インフルエンザ

🧠 全体像：インフルエンザは「小さな変化＝毎年の季節性流行、大きな変化＝数十年に一度の世界的大流行pandemic世界的大流行（pandemic）pandemic（世界的大流行）」という2段構えの変異戦略を持つウイルスによる急性呼吸器感染症respiratory tract infection (RTI)呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)）respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症）である。8分節に分かれたゲノムが点変異を蓄積する抗原ドリフトantigenic drift抗原ドリフト（antigenic drift）antigenic drift（抗原ドリフト）は季節性流行にとどまるが、2株が同一細胞に共感染coinfection共感染（coinfection）coinfection（共感染）して分節を丸ごと交換する抗原シフトantigenic shift抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト）（A型のみで起こる）は免疫のない新型株を生み出しパンデミックpandemicパンデミック（pandemic）pandemic（パンデミック）に至る。臨床では、高リスク・重症・入院患者に対しては検査結果や発症からの経過時間age経過時間（age）age（経過時間）にこだわらず抗ウイルス薬を開始することが最重要。

病原体と発症機序

インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）は負鎖ssRNAnegative-sense single-stranded RNA負鎖ssRNA（negative-sense single-stranded RNA）negative-sense single-stranded RNA（負鎖ssRNA）・8分節ゲノムを持つオルソミクソウイルス科Orthomyxoviridaeオルソミクソウイルス科（Orthomyxoviridae）Orthomyxoviridae（オルソミクソウイルス科）で、核内で複製する数少ないRNAウイルスである（もう一つの例外はレトロretroレトロ（retro）retro（レトロ）ウイルス）。ヒトの主要病原体はInfluenza A・B・Cで、主に飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）感染により伝播する。

エンベロープ上のヘマグルチニンhemagglutinin (HA)ヘマグルチニン（hemagglutinin (HA)）hemagglutinin (HA)（ヘマグルチニン）（HA）が肺・咽頭上皮細胞のシアル酸sialic acidシアル酸（sialic acid）sialic acid（シアル酸）に結合して感染が成立し、エンドサイトーシス後にM2蛋白M2 proteinM2蛋白（M2 protein）M2 protein（M2蛋白）によるpH調整で脱殻uncoating脱殻（uncoating）uncoating（脱殻）、核内で複製した後、ノイラミニダーゼneuraminidaseノイラミニダーゼ（neuraminidase）neuraminidase（ノイラミニダーゼ）（NA）が細胞表面のシアル酸sialic acidシアル酸（sialic acid）sialic acid（シアル酸）を切断して新規ビリオンvirionビリオン（virion）virion（ビリオン）を遊離させる。

flowchart TD
  A["HAが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialic acid'>シアル酸</span>に結合<br>（肺・咽頭上皮細胞）"] --> B["エンドサイトーシス→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='M2 protein'>M2蛋白</span>がpH調整→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncoating'>脱殻</span>"]
  B --> C["核内でウイルス複製"]
  C --> D["新規<span class='jp-term jp-term-diagram' title='virion'>ビリオン</span>が細胞表面に結合"]
  D --> E["NAが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialic acid'>シアル酸</span>を切断→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='virion'>ビリオン</span>遊離"]

インフルエンザAはHA・NAの亜型（ヒト感染では主にH1・H2・H3）で分類され、抗原ドリフトantigenic drift抗原ドリフト（antigenic drift）antigenic drift（抗原ドリフト）（HA/NAの点変異、A型・B型で起こる）による季節性流行に加え、抗原シフトantigenic shift抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト）（2株の共感染coinfection共感染（coinfection）coinfection（共感染）による分節の遺伝子再集合reassortment遺伝子再集合（reassortment）reassortment（遺伝子再集合）、A型のみ）がパンデミックpandemicパンデミック（pandemic）pandemic（パンデミック）の原因となる。B型は季節流行を起こすが抗原シフトantigenic shift抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト）は起こさず、C型は通常軽症、D型は主に家畜domestic animals家畜（domestic animals）domestic animals（家畜）に感染する。

⭐ 「抗原シフトantigenic shift抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト）はA型のみ」は頻出ポイント。 B型・C型は遺伝子再集合reassortment遺伝子再集合（reassortment）reassortment（遺伝子再集合）を起こす動物リザーバーanimal reservoir動物リザーバー（animal reservoir）animal reservoir（動物リザーバー）を持たないため、世界的大流行pandemic世界的大流行（pandemic）pandemic（世界的大流行）の原因にはならない。

臨床像

突然の発熱・悪寒、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、鼻症状nasal symptoms鼻症状（nasal symptoms）nasal symptoms（鼻症状）に加え、強い頭痛・筋痛・全身倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感を伴う。高齢者・免疫抑制者では発熱を欠くなど非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な経過を取りうる。小児では嘔吐・下痢、熱性痙攣もみられる。

