Nocardia

🧠 全体像：NocardiaはActinomycesと顕微鏡像がそっくりな「分枝状branched 分枝状（branched）branched（分枝状） の糸状菌もどき」だが、生態は正反対である。偏性好気性obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe）obligate aerobe（偏性好気性）の土壌由来 geo- 土壌由来（geo-） geo-（土壌由来） 菌で、主に細胞性免疫が低下した人（HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 長期使用など）に外因性の日和見感染を起こすが、患者の最大3分の1は免疫正常者とされ、外傷から土壌が入り込む原発性の皮膚ノカルジア症 nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症） はむしろ免疫正常者に多い¹。ミコール酸mycolic acid ミコール酸（mycolic acid）mycolic acid（ミコール酸） を含む細胞壁のため部分抗酸性partially acid-fast部分抗酸性（partially acid-fast）partially acid-fast（部分抗酸性）を示す点も、抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） を持たないActinomycesとの決定的な違いになる。肺が主座で、そこから血行性に脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） を作る経路を押さえておくと臨床像が一本につながる。

微生物学的な特徴

💡 両者を分ける最も実用的な指標は酸素要求性である。 顕微鏡像だけでは真菌の菌糸とも誤認されるため、好気培養aerobic culture 好気培養（aerobic culture）aerobic culture（好気培養） で育ち弱抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） ならNocardia、微好気性microaerophilic 微好気性（microaerophilic）microaerophilic（微好気性） 〜嫌気条件 anaerobic 嫌気条件（anaerobic） anaerobic（嫌気条件） でよく育ち抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） が無ければActinomycesと判断する。ただし「Actinomycesは偏性嫌気性 obligate anaerobe偏性嫌気性（obligate anaerobe） obligate anaerobe（偏性嫌気性）」と覚えるのは正確でない——多くの菌種は通性嫌気性facultative anaerobe通性嫌気性（facultative anaerobe）facultative anaerobe（通性嫌気性）であり、偏性嫌気性obligate anaerobe 偏性嫌気性（obligate anaerobe）obligate anaerobe（偏性嫌気性） なのはA. meyeriなどの一部にとどまる²。それでも分離には嫌気輸送と嫌気培養 anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture） anaerobic culture（嫌気培養） が要り、発育が遅く陰性と判断するまで少なくとも10日の培養が必要になる²。

病原性の仕組み

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） は土壌で、伝播経路は空気感染airborne transmission 空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染） （吸入）または外傷による直接移植 Direct Implantation直接移植（Direct Implantation） Direct Implantation（直接移植）
• ミコール酸mycolic acid ミコール酸（mycolic acid）mycolic acid（ミコール酸） を含む細胞壁が細胞内での生存・免疫回避immune evasion 免疫回避（immune evasion）immune evasion（免疫回避） に関わり、好中球やマクロファージによる殺菌に抵抗する
• 肺での増殖後、血行性に播種すると多発性の脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） を形成する

flowchart TD
    A["土壌中のNocardia"] --> B["吸入または外傷による<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Direct Implantation'>直接移植</span>"]
    B --> C["肺での増殖<br>（免疫不全者で顕著）"]
    C --> D["局所：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavitation'>空洞形成</span>を伴う<br>肺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung abscess'>肺膿瘍</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"]
    E --> F["多発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>"]
    B --> G["皮膚型：限局性膿瘍<br>（播種性なら顆粒を伴う）"]

感染経路と疫学

• 好発患者：免疫不全者（HIV感染、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 使用など）、悪性腫瘍患者——女性より男性に多い
• 伝播は空気感染 airborne transmission 空気感染（airborne transmission） airborne transmission（空気感染） または外傷による直接移植 Direct Implantation 直接移植（Direct Implantation） Direct Implantation（直接移植） で、ヒト-ヒト感染はない

起こす疾患

疾患の総称をノカルジア症nocardiosisノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症）と呼ぶ。吸入が主な曝露経路 route of exposure 曝露経路（route of exposure） route of exposure（曝露経路） であるため肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） が最も多く、肺外では中枢神経系が最も多い（ある報告では最大44%）¹。下表の頻度は同一患者で病型が重なりうるため、合計が100%になる分割ではない。

