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嘔吐

Vomiting

別名: 空嘔吐
臓器系: 全身
科目: PediatricsPharmacology
トピック: 小児科 1-16：小児の嘔吐薬理学 B24：制吐薬・消化管運動促進薬
関連疾患: 1型糖尿病 2型糖尿病 IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）アセトアミノフェン（パラセタモール）中毒アナフィラキシーインフルエンザウイルス性胃腸炎くも膜下出血クローン病ヒルシュスプルング病ポリオミトコンドリア病メッケル憩室メニエール病ライ症候群レジオネラ症胃炎胃癌胃不全麻痺遺伝性フルクトース不耐症遺伝性血管性浮腫一酸化炭素中毒壊死性腸炎急性リンパ性白血病急性冠症候群急性腎盂腎炎・腎膿瘍急性胆管炎急性虫垂炎急性妊娠脂肪肝急性膵炎憩室症・憩室炎血栓性血小板減少性紫斑病血友病A・B 原発性副腎不全古典型ガラクトース血症（GALT欠損症）好酸球性食道炎細菌性髄膜炎視神経脊髄炎スペクトラム障害十二指腸閉鎖消化性潰瘍食物アレルギー新生児敗血症水頭症精巣上体炎・精巣炎精巣捻転・卵巣捻転摂食症（神経性やせ症・過食症）先天代謝異常症鼠径ヘルニア胎便性イレウス胆石症中枢神経系腫瘍（成人・小児）腸回転異常・中腸軸捻転腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）腸重積症溺水糖尿病性ケトアシドーシス・高血糖高浸透圧症候群毒素性ショック症候群尿路感染症尿路結石症妊娠悪阻妊娠高血圧腎症・子癇・HELLP症候群脳内出血（非外傷性）脳膿瘍肥厚性幽門狭窄症百日咳腹壁ヘルニア（腹側・臍・瘢痕ヘルニア）閉鎖孔ヘルニア片頭痛・一次性頭痛症候群慢性膵炎脈絡叢腫瘍無菌性髄膜炎流行性耳下腺炎緑内障
起因薬: アジスロマイシンアセチルシステインアセトヒドロキサム酸ヴィンデシンエクセナチドエチオナミドエデト酸カルシウム二ナトリウムエテプリルセンエトスクシミドエピルビシンエラバサイクリンエリスロマイシンオセルタミビルオナセムノゲン・アベパルボベックカバジタキセルガランタミンキサノメリン・トロスピウムクラリスロマイシンコビメチニブサクシマーサプロプテリンジギトキシンジゴキシンシスプラチンジメルカプロールセマグルチドダカルバジンダニコパンチオ硫酸ナトリウムチゲサイクリンティルゼパチドデキサラゾキサンデフェラシロクスデフェリプロンデュラグルチドナロキソンパラアミノサリチル酸ビノレルビンビンブラスチンフェンタニルペグバリアーゼベタネコールベロトラルスタットポリスチレンスルホン酸ナトリウムマイトマイシンC ミドスタウリンミルテホシンメクロレタミンメスナモルヒネリバスチグミンリラグルチドルテチウムオキソドトレオチド（177Lu）レファムリンレミフェンタニルロミデプシン大麻
スコア: Alvaradoスコア Burch-Wartofskyスコア Glucksberg基準 MAGIC基準 PUQEスコア TWISTスコア

🧠 全体像：嘔吐は胃内容を強制排出する運動で、悪心が先行するのが典型だが、先行しない嘔吐は頭蓋内圧亢進を疑う。評価では「吐いたこと」より吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）の性状・年齢・随伴所見が診断を運ぶ。特に胆汁性か否かは閉塞部位を、噴水状か否かは幽門狭窄pyloric stenosis幽門狭窄（pyloric stenosis）pyloric stenosis（幽門狭窄）を示す決定的な手掛かりになる。同時に、嘔吐そのものが脱水・電解質異常・誤嚥という二次被害を起こすため、原因検索と並行して補正が要る。

嘔吐が起こる仕組み

嘔吐は嘔吐中枢vomiting center嘔吐中枢（vomiting center）vomiting center（嘔吐中枢）が統合する反射で、横隔膜と腹筋の収縮、幽門の閉鎖、噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）の弛緩、逆蠕動anti-peristalsis逆蠕動（anti-peristalsis）anti-peristalsis（逆蠕動）が協調して起こる。入力経路は悪心と共通の4つ（化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ)化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯）・消化管迷走神経gastrointestinal vagal afferent消化管迷走神経（gastrointestinal vagal afferent）gastrointestinal vagal afferent（消化管迷走神経）・前庭・大脳皮質）である。

	悪心	嘔吐
内容	吐きそうという主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）な不快感	胃内容を口から排出する運動
前駆	—	通常は悪心・唾液分泌salivary secretion唾液分泌（salivary secretion）salivary secretion（唾液分泌）・蒼白が先行
前駆がない場合	—	頭蓋内圧亢進を疑う

