インフルエンザ

🧠 全体像：インフルエンザは「小さな変化＝毎年の季節性流行、大きな変化＝数十年に一度の世界的大流行 pandemic世界的大流行（pandemic） pandemic（世界的大流行）」という2段構えの変異戦略を持つウイルスによる急性呼吸器感染症 respiratory tract infection (RTI) 呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)） respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症） である。8分節に分かれたゲノムが点変異を蓄積する抗原ドリフトantigenic drift抗原ドリフト（antigenic drift）antigenic drift（抗原ドリフト）は季節性流行にとどまるが、2株が同一細胞に共感染 coinfection 共感染（coinfection） coinfection（共感染） して分節を丸ごと交換する抗原シフトantigenic shift抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト）（A型のみで起こる）は免疫のない新型株を生み出しパンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） に至る。臨床では、高リスク・重症・入院患者に対しては検査結果や発症からの経過時間 age 経過時間（age） age（経過時間） にこだわらず抗ウイルス薬を開始することが最重要。

病原体と発症機序

インフルエンザウイルスinfluenza virus インフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス） は負鎖ssRNA negative-sense single-stranded RNA負鎖ssRNA（negative-sense single-stranded RNA） negative-sense single-stranded RNA（負鎖ssRNA）・8分節ゲノムを持つオルソミクソウイルス科 Orthomyxoviridae オルソミクソウイルス科（Orthomyxoviridae） Orthomyxoviridae（オルソミクソウイルス科） で、核内で複製する数少ないRNARNA（ribonucleic acid）ウイルスである（もう一つの例外はレトロウイルス）。ヒトの主要病原体はInfluenza A・B・Cで、主に飛沫感染により伝播する。

エンベロープ上のヘマグルチニンhemagglutinin (HA) ヘマグルチニン（hemagglutinin (HA)）hemagglutinin (HA)（ヘマグルチニン） （HA）が肺・咽頭上皮細胞のシアル酸 sialic acid シアル酸（sialic acid） sialic acid（シアル酸） に結合して感染が成立し、エンドサイトーシス後にM2蛋白 M2 protein M2蛋白（M2 protein） M2 protein（M2蛋白） によるpH調整で脱殻 uncoating脱殻（uncoating） uncoating（脱殻）、核内で複製した後、ノイラミニダーゼneuraminidase ノイラミニダーゼ（neuraminidase）neuraminidase（ノイラミニダーゼ） （NA）が細胞表面のシアル酸 sialic acid シアル酸（sialic acid） sialic acid（シアル酸） を切断して新規ビリオン virion ビリオン（virion） virion（ビリオン） を遊離させる。

flowchart TD
  A["HAが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialic acid'>シアル酸</span>に結合<br>（肺・咽頭上皮細胞）"] --> B["エンドサイトーシス→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M2 protein'>M2蛋白</span>がpH調整→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncoating'>脱殻</span>"]
  B --> C["核内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral replication'>ウイルス複製</span>"]
  C --> D["新規<span class='jp-term jp-term-diagram' title='virion'>ビリオン</span>が細胞表面に結合"]
  D --> E["NAが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialic acid'>シアル酸</span>を切断→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='virion'>ビリオン</span>遊離"]

インフルエンザAはHA・NAの亜型（ヒト感染では主にH1・H2・H3）で分類され、抗原ドリフトantigenic drift抗原ドリフト（antigenic drift）antigenic drift（抗原ドリフト）（HA/NAの点変異、A型・B型で起こる）による季節性流行に加え、抗原シフトantigenic shift抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト）（2株の共感染 coinfection 共感染（coinfection） coinfection（共感染） による分節の遺伝子再集合 reassortment遺伝子再集合（reassortment） reassortment（遺伝子再集合）、A型のみ）がパンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） の原因となる。B型は季節流行を起こすが抗原シフト antigenic shift 抗原シフト（antigenic shift） antigenic shift（抗原シフト） は起こさず、C型は通常軽症、D型は主に家畜 domestic animals 家畜（domestic animals） domestic animals（家畜） に感染する。

⭐ 「抗原シフトantigenic shift 抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト） はA型のみ」は頻出ポイント。 B型・C型は遺伝子再集合 reassortment 遺伝子再集合（reassortment） reassortment（遺伝子再集合） を起こす動物リザーバー animal reservoir 動物リザーバー（animal reservoir） animal reservoir（動物リザーバー） を持たないため、世界的大流行pandemic 世界的大流行（pandemic）pandemic（世界的大流行） の原因にはならない。

臨床像

突然の発熱・悪寒、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、鼻症状nasal symptoms 鼻症状（nasal symptoms）nasal symptoms（鼻症状） に加え、強い頭痛・筋痛・全身倦怠general malaise 全身倦怠（general malaise）general malaise（全身倦怠） 感を伴う。高齢者・免疫抑制者では発熱を欠くなど非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な経過を取りうる。小児では嘔吐・下痢、熱性痙攣もみられる。

合併症は原発性ウイルス性肺炎 viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia） viral pneumonia（ウイルス性肺炎）、二次性細菌性肺炎secondary bacterial pneumonia 二次性細菌性肺炎（secondary bacterial pneumonia）secondary bacterial pneumonia（二次性細菌性肺炎） （S. pneumoniae、S. aureusなど、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）を参照）、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）・喘息・心不全の悪化、筋炎、脳症、心筋炎である。いったん改善した後に再発熱・膿性痰purulent sputum 膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰） が出現すれば二次性細菌性肺炎 secondary bacterial pneumonia 二次性細菌性肺炎（secondary bacterial pneumonia） secondary bacterial pneumonia（二次性細菌性肺炎） を疑う。