⚠️ 免疫不全者の空洞性肺病変＋脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） の組み合わせを見たらノカルジア症 nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症） を鑑別に入れる。 結核・真菌感染との鑑別が問題になりやすいが、播種パターン（肺→脳への血行性播種 Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種））が診断の手がかりになる。神経症状・重症の肺ノカルジア症 nocardiosisノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症）・高度の免疫抑制のいずれかがあれば、中枢神経系の画像検査を考慮する¹。

診断

• 弱抗酸性染色modified (weak) acid-fast stain 弱抗酸性染色（modified (weak) acid-fast stain）modified (weak) acid-fast stain（弱抗酸性染色） （Ziehl-Neelsen変法modified Ziehl-Neelsen stainZiehl-Neelsen変法（modified Ziehl-Neelsen stain）modified Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen変法））——ミコール酸 mycolic acid ミコール酸（mycolic acid） mycolic acid（ミコール酸） を含む細胞壁がカルボールフクシン carbol fuchsin カルボールフクシン（carbol fuchsin） carbol fuchsin（カルボールフクシン） を取り込む。グラム染色も可能だが染まりは弱い
• 培養は数日〜数週間を要することがあり、検査室への事前連絡が有用
• 菌種の同定と薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を行う——菌種の間でも同じ菌種の中でも感受性のパターンが異なるためで、固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） 後のノカルジア症 nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis） nocardiosis（ノカルジア症） のガイドラインは両者を強く推奨している³

治療と予防

• サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） （スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）、ST合剤）が第一選択³。ST合剤はほとんどの菌種に活性を持つが、N. otitidiscaviarumはしばしば耐性で、N. nova・N. farcinicaもときに耐性を示す¹——感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） の結果で薬を選び直す理由がここにある
• 播種性・重症例では初期から2剤以上を併用する³。組み合わせにはST合剤にイミペネムimipenemイミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム）やアミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）を加える形などがあり、詳細はノカルジア症nocardiosisノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症）のノートを参照
• 治療期間は長い。 免疫正常者の肺型 Pneumonic form肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型）・多巣性（中枢神経系以外）なら6〜12か月、免疫抑制患者と中枢神経系病変のある患者では少なくとも12か月を要する¹
• 外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）・壊死組織切除necrotic tissue debridement 壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除） を膿瘍形成例で併用する
• 免疫不全者では基礎疾患のコントロール（HIV治療、糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） 減量）も再発予防に関わる

まとめ

• Nocardiaは偏性好気性 obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe） obligate aerobe（偏性好気性）・部分抗酸性partially acid-fast 部分抗酸性（partially acid-fast）partially acid-fast（部分抗酸性） の土壌由来 geo- 土壌由来（geo-） geo-（土壌由来） 菌で、主に免疫不全者に外因性の日和見感染を起こすが、免疫正常者の発症も珍しくない（とくに外傷による皮膚型）。
• Actinomyces（多くは通性嫌気性 facultative anaerobe 通性嫌気性（facultative anaerobe） facultative anaerobe（通性嫌気性） で微好気性 microaerophilic 微好気性（microaerophilic） microaerophilic（微好気性） 〜嫌気条件 anaerobic 嫌気条件（anaerobic） anaerobic（嫌気条件） を好み、抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） なしの内因性感染 endogenous infection内因性感染（endogenous infection） endogenous infection（内因性感染））とは酸素要求性・抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） の2点で区別する。
• ノカルジア症nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症） は肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） （90%、空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成））・皮膚型（20%）・中枢神経系型（肺からの血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） による多発性脳膿瘍 brain abscess脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍））に分かれる。
• 診断は弱抗酸性染色 modified (weak) acid-fast stain 弱抗酸性染色（modified (weak) acid-fast stain） modified (weak) acid-fast stain（弱抗酸性染色） （Ziehl-Neelsen変法modified Ziehl-Neelsen stainZiehl-Neelsen変法（modified Ziehl-Neelsen stain）modified Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen変法））が鍵。
• 治療はST合剤が第一選択で、菌種により耐性があるため同定と感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） を行う。播種性・重症例は2剤以上の併用で始め、期間は免疫正常者の非中枢神経系病変で6〜12か月、免疫抑制または中枢神経系病変では12か月以上。膿瘍形成例では外科的処置を併用する。