小児肺炎と年齢別主要病原体

🧠 全体像：小児肺炎は「年齢別病原体」「重症度」「診療場所」の3軸で考える。就学前児はウイルスが多いが細菌性を見逃さず、学童でも肺炎球菌を除外しない。症状・炎症反応・X線像だけで病原体を断定せず、低酸素、呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）、合併症、ワクチン歴、流行状況から検査と経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を選ぶ。¹

定義と分類

肺胞および/または肺間質 pulmonary interstitium 肺間質（pulmonary interstitium） pulmonary interstitium（肺間質） の炎症である。

臨床像

発熱、咳、頻呼吸、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、呻吟grunting (respiratory sign)呻吟（grunting (respiratory sign)）grunting (respiratory sign)（呻吟）、呼吸困難、低酸素血症が中心である。乳幼児では哺乳不良 poor feeding哺乳不良（poor feeding） poor feeding（哺乳不良）、嘔吐、腹痛、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、けいれんなど非特異的所見が前景に出る。

定型細菌性・非定型細菌性・ウイルス性肺炎viral pneumonia ウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎） には典型的傾向があるが、各群は大きく重なる。

年齢別の主要病原体

年齢は確率を変えるだけで、5歳という境界で病原体や薬剤を自動決定しない。若年乳児では肺炎と同時に敗血症・髄膜炎を評価する。

💡 年齢別病原体の実測値。 米国3施設で実施されたEPIC研究(2010〜2012年、画像で確定した小児市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） 2,222例)では、ウイルス単独検出が66%、細菌単独検出が8%、両者の検出が7%であり、呼吸器ウイルスrespiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス） が病因の中心であることを確認した³。7価肺炎球菌結合型ワクチン conjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） (PCV7)の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） 化(2000年)後、2歳未満の小児における全原因肺炎の入院率は減少し、その減少は導入から10年後も持続していた⁶。

診断

flowchart TD
    A["発熱・咳・頻呼吸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory effort'>呼吸努力</span>"] --> B["SpO₂、全身状態、脱水、循環を評価"]
    B --> C["外来管理可能な軽症"]
    C --> D["臨床診断<br>ルーチンX線・採血は不要"]
    B --> E["低酸素・重症・診断不確実・治療不応"]
    E --> F["胸部画像・血液検査<br>病原体検査を選択"]
    F --> G["胸水・膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing pneumonia'>壊死性肺炎</span>"]
    G --> H["超音波＋培養<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory support'>呼吸支持</span>・ドレナージ検討"]

• CBCCBC（complete blood count）、CRPCRP（C-reactive protein）、プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） は経過・重症度を補助するが、単独で細菌性かウイルス性かを確定できず、特定の好中球数だけを一般的な細菌性肺炎 bacterial pneumonia 細菌性肺炎（bacterial pneumonia） bacterial pneumonia（細菌性肺炎） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） にしない⁷。
• 外来管理可能な典型例には胸部X線をルーチン撮影しない。低酸素、著明な呼吸困難、診断不確実、治療不応、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍・気胸疑いで行う⁷。
• 傍肺炎性胸水parapneumonic effusion 傍肺炎性胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（傍肺炎性胸水） の評価は胸部超音波が有用で、CTCT（computed tomography）を一律に追加しない。
• 血液培養は中等症〜重症入院例、敗血症、合併症例で抗菌薬前に採る。胸水を排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する場合は培養・分子検査へ提出する。
• Mycoplasmaは核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を優先し、単回IgG陽性や古い補体結合反応 complement fixation, CF 補体結合反応（complement fixation, CF） complement fixation, CF（補体結合反応） だけで急性感染と断定しない。

治療

酸素、補液、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）・鎮痛、鼻腔分泌管理など支持療法を行う。重症、低酸素、無呼吸、循環不全、経口摂取不能、重い基礎疾患、家庭で安全に観察できない場合は入院を検討する。

💡 抗菌薬投与期間は短縮できる可能性がある。 英国・アイルランドの多施設無作為化試験(CAP-IT試験)では、救急外来・病棟から退院した生後6か月以上の小児市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） 824例(重症例を含む)で、アモキシシリン3日間投与は7日間投与に対して再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） の必要性で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を示した(3日間12.5%対7日間12.5%)⁸。従来からの7〜10日間という投与期間の推奨⁷は、より短い期間でも同等の治癒が得られる場合があるという位置づけに変わりつつある。

2026 PIDS/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）指針でも、治療は年齢だけでなく重症度、病原体確率、画像・微生物検査の必要性、地域耐性を統合する。48〜72時間で改善しなければ、合併症、耐性、服薬、異物、結核、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 疾患を再評価する。

合併症と予防

膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、気管支胸膜瘻bronchopleural fistula気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻）、肺気瘤pneumatocele肺気瘤（pneumatocele）pneumatocele（肺気瘤）、気胸、敗血症を監視する。

⚠️ 黄色ブドウ球菌による壊死性肺炎 necrotizing pneumonia 壊死性肺炎（necrotizing pneumonia） necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） に注意する。 Panton-Valentineロイコシジン leukocidin ロイコシジン（leukocidin） leukocidin（ロイコシジン） (PVL)産生黄色ブドウ球菌は、インフルエンザ様症状flu-like symptoms インフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状） に続いて健常な小児・若年者に急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） で致死率の高い壊死性肺炎 necrotizing pneumonia 壊死性肺炎（necrotizing pneumonia） necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） を起こすことがある⁴。十分量の胸水は培養・分子検査に加えてドレナージを検討し、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） ウロキナーゼ urokinase ウロキナーゼ（urokinase） urokinase（ウロキナーゼ） などの線維素溶解薬は入院期間を短縮しうる⁹。

肺炎球菌、Hib、百日咳、インフルエンザ、COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）など年齢・地域に応じた予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） と、受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） 回避が予防の柱となる。

まとめ

• 年齢別病原体は経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） の出発点であり、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） な境界ではない。
• 外来軽症例へルーチンX線・採血を行わず、重症・不応・合併症疑いで検査を拡張する。
• 就学前児の多くはウイルス性だが、細菌性CAPを疑えばアモキシシリンが基本となる。
• 画像形態や炎症値だけで病原体を断定せず、48〜72時間で臨床反応を再評価する。