H1N1インフルエンザウイルス肺炎

🧠 全体像：H1N1インフルエンザ肺炎はインフルエンザAウイルスによる下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） で、壊死性気管気管支 tracheobronchial 気管気管支（tracheobronchial） tracheobronchial（気管気管支） 炎からびまん性肺胞傷害 diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)） diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） へ進み、重症例では急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）（ARDSARDS, acute respiratory distress syndrome）を生じる。二次性細菌性肺炎secondary bacterial pneumonia 二次性細菌性肺炎（secondary bacterial pneumonia）secondary bacterial pneumonia（二次性細菌性肺炎） を見逃さない。

病理像

この並びは剖検所見の実測と合う。2009年パンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） H1N1の確定死亡例21例では、びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） が20例に認められ、うち6例は壊死性細気管支炎 bronchiolitis 細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎） を、5例は広範な肺出血 pulmonary hemorrhage 肺出血（pulmonary hemorrhage） pulmonary hemorrhage（肺出血） を伴っていた）¹。びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） は「重症例の一部に出る所見」ではなく、致死例ではほぼ必発の中心病変だと捉えてよい。

flowchart TD
    A["インフルエンザAウイルス感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>傷害"]
    B --> C["壊死性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheobronchial'>気管気管支</span>炎"]
    C --> D["肺胞上皮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse alveolar damage (DAD)'>びまん性肺胞傷害</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory distress syndrome'>ARDS</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory failure'>急性呼吸不全</span>"]
    B --> G["粘液線毛防御低下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary bacterial pneumonia'>二次性細菌性肺炎</span>"]

重症化と合併症

妊娠、乳幼児、高齢、免疫抑制、慢性肺・心疾患などは重症化リスクとなる。⭐ 肥満も独立したリスク因子として数えること。 2009年H1N1の死亡34例の剖検シリーズ autopsy series 剖検シリーズ（autopsy series） autopsy series（剖検シリーズ） では、基礎疾患を持つ者が91%を占め、成人・思春期例の72%がBMIBMI（body mass index） 30超の肥満だった）²。2009年のパンデミック pandemic パンデミック（pandemic） pandemic（パンデミック） で新しく認識された因子で、古い教科書のリスク一覧には載っていないことがある。ARDSは急性呼吸不全 acute respiratory failure 急性呼吸不全（acute respiratory failure） acute respiratory failure（急性呼吸不全） を起こすが、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）そのものを直接形成するという意味ではない。

二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） ではStaphylococcus aureus、Streptococcus pneumoniae、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） などを考える。これは稀な合併ではない——同じ死亡34例の剖検で、組織学的にも細菌学的にも細菌性肺炎 bacterial pneumonia 細菌性肺炎（bacterial pneumonia） bacterial pneumonia（細菌性肺炎） の合併が55%に検出されている）²。いったん改善後の再発熱、膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）、局在性浸潤、ショックは細菌性重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） を疑う。

診断と治療

H1N1はヘマグルチニン hemagglutinin (HA) ヘマグルチニン（hemagglutinin (HA)） hemagglutinin (HA)（ヘマグルチニン） H1とノイラミニダーゼ neuraminidase ノイラミニダーゼ（neuraminidase） neuraminidase（ノイラミニダーゼ） N1を持つインフルエンザAウイルス亜型である。A、B、C型を一括してH/N亜型で分類しない。

入院例、重症・進行例、高リスク例では、検査確定を待たずオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）をできるだけ早く開始する。発症48時間を過ぎても重症・入院例では治療利益がありうる。💡 「早く」の効果がどこに出るかは分けて覚える。 入院例20,634人の個票データメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、発症2日以内の投与は無投与と比べても肺炎の発症自体は有意に減らさなかった（調整OR 0.83、95%CI 0.64-1.06）。一方すでに肺炎を起こした5,978例に限ると、早期投与は遅い投与より死亡（調整OR 0.70、95%CI 0.55-0.88）と人工呼吸を要する確率（調整OR 0.68、95%CI 0.54-0.85）を下げた）³。つまり抗ウイルス薬は肺炎を予防するというより、起きてしまった重症例の転帰を左右する。抗菌薬は細菌性重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） を疑う場合に追加し、ウイルス肺炎だけに一律投与しない。

まとめ

• 中心病変は壊死性気道炎とびまん性肺胞傷害 diffuse alveolar damage (DAD) びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)） diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害） である。
• ARDSは急性合併症であり、COPDと混同しない。
• 高リスク・入院例では抗ウイルス治療を検査結果のために遅らせない。