合併症は原発性ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）、二次性細菌性肺炎secondary bacterial pneumonia二次性細菌性肺炎（secondary bacterial pneumonia）secondary bacterial pneumonia（二次性細菌性肺炎）（S. pneumoniae、S. aureusなど、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）を参照）、COPD・喘息・心不全の悪化、筋炎、脳症、心筋炎である。いったん改善した後に再発熱・膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）が出現すれば二次性細菌性肺炎secondary bacterial pneumonia二次性細菌性肺炎（secondary bacterial pneumonia）secondary bacterial pneumonia（二次性細菌性肺炎）を疑う。

⚠️ Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）との関連。 インフルエンザ感染後に上行性の弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）を来しうる。髄液所見は蛋白上昇・細胞数正常という蛋白細胞解離albuminocytologic dissociation蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation）albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離）が特徴的。

診断

flowchart TD
    A["流行期の急性発熱性呼吸器症状"] --> B{"入院／重症・進行性／高リスク"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>を採取し経験的抗ウイルス治療を開始"]
    B -->|"いいえ"| D["臨床診断または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    C --> E["COVID-19等との<span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-infection'>同時感染</span>も評価"]
    D --> F["発症48時間以内なら治療を検討"]

核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）が最も感度に優れ、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）は陰性でもインフルエンザを除外できない。抗ウイルス治療が必要な患者では検査結果を待たない。

治療

入院・重症・進行性患者にバロキサビルbaloxavirバロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル）などを定型使用せず、推奨されるオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）を検査結果前から開始する。¹

ザナミビルzanamivirザナミビル（zanamivir）zanamivir（ザナミビル）吸入は喘息・COPDで気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）のリスクがあり、バロキサビルbaloxavirバロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル）単剤は妊娠・授乳中、重症免疫抑制、入院・進行性疾患の患者では推奨されない。インフルエンザB型が疑われる場合はバロキサビルbaloxavirバロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル）がオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）より症状改善を早めるとの報告があり選択肢となる。

⚠️ 小児・若年者へのアスピリン投与はライ症候群Reye's syndromeライ症候群（Reye's syndrome）Reye's syndrome（ライ症候群）（脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、肝不全、脳症、発熱、発疹、嘔吐）を誘発しうるため禁忌。

水分補給hydration水分補給（hydration）hydration（水分補給）、解熱鎮痛antipyretic-analgesic解熱鎮痛（antipyretic-analgesic）antipyretic-analgesic（解熱鎮痛）、酸素化を支持療法として行い、細菌性肺炎を疑う場合のみ抗菌薬を追加する。アマンタジンamantadineアマンタジン（amantadine）amantadine（アマンタジン）・リマンタジンrimantadineリマンタジン（rimantadine）rimantadine（リマンタジン）はM2蛋白M2 proteinM2蛋白（M2 protein）M2 protein（M2蛋白）阻害薬でA型にのみ有効だが、現在の季節性インフルエンザ株は耐性のため使用しない。

予防

• 年1回の季節性インフルエンザワクチンInfluenza virus vaccinesインフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines）Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン）接種（組成は流行予測に合わせ更新）。3価（A型2株＋B型1株）・4価（A型2株＋B型2株）の不活化ワクチンinactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン）（筋注）または弱毒生ワクチンattenuated live viral vaccines弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines）attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン）（経鼻噴霧）がある。
• 手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、換気、咳エチケット、医療現場での飛沫予防策droplet precautions飛沫予防策（droplet precautions）droplet precautions（飛沫予防策）。
• アウトブレイクoutbreakアウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク）や重症化リスクの高い濃厚接触者close contact濃厚接触者（close contact）close contact（濃厚接触者）では、オセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）・ザナミビルzanamivirザナミビル（zanamivir）zanamivir（ザナミビル）またはバロキサビルbaloxavirバロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル）による曝露後予防を検討する。

まとめ

• インフルエンザはA・B・C型のオルソミクソウイルスOrthomyxovirusesオルソミクソウイルス（Orthomyxoviruses）Orthomyxoviruses（オルソミクソウイルス）による急性呼吸器感染症respiratory tract infection (RTI)呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)）respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症）で、HAがシアル酸sialic acidシアル酸（sialic acid）sialic acid（シアル酸）に結合し核内で複製後、NAがビリオンvirionビリオン（virion）virion（ビリオン）を遊離させる。
• 抗原ドリフトantigenic drift抗原ドリフト（antigenic drift）antigenic drift（抗原ドリフト）（季節性流行、A・B型）と抗原シフトantigenic shift抗原シフト（antigenic shift）antigenic shift（抗原シフト）（世界的大流行pandemic世界的大流行（pandemic）pandemic（世界的大流行）、A型のみ）という2種類の変異様式を持つ点が最重要。
• 高リスク・重症・入院例では検査結果や発症48時間という区切りにこだわらず、オセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）を開始する。
• 小児にはライ症候群Reye's syndromeライ症候群（Reye's syndrome）Reye's syndrome（ライ症候群）のリスクからアスピリンが禁忌で、Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、二次性細菌性肺炎secondary bacterial pneumonia二次性細菌性肺炎（secondary bacterial pneumonia）secondary bacterial pneumonia（二次性細菌性肺炎）、心筋炎などの合併症を監視する。
• 予防は年次ワクチン接種が中心の柱となる。