ノカルジア症

🧠 全体像：ノカルジア症nocardiosisノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症）を読む軸は「誰に起こるか」の一点に尽きる。原因菌Nocardiaは土壌などの環境に普遍的に存在し、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 長期使用・臓器移植・HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染など細胞性免疫が低下した患者に主に起こる外因性の日和見感染である¹。ただし患者の最大3分の1は免疫正常者で、土壌で汚染された外傷から起こる原発性皮膚型は通常免疫正常者に起こる²——「免疫正常だからノカルジア症 nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症） ではない」とは言えない。肺が主座で、そこから血行性に播種すると脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） を作る——肺病変を見たら中枢神経系まで画像で追うという一続きの発想が、この疾患を理解する最短ルートになる。

病態：主に免疫不全者に起こる日和見感染

土壌中のNocardiaを吸入すると、健常者では多くが免疫機構により排除されるが、細胞性免疫が低下した宿主では好中球・マクロファージによる殺菌に抵抗して肺で増殖する。局所にとどまれば空洞形成 cavitation 空洞形成（cavitation） cavitation（空洞形成） を伴う肺炎・肺膿瘍lung abscess 肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍） になるが、血行性に播種すると中枢神経系へ到達し多発性の脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） を形成する¹。

flowchart TD
    A["土壌中のNocardia"] --> B["吸入または外傷による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct inoculation'>直接接種</span>"]
    B --> C{"宿主の細胞性免疫は正常か"}
    C -->|"正常"| D["多くは排除され発症しない"]
    C -->|"低下<br>（ステロイド長期使用・臓器移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>など）"| E["肺で増殖"]
    E --> F["局所：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavitation'>空洞形成</span>を伴う肺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung abscess'>肺膿瘍</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"]
    G --> H["多発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>"]
    B --> I["皮膚型：限局性膿瘍"]

感染経路と疫学

• 好発患者は細胞性免疫不全cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency）cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） 者——長期の糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）使用、臓器移植後の免疫抑制療法、HIV感染、悪性腫瘍が代表的な背景となる¹。
• 伝播経路は土壌からの吸入または外傷による直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） で、ヒト-ヒト感染は起こさない。

臨床像

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 肺ノカルジア症 nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症） を診断したら、無症状でも中枢神経系の画像評価を行う。 神経症状の有無・重症肺病変・高度免疫抑制のいずれかがあれば頭部造影MRI/CTCT（computed tomography）を考慮すべきとされ、無症候性の脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） を見逃さないことが転帰を左右する²。
• ⚠️ 結核・肺癌と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。 空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成）・結節影nodular opacity 結節影（nodular opacity）nodular opacity（結節影） という画像所見は結核や肺癌と酷似し、免疫不全者の緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） 肺病変では常に鑑別に挙げる必要がある。

放線菌症との対比

顕微鏡像がそっくりな「分枝状branched 分枝状（branched）branched（分枝状） の糸状菌もどき」だが、生態・宿主・治療期間は対照的である。

診断

• 弱抗酸性染色modified (weak) acid-fast stain 弱抗酸性染色（modified (weak) acid-fast stain）modified (weak) acid-fast stain（弱抗酸性染色） （Ziehl-Neelsen変法modified Ziehl-Neelsen stainZiehl-Neelsen変法（modified Ziehl-Neelsen stain）modified Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen変法））——ミコール酸 mycolic acid ミコール酸（mycolic acid） mycolic acid（ミコール酸） を含む細胞壁がカルボールフクシン carbol fuchsin カルボールフクシン（carbol fuchsin） carbol fuchsin（カルボールフクシン） を取り込む。グラム染色も可能だが染まりは弱い¹。
• 培養は数日〜数週間を要することがあり、疑ったら検査室への事前連絡が有用。
• 肺病変を確認したら、上記の通り中枢神経系の画像評価を併せて行う²。

治療

⭐ スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprim スルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム） （ST合剤）が第一選択で、長期投与が必要になる。 通常は6か月以上、中枢神経系病変を伴う場合は12か月以上の治療期間を要する²。

• 重症感染・播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）・中枢神経系病変では単剤に頼らず併用療法とする。 代表的な組み合わせはST合剤＋アミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）＋イミペネムimipenemイミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム）で、中枢神経系病変では中枢神経移行の良いST合剤・セフトリアキソンを選ぶ¹。
• 膿瘍形成例（肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍））では外科的排膿 surgical drainage外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿）・ドレナージを併用する。
• 免疫不全者では基礎疾患のコントロール（HIV治療の最適化、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 減量など）が再発予防に関わる。

まとめ

• ノカルジア症nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症） は偏性好気性 obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe） obligate aerobe（偏性好気性）・部分抗酸性partially acid-fast 部分抗酸性（partially acid-fast）partially acid-fast（部分抗酸性） の土壌由来 geo- 土壌由来（geo-） geo-（土壌由来） 菌Nocardiaによる外因性の日和見感染で、細胞性免疫不全cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency）cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） 者（ステロイド長期使用・臓器移植・HIV）に生じる。
• 肺型Pneumonic form 肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） が最多で、⚠️ 血行性に播種すると脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） を形成するため、肺ノカルジア症 nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症） を診断したら中枢神経系の画像評価を行う。
• ⚠️ 空洞・結節影nodular opacity 結節影（nodular opacity）nodular opacity（結節影） という画像所見から結核・肺癌と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。
• 放線菌症actinomycosis放線菌症（actinomycosis）actinomycosis（放線菌症）（内因性・嫌気性〜微好気性 microaerophilic微好気性（microaerophilic） microaerophilic（微好気性）・抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） なし）とは酸素要求性・抗酸性acid-fastness抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性）・感染様式の3点で明確に区別する。
• 治療はST合剤の長期投与（6か月以上、中枢神経系病変では12か月以上）が基本で、膿瘍形成例では外科的処置を併用する。