Drug Atlas · C11 Antibiotics / 抗菌薬 · 必修
スルファメトキサゾール＋トリメトプリム
sulfamethoxazole + trimethoprim
- 分類
- Antibiotics / 抗菌薬
- 商品名（日本）
- バクタ
- 商品名（EU）
- Bactrim
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- C11: Chloramphenicol. Polymyxins. Antifolate drugs
- 禁忌疾患
- 遺伝性・後天性溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症・G6PD欠乏症・自己免疫性溶血性貧血・発作性夜間ヘモグロビン尿症）
- 標的微生物
- Pneumocystis jiroveciiStaphylococcus aureusEscherichia coliToxoplasma gondiiStenotrophomonas maltophiliaNocardiaListeria monocytogenes
- 副作用
- 皮疹
- 影響検査値
- カリウム
- 相互作用
- グリクラジドグリメピリドメテナミンメトトレキサートロイコボリンワルファリン
- 自然耐性の微生物
- Campylobacter jejuniEnterococcus faecalisEnterococcus faeciumHelicobacter pyloriPseudomonas aeruginosa
- 対象疾患
- ANCA関連血管炎HIV感染症・AIDSWhipple病トキソプラズマ症ニューモシスチス肺炎ブルセラ症顕微鏡的多発血管炎原発性免疫不全症候群（重症複合免疫不全症・ディジョージ症候群・X連鎖無ガンマグロブリン血症・慢性肉芽腫症・選択的IgA欠損症）好酸球性多発血管炎性肉芽腫症細菌性皮膚感染症（伝染性膿痂疹・毛包炎・せつ・よう）常染色体優性多発性嚢胞腎赤痢前立腺炎多発血管炎性肉芽腫症尿路感染症脳膿瘍膀胱尿管逆流
- 原因となる疾患
- 血清病固定薬疹無菌性髄膜炎薬疹（SJS・TENを含む）
🧠 全体像：ST合剤（スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム））は、葉酸合成経路folate synthesis pathway葉酸合成経路（folate synthesis pathway）folate synthesis pathway（葉酸合成経路）の2段階を連続してブロックするという設計そのものが効き目の核心である。どちらか一方だけなら静菌的bacteriostatic静菌的（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌的）な弱い効果しか出ないが、直列serial (organ architecture, vs. parallel)直列（serial (organ architecture, vs. parallel)）serial (organ architecture, vs. parallel)（直列）に2か所を止めることで相乗的synergistic相乗的（synergistic）synergistic（相乗的）に殺菌的bactericidal殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的）な効果が生まれる。ヒトは葉酸を食事から摂取するため経路自体を持たず、細菌だけがこの経路に依存する——この選択毒性selective toxicity選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性）が安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）の根拠になるが、絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）ではなく、高K血症・骨髄抑制・SJS/TEN・G6PD欠損での溶血という重い副作用と隣り合わせであることを常に意識する薬である。ニューモシスチス肺炎PJPニューモシスチス肺炎（PJP）PJP（ニューモシスチス肺炎）の治療・予防における第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）という地位も、この薬を語るうえで欠かせない。
薬効群の中での位置づけ
C11で扱う3剤のうち、ST合剤だけが2剤の相乗効果synergism相乗効果（synergism）synergism（相乗効果）で成立する合剤である。
| 薬剤 | 標的 | 効き方 | 位置づけ |
|---|---|---|---|
| クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール） | 50S ribosome | 静菌的bacteriostatic静菌的（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌的） | 骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）のため最後の手段 |
| コリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン） | Gram陰性菌の外膜LPS外膜（LPS）LPS（外膜） | 殺菌的bactericidal殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的） | 多剤耐性Gram陰性菌への最終兵器 |
| ST合剤 | 葉酸合成経路folate synthesis pathway葉酸合成経路（folate synthesis pathway）folate synthesis pathway（葉酸合成経路）（DHPS＋DHFR） | 静菌的bacteriostatic静菌的（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌的）な2剤の併用で殺菌的bactericidal殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的）に | UTI・PJP・一部MRSAに頻用 |
機序
flowchart TD
A["細菌が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aminobenzoic acid, PABA'>PABA</span>から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydrofolate (DHF)'>ジヒドロ葉酸</span>を合成する経路"] --> B["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfamethoxazole'>スルファメトキサゾール</span>が<br>dihydropteroate合成酵素（DHPS）を阻害"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydrofolate (DHF)'>ジヒドロ葉酸</span>から<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetrahydrofolate (THF)'>テトラヒドロ葉酸</span>への変換経路"]
C --> D["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trimethoprim'>トリメトプリム</span>が<br>dihydrofolate reductase（DHFR）を阻害"]
B --> E["活性型葉酸（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetrahydrofolate (THF)'>テトラヒドロ葉酸</span>）が作れない"]
D --> E
E --> F["プリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymidylate synthesis'>チミジル酸合成</span>↓→DNA合成↓"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacteriostatic'>静菌的</span>な2剤の併用が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bactericidal'>殺菌的</span>に働く"]💡 なぜヒトには効きにくいのか。 ヒトは葉酸を食事から摂取し、DHPSという酵素自体を持たない（スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）の標的が存在しない）。トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）のDHFR阻害も、細菌のDHFRへの親和性がヒトのDHFRよりはるかに高く設計されているため選択的に効く。ただし完全に無害ではなく、高用量・長期投与・葉酸欠乏状態ではヒトのDHFRも影響を受け骨髄抑制につながる。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 良好 |
