嘔吐

🧠 全体像：嘔吐は胃内容を強制排出する運動で、悪心が先行するのが典型だが、先行しない嘔吐は頭蓋内圧亢進を疑う。評価では「吐いたこと」より吐物vomitus 吐物（vomitus）vomitus（吐物） の性状・年齢・随伴所見が診断を運ぶ。特に胆汁性か否かは閉塞部位を、噴水状か否かは幽門狭窄 pyloric stenosis 幽門狭窄（pyloric stenosis） pyloric stenosis（幽門狭窄） を示す決定的な手掛かりになる。同時に、嘔吐そのものが脱水・電解質異常・誤嚥という二次被害を起こすため、原因検索と並行して補正が要る。

嘔吐が起こる仕組み

嘔吐は嘔吐中枢 vomiting center 嘔吐中枢（vomiting center） vomiting center（嘔吐中枢） が統合する反射で、横隔膜と腹筋の収縮、幽門の閉鎖、噴門cardia 噴門（cardia）cardia（噴門） の弛緩、逆蠕動anti-peristalsis 逆蠕動（anti-peristalsis）anti-peristalsis（逆蠕動） が協調して起こる。入力経路は悪心と共通の4つ（化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ)化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯）・消化管迷走神経gastrointestinal vagal afferent消化管迷走神経（gastrointestinal vagal afferent）gastrointestinal vagal afferent（消化管迷走神経）・前庭・大脳皮質）である。

⚠️ 嘔吐と区別すべきものがある。吐出（努力を伴わず口から流れ出る。胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） や食道の通過障害 obstruction to passage通過障害（obstruction to passage） obstruction to passage（通過障害））と空嘔吐retching空嘔吐（retching）retching（空嘔吐）（吐こうとするが内容が出ない）は機序が異なる。反芻rumination 反芻（rumination）rumination（反芻） （一度嚥下したものを意図せず口に戻す）も別である。

薬剤性の嘔吐——どの経路を刺激しているか

⭐ 「薬で吐く」は1つの現象ではない。上の4経路のどれを刺激しているかで、効く制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） が変わる。だから薬剤性を疑ったら、薬の名前を数えるより先に、その薬がどの経路に効いているかを問う。

💡 経路が分かれば制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） は機械的に選べる。 化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ) 化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯） 由来ならプロクロルペラジンprochlorperazineプロクロルペラジン（prochlorperazine）prochlorperazine（プロクロルペラジン）などのD2拮抗薬・オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）などの5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬）・（フォス）アプレピタント aprepitantアプレピタント（aprepitant） aprepitant（アプレピタント）などのNK1拮抗薬 NK1 receptor antagonistNK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist） NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬）、消化管由来なら5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） （運動低下が主ならメトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）などの消化管運動促進薬 prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬））、前庭由来ならジメンヒドリナートdimenhydrinateジメンヒドリナート（dimenhydrinate）dimenhydrinate（ジメンヒドリナート）などのH1抗ヒスタミン薬 H1 antihistamineH1抗ヒスタミン薬（H1 antihistamine） H1 antihistamine（H1抗ヒスタミン薬）・スコポラミンscopolamineスコポラミン（scopolamine）scopolamine（スコポラミン）などの抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） である。⚠️ 前庭由来の嘔吐に5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） は効きにくく、予期性嘔吐には5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） もNK1拮抗薬 NK1 receptor antagonist NK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist） NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬） も届かない（大脳皮質からの入力なので、抗不安薬anxiolytics 抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬） と行動的介入が要る）。

⚠️ オピオイドの嘔吐は経路が1つに決まらない。 化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ) 化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯） への作用に加え、前庭系vestibular system 前庭系（vestibular system）vestibular system（前庭系） の感受性亢進と胃排出遅延 delayed gastric emptying 胃排出遅延（delayed gastric emptying） delayed gastric emptying（胃排出遅延） が関与するとされる。1剤の制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） で効かないときに「制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） が弱い」と考えて増量する前に、別の経路を疑う。

⚠️ 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） の副作用そのものが選択の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） になる。EUEU（European Union）は2013年12月20日付の欧州委員会決定で、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） と遅発性ジスキネジア tardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia） tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） のリスクを理由にメトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） の成人用量を1日30 mgまで、投与期間を最大5日間までに制限し、1歳未満には使用しないこととした¹。5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） はQT延長と便秘、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）は鎮静が問題になる。