⚠️ 嘔吐と区別すべきものがある。吐出（努力を伴わず口から流れ出る。胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）や食道の通過障害）と空嘔吐retching空嘔吐（retching）retching（空嘔吐）（吐こうとするが内容が出ない）は機序が異なる。反芻rumination反芻（rumination）rumination（反芻）（一度嚥下したものを意図せず口に戻す）も別である。

吐物の性状から読む

⭐ 性状は閉塞部位と病態を直接指す。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で必ず確認する。

所見	考える病態
緑色の胆汁性嘔吐	Vater乳頭papilla of VaterVater乳頭（papilla of Vater）papilla of Vater（Vater乳頭）より遠位の閉塞。とくに中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）は緊急
乳児の非胆汁性噴水状嘔吐	肥厚性幽門狭窄hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄）。低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス）を伴う
血性・コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）	上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）、粘膜損傷
未消化の食物（数時間以上前のもの）	胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、胃出口部の閉塞、食道の通過障害
糞臭を伴う	遠位小腸〜大腸の閉塞
早朝の嘔吐＋頭痛	頭蓋内圧亢進

⚠️ 胆汁性嘔吐は、証明されるまで腸閉塞として扱う。 特に新生児・乳児では中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）による腸管壊死が時間単位で進行する。

年齢で変わる鑑別

年齢	重要な原因
新生児	腸閉鎖・狭窄、腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）、Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、先天代謝異常inborn error of metabolism先天代謝異常（inborn error of metabolism）inborn error of metabolism（先天代謝異常）、敗血症
乳児	胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）、肥厚性幽門狭窄hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄）、腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）、胃腸炎、尿路感染、虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷）
幼児〜学童	胃腸炎、虫垂炎、腸閉塞、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）、頭蓋内圧亢進、片頭痛、中毒
思春期	上記に加え妊娠、摂食障害、周期性嘔吐症候群cyclic vomiting syndrome周期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome）cyclic vomiting syndrome（周期性嘔吐症候群）
成人	上記に加え心筋梗塞、腸閉塞、薬剤性、アルコール、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、高Ca血症

⭐ 小児の嘔吐は消化器以外が原因のことが多い。尿路感染、頭蓋内病変、代謝異常、中毒は、腹部所見が乏しくても起こる。

見逃してはいけない嘔吐

⚠️ 次があれば緊急評価に進む。

胆汁性嘔吐
腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、腹部膨満、排ガス・排便停止
ショック、意識障害、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）
頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）後、激しい頭痛、悪心を伴わない嘔吐
代謝性アシドーシス、著明な体重減少
血性・コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）の吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）

評価の進め方

flowchart TD
    A["嘔吐"] --> B["ABC・脱水・血糖を評価"]
    B --> C{"胆汁性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["外科・神経救急へ緊急相談"]
    C -->|"なし"| E["年齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vomitus'>吐物</span>性状・排便排尿<br>薬剤・妊娠の可能性を確認"]
    E --> F{"経口摂取が可能か"}
    F -->|"可能"| G["少量頻回の経口補水と再評価"]
    F -->|"不可能"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>または静脈補液"]
    G --> I["電解質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-base balance'>酸塩基平衡</span>の補正"]
    H --> I

嘔吐そのものが起こす問題

嘔吐は原因を探す対象であると同時に、それ自体が新たな病態を作る。

二次的な問題	内容
脱水・循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）	特に小児・高齢者で急速に進む
電解質異常	低K血症、低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス）（胃液喪失）
誤嚥	意識障害があると致命的になりうる
Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）	反復する嘔吐による食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部）の裂傷と出血
食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）	まれだが致死的。激しい嘔吐後の胸痛
栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）	遷延する嘔吐で顕在化

💡 胃液を失うとH⁺とCl⁻が失われ、低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス）になる。肥厚性幽門狭窄hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄）の乳児でこのパターンが典型的に現れる。下部消化管からの喪失（下痢）では逆にアシドーシスに傾くため、酸塩基の向きが病変部位の手掛かりになる。

まとめ

嘔吐は悪心と同じ4経路から起こるが、悪心の前駆がない嘔吐は頭蓋内圧亢進を示唆する。
吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）の性状が診断を運ぶ。胆汁性は閉塞、噴水状は幽門狭窄pyloric stenosis幽門狭窄（pyloric stenosis）pyloric stenosis（幽門狭窄）、コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）は上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）。
胆汁性嘔吐は証明されるまで腸閉塞として扱う。乳児の中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）は時間単位で進行する。
小児では消化器以外（尿路感染、頭蓋内、代謝、中毒）の原因が多い。
嘔吐自体が脱水・低K血症・低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス）・誤嚥を起こすため、原因検索と補正を並行する。