| 配合比 | スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）：トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）＝5:1で配合し、体内で血中濃度比が約20:1（相乗効果synergism相乗効果（synergism）synergism（相乗効果）が最大になる比）に近づくよう設計されている |
| 分布 | 組織移行良好。血液脳関門・胎盤を通過する |
| 排泄 | 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）。腎機能低下で用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が必要 |
| 半減期 | 両成分とも約8〜10時間で近く、同時投与に適する |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 呼吸器 | ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）（PJP）の治療・予防における第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）。HIV感染症・AIDS・原発性免疫不全症候群primary immunodeficiency syndromes原発性免疫不全症候群（primary immunodeficiency syndromes）primary immunodeficiency syndromes（原発性免疫不全症候群）・免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）中（ANCA関連血管炎など）でCD4数や免疫抑制の程度に応じて予防投与する |
| 泌尿器 | 尿路感染症、前立腺炎（前立腺組織への移行性penetration移行性（penetration）penetration（移行性）が良い）、常染色体優性多発性嚢胞腎autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD常染色体優性多発性嚢胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD（常染色体優性多発性嚢胞腎）の嚢胞感染cyst infection嚢胞感染（cyst infection）cyst infection（嚢胞感染）（脂溶性が高く嚢胞壁へ移行しやすい） |
| 皮膚・軟部組織 | 市中獲得community acquired市中獲得（community acquired）community acquired（市中獲得）型MRSAによる皮膚・軟部組織感染 |
| その他の細菌感染 | Stenotrophomonas maltophilia感染の第一選択、Nocardia感染の第一選択、赤痢の代替治療、ペニシリンアレルギー患者でのListeria感染の代替 |
| 原虫感染Protozoal Infection原虫感染（Protozoal Infection）Protozoal Infection（原虫感染） | トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）（AIDS患者、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）IgG陽性かつCD4数低下例） |
用法・用量
PO/IV。UTIの通常量に対し、PJP治療では高用量（トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）換算で体重あたり増量）を用い、PJP予防では低用量を継続するなど、適応によって用量が大きく異なる。実際の用量は施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：スルホンアミドsulfonamideスルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド）過敏症、重度腎/肝障害、妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）・新生児（核黄疸kernicterus核黄疸（kernicterus）kernicterus（核黄疸）のリスク）、葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）、G6PD欠乏症glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiencyG6PD欠乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency（G6PD欠乏症）（急性血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）の誘因）
- ⚠️ 高K血症。 トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）は遠位尿細管distal tubule遠位尿細管（distal tubule）distal tubule（遠位尿細管）のENaC（上皮性Naチャネルepithelial sodium channel (ENaC)上皮性Naチャネル（epithelial sodium channel (ENaC)）epithelial sodium channel (ENaC)（上皮性Naチャネル））をアミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）のように阻害し、K排泄を減らす。腎機能低下・高用量（PJP治療量）・K保持性の薬剤との併用でリスクが上がる
- ⚠️ ワルファリンとの併用でINRが著しく上昇しうる。 スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）がCYP2C9を阻害しワルファリンの代謝を遅らせるうえ、蛋白結合部位protein-binding site蛋白結合部位（protein-binding site）protein-binding site（蛋白結合部位）からワルファリンを追い出す。出血リスクが上がるためINRを頻回に確認する
- 骨髄抑制のリスクがあるため、葉酸欠乏状態や骨髄抑制性の薬剤（メトトレキサートなど）との併用では特に注意する
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 皮疹、消化器症状（悪心・食思不振loss of appetite (anorexia)食思不振（loss of appetite (anorexia)）loss of appetite (anorexia)（食思不振）） |
| 注意 | 高K血症（カリウム上昇）、骨髄抑制（貧血・白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少））、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） |
| 重篤・まれ | Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）/中毒性表皮壊死融解症toxic epidermal necrolysis中毒性表皮壊死融解症（toxic epidermal necrolysis）toxic epidermal necrolysis（中毒性表皮壊死融解症）（薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）（SJS・TENを含む））、G6PD欠損での急性溶血、間質性腎炎、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） |
まとめ
- スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）（DHPS阻害）とトリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）の（DHFR阻害）が葉酸合成経路folate synthesis pathway葉酸合成経路（folate synthesis pathway）folate synthesis pathway（葉酸合成経路）を2段階連続でブロックし、静菌的bacteriostatic静菌的（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌的）な2剤の併用が殺菌的bactericidal殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的）な相乗効果synergism相乗効果（synergism）synergism（相乗効果）を生む。
- ヒトは食事由来の葉酸を使うため経路自体を持たず選択毒性selective toxicity選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性）が成り立つが、絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）ではない。
- ニューモシスチス肺炎PJPニューモシスチス肺炎（PJP）PJP（ニューモシスチス肺炎）の治療・予防における第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）。
- 高K血症（ENaC阻害）、骨髄抑制、SJS/TEN、G6PD欠損での溶血が重要な副作用。
- ワルファリンの作用を著しく増強するため併用時はINRを頻回確認する。
- Stenotrophomonas maltophilia・Nocardia感染の第一選択でもある。