抗腫瘍薬——催吐性リスクで層別化する

⭐ 抗腫瘍薬antineoplastic drug 抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬） は、薬剤ごとの催吐性 emetogenicity 催吐性（emetogenicity） emetogenicity（催吐性） リスクがあらかじめ分類されており、予防投与の中身がそれで決まる唯一の薬効群である。2023年のMASCC/ESMO改訂では、静注薬は従来の4区分が維持され、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は2区分へ改められた²。

⚠️ この％の読み方を間違えない。

• 分母は「有効な制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） の予防投与を受けなかった場合」であって、実際に予防投与を受けている患者の発現率ではない。
• 数えているのは嘔吐だけで、悪心は分類に入っていない。悪心が主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） の患者を「最小リスクの薬だから」と切り捨てない。
• 静注薬の区分は投与開始から24時間以内のリスク、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は治療1コース全体のリスクで、時間の枠がそもそも違う。
• 分類は成人にのみ適用される。

💡 「新しい薬だから吐かない」は静注薬にだけ当てはまる。 2015年6月から2023年1月までに承認された新規107剤のうち、高度催吐性highly emetogenic 高度催吐性（highly emetogenic）highly emetogenic（高度催吐性） に分類された静注薬は1剤も無かった一方、経口の分子標的薬には高度〜中等度が並ぶ²。内服だから軽い、という読み方をしない。

急性期と遅発期は別に守る

抗腫瘍薬antineoplastic drug 抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬） による悪心・嘔吐は、投与開始から0〜24時間の急性期と24〜120時間の遅発期 delayed phase遅発期（delayed phase） delayed phase（遅発期）に分けて評価される。リスクは薬剤の催吐性 emetogenicity 催吐性（emetogenicity） emetogenicity（催吐性） だけで決まらず、女性は男性より、若年者は高齢者よりリスクが高い³。

⭐ 高度催吐性highly emetogenic 高度催吐性（highly emetogenic）highly emetogenic（高度催吐性） 化学療法（アントラサイクリンanthracyclineアントラサイクリン（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン）・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） 併用以外）の急性期予防としてMASCC/ESMOが推奨するのは、5-HT3受容体5-HT3 receptor 5-HT3受容体（5-HT3 receptor）5-HT3 receptor（5-HT3受容体） 拮抗薬・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）・NK1受容体拮抗薬・オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） を投与前に単回投与する4剤併用である（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） I、推奨グレードA）。遅発期delayed phase遅発期（delayed phase）delayed phase（遅発期）にはデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） とオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） を2〜4日目に投与することが提案されている（レベルII、グレードB）³。

💡 4剤が受容体をずらして重ねてあるのは、上の経路の表そのままである——オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）などの5-HT3受容体 5-HT3 receptor 5-HT3受容体（5-HT3 receptor） 5-HT3 receptor（5-HT3受容体） 拮抗薬が消化管とCTZのセロトニン経路を、（フォス）アプレピタント aprepitantアプレピタント（aprepitant） aprepitant（アプレピタント）などのNK1受容体拮抗薬がサブスタンスP substance P サブスタンスP（substance P） substance P（サブスタンスP） 経路を、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）がD2を含む複数受容体を、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）が別経路で上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する。単剤で足りないのは経路が複数あるからで、用量の問題ではない。

⚠️ 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） で症状を消す前に、原因の評価を終える。 腸閉塞に消化管運動促進薬 prokinetic 消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬） を使えば穿孔のリスクがあり、頭蓋内圧亢進の嘔吐を制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） で覆えば診断が遅れる。

吐物の性状から読む

⭐ 性状は閉塞部位と病態を直接指す。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で必ず確認する。

⚠️ 胆汁性嘔吐は、証明されるまで腸閉塞として扱う。 特に新生児・乳児では中腸軸捻転 midgut volvulus 中腸軸捻転（midgut volvulus） midgut volvulus（中腸軸捻転） による腸管壊死 intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死） が時間単位で進行する。

年齢で変わる鑑別

⭐ 小児の嘔吐は消化器以外が原因のことが多い。尿路感染、頭蓋内病変intracranial lesion頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変）、代謝異常、中毒は、腹部所見が乏しくても起こる。

