下気道感染を起こす細菌（一覧）とその診断

🧠 下気道は本来無菌であり、上気道から菌が降りてくること自体が肺炎の始まりである。 起因菌のリストは「定型 vs 非定型」という1軸と、「市中 vs 院内（さらにICU vs 非ICU）」というもう1軸で整理すると全体が見渡せる。定型病原体は細胞壁を持つ通常の化膿菌で喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） が可能、非定型病原体atypical organism 非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体） は細胞壁を欠く・細胞内寄生するなどの理由で喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） が効かず血清抗体で診断する——この「培養できるか否か」の違いが、そのまま治療薬の選択（βラクタム vs マクロライド/キノロン）に直結する。

肺炎の分類軸

定型肺炎 vs 非定型肺炎

flowchart TD
  A["下気道への病原体侵入"] --> B["定型病原体<br>（細胞壁を持つ通常の化膿菌）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical organism'>非定型病原体</span><br>（細胞壁を欠く・細胞内寄生など）"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sputum culture'>喀痰培養</span>で起因菌を証明可能<br>治療: βラクタム系"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sputum culture'>喀痰培養</span>が困難<br>血清学（IgM・IgG・IgA）で診断<br>治療: マクロライド・キノロン"]

💡 非定型病原体atypical organism 非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体） はなぜ喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） に映らないのか。 Mycoplasmaは細胞壁を持たずグラム染色・通常培地に反応しない、Chlamydiaは偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） で無細胞培地では増殖できない、レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ） やCoxiellaも細胞内寄生を主体とする——いずれも「通常の細菌培養の土俵に乗らない」という共通点が、血清学診断への依存を生んでいる。

⭐ 「歩く肺炎walking pneumonia歩く肺炎（walking pneumonia）walking pneumonia（歩く肺炎）」＝非定型肺炎という対応は頻出の引っかけ。 定型肺炎の激しい症状（高熱・湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）・WBC上昇）を期待していると、緩徐な経過で日常生活を送れてしまう非定型肺炎（特にMycoplasma pneumoniae）を見逃しやすい。

⚠️ レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ） の尿中抗原検査 urinary antigen test 尿中抗原検査（urinary antigen test） urinary antigen test（尿中抗原検査） は陰性でも否定できない。 この検査が検出する可溶性抗原 soluble antigen 可溶性抗原（soluble antigen） soluble antigen（可溶性抗原） はLegionella pneumophila血清群1に限られ、この血清群は北米の既知レジオネラ症 Legionellosis レジオネラ症（Legionellosis） Legionellosis（レジオネラ症） の約80〜90%を占めるにすぎない¹——残りの血清群や他菌種（L. longbeachaeなど）は原理的に検出されないため、陰性のみで除外せず培養・PCRを併用する。

⚠️ 「非定型肺炎にマクロライド」は地域によって成り立たない。 Mycoplasma pneumoniaeのマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） （23S rRNA点突然変異 point mutation点突然変異（point mutation） point mutation（点突然変異））は15年かけて世界的に拡大し、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は欧州・米国で0〜15%、イスラエルで約30%、アジアでは90〜100%に達する²。耐性株では発熱・咳嗽が遷延しやすく、反応が乏しければテトラサイクリン系やレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） への変更を検討する。

💡 S. pneumoniaeのワクチンは菌を減らすのではなく血清型を入れ替える。 結合型ワクチンconjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine）conjugate vaccine（結合型ワクチン） （PCV）導入後、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） では非ワクチン血清型（NVT）の割合が大きく増加し保菌率の総量はほとんど変わらなかった一方、疾患としてのNVT感染症の増加幅はそれより小さい（血清型置換serotype replacement血清型置換（serotype replacement）serotype replacement（血清型置換））³——「ワクチンで肺炎球菌はいなくなった」わけではなく、侵襲性の高い型を選択的に減らしていると理解する。

発症場所による分類

その他の下気道感染症

肺膿瘍・誤嚥性肺炎と嫌気性菌

• 肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）：嫌気性菌が関与しうる
• 誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）：嫌気性菌が関与しうる

（嫌気性菌感染の詳細は嫌気性菌感染の記載と診断を参照）

まとめ

• 下気道は無菌であるため、上気道から菌が降りてくること自体が肺炎の起点になる。分類は急性/慢性・定型/非定型・肺胞性alveolar肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性）/間質性・市中/院内の4軸で整理する。
• 定型肺炎（急激発症・湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）・高熱・喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養） 可能）はS. pneumoniae・H. influenzae・S. aureus・Klebsiella pneumoniaeが代表で、治療はβラクタム系。
• 非定型肺炎（緩徐発症＝歩く肺炎 walking pneumonia歩く肺炎（walking pneumonia） walking pneumonia（歩く肺炎）・微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）・持続乾性咳嗽 dry cough乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽）・喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養） 不能）はMycoplasma pneumoniae・Chlamydia pneumoniae/psittaci・Legionella pneumophila・Coxiella burnetiiが代表で、診断は血清学、治療はマクロライド・キノロン。
• 発症場所別では市中獲得 community acquired 市中獲得（community acquired） community acquired（市中獲得） （健常者はS. pneumoniae・Mycoplasma・H. influenzae、基礎疾患ありはさらに腸内細菌科・Legionella・Chlamydia pneumoniaeが加わる）と院内獲得 nosocomial 院内獲得（nosocomial） nosocomial（院内獲得） （ICUはPseudomonas・多剤耐性腸内細菌科・Acinetobacter・MRSA・Candida、非ICUは腸内細菌科・S. pneumoniae・H. influenzae）に分かれる。
• その他の下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） として結核（ZN+）、ノカルジア症nocardiosis ノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症） （ZN+, G+）、放線菌症actinomycosis 放線菌症（actinomycosis）actinomycosis（放線菌症） （硫黄顆粒sulfur granules硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒））、百日咳がある。
• 肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） はいずれも嫌気性菌が関与しうる病態である。