⚠️ Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndrome Guillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群） との関連。 インフルエンザ感染後に上行性の弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） を来しうる。髄液所見は蛋白上昇・細胞数正常という蛋白細胞解離 albuminocytologic dissociation 蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation） albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離） が特徴的。

診断

flowchart TD
    A["流行期の急性発熱性呼吸器症状"] --> B{"入院／重症・進行性／高リスク"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>を採取し経験的抗ウイルス治療を開始"]
    B -->|"いいえ"| D["臨床診断または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronavirus disease 2019'>COVID-19</span>等との<span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-infection'>同時感染</span>も評価"]
    D --> F["発症48時間以内なら治療を検討"]

核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）が最も感度に優れ、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） は陰性でもインフルエンザを除外できない。抗ウイルス治療が必要な患者では検査結果を待たない。

治療

入院・重症・進行性患者にバロキサビル baloxavir バロキサビル（baloxavir） baloxavir（バロキサビル） などを定型使用せず、推奨されるオセルタミビル oseltamivir オセルタミビル（oseltamivir） oseltamivir（オセルタミビル） を検査結果前から開始する。¹

ザナミビルzanamivir ザナミビル（zanamivir）zanamivir（ザナミビル） 吸入は喘息・COPDで気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） のリスクがあり、バロキサビルbaloxavir バロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル） 単剤は妊娠・授乳中、重症免疫抑制、入院・進行性疾患の患者では推奨されない。インフルエンザB型が疑われる場合はバロキサビル baloxavir バロキサビル（baloxavir） baloxavir（バロキサビル） がオセルタミビル oseltamivir オセルタミビル（oseltamivir） oseltamivir（オセルタミビル） より症状改善を早めるとの報告があり選択肢となる。

⚠️ 小児・若年者へのアスピリン投与はライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）（脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、肝不全、脳症、発熱、発疹、嘔吐）を誘発しうるため禁忌。

水分補給hydration水分補給（hydration）hydration（水分補給）、解熱鎮痛antipyretic-analgesic解熱鎮痛（antipyretic-analgesic）antipyretic-analgesic（解熱鎮痛）、酸素化を支持療法として行い、細菌性肺炎bacterial pneumonia 細菌性肺炎（bacterial pneumonia）bacterial pneumonia（細菌性肺炎） を疑う場合のみ抗菌薬を追加する。アマンタジンamantadineアマンタジン（amantadine）amantadine（アマンタジン）・リマンタジンrimantadine リマンタジン（rimantadine）rimantadine（リマンタジン） はM2蛋白 M2 protein M2蛋白（M2 protein） M2 protein（M2蛋白） 阻害薬でA型にのみ有効だが、現在の季節性インフルエンザ株は耐性のため使用しない。

予防

• 年1回の季節性インフルエンザワクチン seasonal influenza vaccine 季節性インフルエンザワクチン（seasonal influenza vaccine） seasonal influenza vaccine（季節性インフルエンザワクチン） 接種（組成は流行予測に合わせ更新）。不活化ワクチンinactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン） （筋注）と弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines 弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン） （経鼻噴霧）がある。
• かつてはA型2株＋B型2株（Victoria・Yamagata 系統）の4価が主流だったが、B/Yamagata 系統は2020年3月以降自然感染株が確認されておらず、WHOWHO（World Health Organization）は2023年9月以降この抗原をワクチンから除くよう推奨している。現行の3価はA型2株（H1N1・H3N2）＋B型1株（Victoria 系統）で、WHOは各国にできるだけ早い3価への切り替えを促している。²
• 手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、換気、咳エチケット、医療現場での飛沫予防策 droplet precautions飛沫予防策（droplet precautions） droplet precautions（飛沫予防策）。
• アウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） や重症化リスクの高い濃厚接触者 close contact 濃厚接触者（close contact） close contact（濃厚接触者） では、オセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）・ザナミビルzanamivir ザナミビル（zanamivir）zanamivir（ザナミビル） またはバロキサビル baloxavir バロキサビル（baloxavir） baloxavir（バロキサビル） による曝露後予防を検討する。

まとめ

• インフルエンザはA・B・C型のオルソミクソウイルス Orthomyxoviruses オルソミクソウイルス（Orthomyxoviruses） Orthomyxoviruses（オルソミクソウイルス） による急性呼吸器感染症 respiratory tract infection (RTI) 呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)） respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症） で、HAがシアル酸 sialic acid シアル酸（sialic acid） sialic acid（シアル酸） に結合し核内で複製後、NAがビリオン virion ビリオン（virion） virion（ビリオン） を遊離させる。
• 抗原ドリフトantigenic drift 抗原ドリフト（antigenic drift）antigenic drift（抗原ドリフト） （季節性流行、A・B型）と抗原シフト antigenic shift 抗原シフト（antigenic shift） antigenic shift（抗原シフト） （世界的大流行pandemic世界的大流行（pandemic）pandemic（世界的大流行）、A型のみ）という2種類の変異様式を持つ点が最重要。
• 高リスク・重症・入院例では検査結果や発症48時間という区切りにこだわらず、オセルタミビルoseltamivir オセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル） を開始する。
• 小児にはライ症候群 Reye syndrome ライ症候群（Reye syndrome） Reye syndrome（ライ症候群） のリスクからアスピリンが禁忌で、Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、二次性細菌性肺炎secondary bacterial pneumonia二次性細菌性肺炎（secondary bacterial pneumonia）secondary bacterial pneumonia（二次性細菌性肺炎）、心筋炎などの合併症を監視する。
• 予防は年次ワクチン接種が中心の柱となる。