見逃してはいけない嘔吐

⚠️ 次があれば緊急評価に進む。

• 胆汁性嘔吐
• 腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、腹部膨満、排ガスpassage of flatus排ガス（passage of flatus）passage of flatus（排ガス）・排便停止
• ショック、意識障害、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）
• 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 後、激しい頭痛、悪心を伴わない嘔吐
• 代謝性アシドーシス、著明な体重減少
• 血性・コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） の吐物 vomitus吐物（vomitus） vomitus（吐物）

評価の進め方

flowchart TD
    A["嘔吐"] --> B["ABC・脱水・血糖を評価"]
    B --> C{"胆汁性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["外科・神経救急へ緊急相談"]
    C -->|"なし"| E["年齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vomitus'>吐物</span>性状・排便排尿<br>薬剤・妊娠の可能性を確認"]
    E --> F{"経口摂取が可能か"}
    F -->|"可能"| G["少量頻回の経口補水と再評価"]
    F -->|"不可能"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>または静脈補液"]
    G --> I["電解質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-base balance'>酸塩基平衡</span>の補正"]
    H --> I

嘔吐そのものが起こす問題

嘔吐は原因を探す対象であると同時に、それ自体が新たな病態を作る。

💡 胃液を失うとH⁺とCl⁻が失われ、低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス）になる。肥厚性幽門狭窄hypertrophic pyloric stenosis 肥厚性幽門狭窄（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄） の乳児でこのパターンが典型的に現れる。下部消化管からの喪失（下痢）では逆にアシドーシスに傾くため、酸塩基の向きが病変部位の手掛かりになる。

まとめ

• 嘔吐は悪心と同じ4経路から起こるが、悪心の前駆がない嘔吐は頭蓋内圧亢進を示唆する。
• 吐物vomitus 吐物（vomitus）vomitus（吐物） の性状が診断を運ぶ。胆汁性は閉塞、噴水状は幽門狭窄 pyloric stenosis幽門狭窄（pyloric stenosis） pyloric stenosis（幽門狭窄）、コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） は上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）。
• 胆汁性嘔吐は証明されるまで腸閉塞として扱う。乳児の中腸軸捻転 midgut volvulus 中腸軸捻転（midgut volvulus） midgut volvulus（中腸軸捻転） は時間単位で進行する。
• 小児では消化器以外（尿路感染、頭蓋内、代謝、中毒）の原因が多い。
• 薬剤性の嘔吐は「どの薬か」より「どの経路か」で整理する。化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ) 化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯） （D2・5-HT3・NK1）、消化管迷走神経gastrointestinal vagal afferent 消化管迷走神経（gastrointestinal vagal afferent）gastrointestinal vagal afferent（消化管迷走神経） （5-HT3）、前庭系vestibular system 前庭系（vestibular system）vestibular system（前庭系） （H1・ムスカリン）、大脳皮質で、効く制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） が変わる。前庭由来に5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） は効きにくく、予期性嘔吐にはどちらも届かない。
• 抗腫瘍薬antineoplastic drug 抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬） だけは催吐性 emetogenicity 催吐性（emetogenicity） emetogenicity（催吐性） リスクが分類され、予防投与の中身がそれで決まる。2023年のMASCC/ESMO改訂で静注薬は4区分（高度90%超・中等度30〜90%・軽度10〜30%・最小10%未満）を維持し、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は2区分（30%超・30%未満）へ改められた。
• 催吐性emetogenicity 催吐性（emetogenicity）emetogenicity（催吐性） リスクの％は「予防投与をしなかった場合に嘔吐する割合」であり、悪心は分類に入っていない。静注薬は24時間以内、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は治療1コース全体と時間の枠も違い、成人にしか適用されない。
• 高度催吐性highly emetogenic 高度催吐性（highly emetogenic）highly emetogenic（高度催吐性） 化学療法の急性期予防は、5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）・NK1拮抗薬NK1 receptor antagonistNK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist）NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬）・オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） の4剤併用（レベルI、グレードA）。単剤で足りないのは経路が複数あるからである。
• 嘔吐自体が脱水・低K血症・低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス）・誤嚥を起こすため、原因検索と補正を並行する。