIDS患者ともサルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）＋ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）（葉酸代謝folate metabolism葉酸代謝（folate metabolism）folate metabolism（葉酸代謝）拮抗による骨髄抑制をロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）が防ぐ）を基本とし、妊婦（胎児感染未確定）にはスピラマイシンspiramycinスピラマイシン（spiramycin）spiramycin（スピラマイシン）を用いる。AIDS患者の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）にはST合剤を用い、ART奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）でCD4>200/µLが3か月以上・ウイルス抑制が持続すれば中止を検討する。
• 予防は加熱不十分な肉の回避、猫トイレの取り扱いなど曝露源の回避が中心で、妊婦・免疫不全者では特に重要。