小腸腺癌

🧠 全体像：小腸腺癌 small bowel adenocarcinoma 小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma） small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌） （SBA）は「面積は最大、癌は最少」という逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） から入るのがいちばん早い。小腸は消化管の長さの75%・粘膜表面積mucosal surface area 粘膜表面積（mucosal surface area）mucosal surface area（粘膜表面積） の90%を占めるのに、小腸癌small bowel cancer 小腸癌（small bowel cancer）small bowel cancer（小腸癌） は消化管癌 gastrointestinal cancer 消化管癌（gastrointestinal cancer） gastrointestinal cancer（消化管癌） の約3%にとどまる¹。その差を埋める説明が、そのまま小腸の生理（速い通過・希釈されたアルカリ性の内容・乏しい細菌叢・豊富なリンパ組織）になっている。もう一つの幹は背景疾患で、約20%が Crohn病・セリアック病・Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）・家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） といった素因疾患 predisposing condition 素因疾患（predisposing condition） predisposing condition（素因疾患） の上に生じ¹、どの背景かで好発部位も発症年齢も変わる。症状は非特異的で、出血や閉塞という合併症で初めて見つかることが多く、診断時に3分の1が遠隔転移を伴う。

なぜ小腸に癌が少ないのか

⚠️ 希釈するのは腸内容 intestinal contents腸内容（intestinal contents） intestinal contents（腸内容）、刺激するのは胆汁。主語を取り違えない。 小腸全体の希少性の側で「希釈」に当たるのは、通過の速さと希釈されたアルカリ性の腸内容 intestinal contents腸内容（intestinal contents） intestinal contents（腸内容）であって胆汁ではない²。一方、十二指腸に癌が偏る理由としては、酸性胃内容・胆汁・膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） による慢性刺激が想定されている¹。胆汁は保護側の説明には現れず、部位分布では危険側に置かれる。

疫学と部位

• 発生部位は十二指腸が55〜82%と最も多く、空腸11〜25%、回腸7〜17%¹。近年の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） 上昇は主に十二指腸例による。
• 診断年齢の中央値は60歳代で、わずかに男性に多い¹。
• 小腸の悪性腫瘍は腺癌・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）・消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）・リンパ腫の4型に大別され、腺癌は小腸癌 small bowel cancer 小腸癌（small bowel cancer） small bowel cancer（小腸癌） の約40%を占める¹。

背景疾患

数値はいずれも上記のレビューによる¹。⭐ 背景疾患を知ると病変の場所が読める——Crohn病なら回腸、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）・家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） なら十二指腸、という対応が診断の入口になる。

分子背景：大腸癌との違い

同じ腺癌でも大腸癌と頻度が大きく異なる¹。

• APC 変異は13〜27%にとどまり、大腸癌の約80%より明らかに少ない。腺腫–癌連鎖が主軸ではない。
• KRAS 変異43〜56%、TP53 変異38〜58%。BRAF 変異は4〜11%だが多くは V600E 以外である。
• dMMR は5〜35%と報告に幅がある。MLH1 プロモーターのメチル化による割合が大腸癌より小さく、dMMR の背景として Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の比重が大きい。dMMR は予後良好と関連する。

そのため、すべての小腸腺癌 small bowel adenocarcinoma 小腸腺癌（small bowel adenocarcinoma） small bowel adenocarcinoma（小腸腺癌） で MMR タンパクの発現または MSI を検索する（Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の拾い上げと免疫療法の適応判断を同時に果たす）¹。

臨床像と診断

症状は非特異的で、腹痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・体重減少・慢性の消化管出血による鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） が中心となる。十二指腸病変では閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）や膵炎を来しうる。閉塞や出血という合併症で緊急に発見される例が多い¹。

flowchart TD
    A["非特異的な腹痛・貧血・体重減少・閉塞"] --> B["造影CT（胸腹骨盤）で局所進展と転移を評価"]
    B --> C{"疑われる部位はどこか"}
    C -->|"十二指腸"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋生検"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>まで）"]
    C -->|"空腸・部位不明"| F["CT enterography／MR enterography"]
    F --> G{"閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subocclusion'>亜閉塞</span>はあるか"}
    G -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capsule endoscopy'>カプセル内視鏡</span>→病変があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon-assisted enteroscopy'>バルーン内視鏡</span>で生検"]
    G -->|"あり・疑い"| I["カプセルは行わず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon-assisted enteroscopy'>バルーン内視鏡</span>や手術を選ぶ"]
    D --> J["MMR/MSI検索、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoembryonic antigen'>CEA</span>・CA19-9、必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>"]
    E --> J
    H --> J
    I --> J

• カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） の小腸腫瘍 small intestine tumors 小腸腫瘍（small intestine tumors） small intestine tumors（小腸腫瘍） 検出感度は88.9〜95%と高い¹。
• ⚠️ 亜閉塞subocclusion 亜閉塞（subocclusion）subocclusion（亜閉塞） のある患者にカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） を行わない。 少しでも疑わしければパテンシーカプセル patency capsule パテンシーカプセル（patency capsule） patency capsule（パテンシーカプセル） で開通性 patency 開通性（patency） patency（開通性） を確認する¹。カプセルは通過が速い十二指腸・近位空腸proximal jejunum 近位空腸（proximal jejunum）proximal jejunum（近位空腸） の病変を見落とすことがある。
• 十二指腸病変では超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） で血管浸潤 vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion） vascular invasion（血管浸潤） を評価し、Vater乳頭部癌carcinoma of the ampulla of VaterVater乳頭部癌（carcinoma of the ampulla of Vater）carcinoma of the ampulla of Vater（Vater乳頭部癌）・胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）・膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） との区別を付ける。腫瘍の中心が乳頭部にあるものを乳頭部癌 ampullary carcinoma 乳頭部癌（ampullary carcinoma） ampullary carcinoma（乳頭部癌） とする¹。
• CEACEA（carcinoembryonic antigen）・CA19-9 は特に転移例で予後情報として有用である¹。

病期と治療

病期はTNMTNM（tumor, node, metastasis）分類（第8版）による。適切な病期評価には最低8個のリンパ節を要する¹²。欧米では診断時に stage IV が33〜36%を占め、進行して見つかりやすい¹。

• 手術が根治の軸である。口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）・肛門側に少なくとも5 cmの切除縁 resection margin 切除縁（resection margin） resection margin（切除縁） を取り、腸間膜を含めて切除しリンパ節を郭清する。空腸・回腸では区域切除 segmentectomy区域切除（segmentectomy） segmentectomy（区域切除）、遠位回腸distal ileum遠位回腸（distal ileum）distal ileum（遠位回腸）・回盲弁Ileocecal valve 回盲弁（Ileocecal valve）Ileocecal valve（回盲弁） では回盲部切除 ileocecal resection 回盲部切除（ileocecal resection） ileocecal resection（回盲部切除） または結腸右半切除 right hemicolectomy結腸右半切除（right hemicolectomy） right hemicolectomy（結腸右半切除）、十二指腸第1・3部では区域切除 segmentectomy区域切除（segmentectomy） segmentectomy（区域切除）、第2部やVater乳頭 papilla of VaterVater乳頭（papilla of Vater） papilla of Vater（Vater乳頭）・膵に及ぶ例では膵頭十二指腸切除 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除） を考慮する²。
• 補助化学療法adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（補助化学療法）・進行例の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） はフルオロピリミジン fluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） とオキサリプラチンoxaliplatinオキサリプラチン（oxaliplatin）oxaliplatin（オキサリプラチン）の併用が中心だが、根拠は大腸癌からの外挿であり、第3相のBALLAD試験が進行中である²。
• 根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 後は臨床評価・画像・腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） で5年間の経過観察を行う¹。

予後

根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 後の5年生存率は20〜50%と報告に幅がある²。26の観察研究のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） 後の5年全生存 5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存） は46%で、リンパ節転移陰性65%に対し陽性は21%と大きく開いた²。リンパ節転移の有無が予後を最も強く分ける。

まとめ

• 小腸は消化管の長さの75%・表面積の90%を占めるのに小腸癌 small bowel cancer 小腸癌（small bowel cancer） small bowel cancer（小腸癌） は消化管癌 gastrointestinal cancer 消化管癌（gastrointestinal cancer） gastrointestinal cancer（消化管癌） の約3%で、速い通過・希釈されたアルカリ性の内容・乏しい細菌叢・豊富なリンパ組織・解毒酵素detoxifying enzyme 解毒酵素（detoxifying enzyme）detoxifying enzyme（解毒酵素） がその説明として挙げられている。
• 一方で十二指腸に55〜82%が集中し、その理由には胃酸・胆汁・膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） による慢性刺激が想定されている。希釈に当たるのはアルカリ性の腸内容 intestinal contents 腸内容（intestinal contents） intestinal contents（腸内容） で、胆汁はむしろ刺激側に置かれる。
• 約20%が素因疾患 predisposing condition 素因疾患（predisposing condition） predisposing condition（素因疾患） を背景に持ち、Crohn病は回腸・若年、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） と家族性大腸腺腫症 familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP） familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） は十二指腸に偏る。
• APC 変異が13〜27%と大腸癌より少なく、dMMR の背景としてLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の比重が大きいため、全例でMMR/MSIを検索する。
• 診断は造影CTと部位に応じた内視鏡で進め、亜閉塞subocclusion 亜閉塞（subocclusion）subocclusion（亜閉塞） 例にカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） を行わない。
• 治療は5 cmの切除縁 resection margin 切除縁（resection margin） resection margin（切除縁） とリンパ節郭清を伴う切除が軸で、薬物療法は大腸癌からの外挿にとどまる。根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 後の5年全生存 5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存） は約46%、リンパ節転移陽性では21%まで下がる。