クローン病

🧠 全体像：クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）は、口腔から肛門までの消化管に非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）性・全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）を起こす慢性再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）性疾患である。全層炎だからこそ「狭窄・瘻孔・膿瘍」を生じ、症状だけでなくバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、画像、内視鏡で炎症を追跡する必要がある。

定義

クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の一つで、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）、免疫応答、環境因子の相互作用によって発症する。

消化管のどこにでも生じ得るが、回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）と大腸に多い。病変は区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）で正常部を挟み、炎症が粘膜から全層へ及ぶ。

潰瘍性大腸炎との違い

病態と形態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>・環境・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>と免疫調節の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental'>区域性</span>の慢性炎症"]
    C --> D["深い裂溝・全層炎"]
    D --> E["線維化・狭窄・腸閉塞"]
    D --> F["穿通・瘻孔・膿瘍"]
    C --> G["吸収不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]

肉眼的には正常粘膜を挟むスキップ病変Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変）、縦走潰瘍longitudinal ulcer縦走潰瘍（longitudinal ulcer）longitudinal ulcer（縦走潰瘍）、敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像）、壁肥厚、狭窄、腸間膜脂肪の回り込みを認める。深い裂溝は腸管同士、膀胱、腟、皮膚との瘻孔や腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）へ進展し得る。

NOD2などの遺伝的因子、IL-23経路、TNFを含む免疫応答が関与するが、単一因子だけで発症を説明できない。

分類

Montreal分類では病変部位に加えて病型を整理する。

肛門周囲病変は修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）として記録する。病型は時間とともに炎症型から狭窄型stricturing狭窄型（stricturing）stricturing（狭窄型）・穿通型penetrating穿通型（penetrating）penetrating（穿通型）へ変化し得る。

症状と腸管外病変

• 慢性または反復性の腹痛、下痢、発熱、体重減少。
• 回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）病変による右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛、狭窄による食後痛・嘔吐・膨満。
• 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）、皮垂。
• 鉄欠乏、ビタミンB12欠乏（回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）の病変・切除で吸収部位が失われ、巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）に至りうる）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）。

小児では成長停滞、体重増加不良、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）が消化器症状より先行することがある。6歳未満の超早期発症では単一遺伝子性monogenic単一遺伝子性（monogenic）monogenic（単一遺伝子性）免疫異常も検討する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・腹痛・体重減少・肛門病変"] --> B["便検査で感染を除外"]
    B --> C["血算・CRP・アルブミン・鉄・B12<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>までの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>＋多部位生検"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR enterography'>MRエンテログラフィー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal ultrasound'>腸管超音波</span>・CT"]
    E --> F["範囲・活動性・狭窄・瘻孔・膿瘍を分類"]
    F --> G["症状＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>＋内視鏡で追跡"]

便培養、分子検査、C. difficileなどで感染を除外する。Yersinia感染症や腸結核intestinal tuberculosis腸結核（intestinal tuberculosis）intestinal tuberculosis（腸結核）は回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）に似ることがある。

便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）は炎症の検出と経過観察に有用だが、感染やNSAIDsでも上昇する。カプセル内視鏡capsule endoscopyカプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡）は小腸病変に有用だが、狭窄による滞留リスクを先に評価する。

診断は単一検査ではなく、病歴、内視鏡、組織、画像を統合する。症状が軽くても粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症が残っている場合がある。

治療

治療目標

症状改善だけでなく、ステロイド非使用寛解、炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）正常化、内視鏡的改善、栄養・成長の回復、合併症予防を目標とする。

薬物・栄養療法

• 限局性の軽症回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）病変ではブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）を寛解導入に用いることがある。
• 中等症〜重症、高リスク、深い潰瘍、瘻孔性病変では、チオプリンなど従来治療の無効を確認してから移る「ステップアップ」に固執せず、抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）（インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）・アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ））、IL-12/23阻害薬（ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ））、IL-23選択的p19阻害薬（リサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ）・グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ））、抗インテグリン抗体anti-integrin antibody抗インテグリン抗体（anti-integrin antibody）anti-integrin antibody（抗インテグリン抗体）（ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ））、JAK阻害薬（ウパダシチニブupadacitinibウパダシチニブ（upadacitinib）upadacitinib（ウパダシチニブ））などの高度治療を早期に導入する¹。IL-23選択的p19阻害薬はリサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ）が2022年、グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ）が2025年3月に中等症〜重症クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）へ承認され、いずれもIBDで導入期に静注を用いる²。
• 全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）は寛解導入の短期治療であり、維持療法にしない。
• アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などのチオプリンやメトトレキサートは作用発現が遅く、単独の急性寛解導入薬ではない。
• 経口メサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）など5-ASA製剤5-aminosalicylate5-ASA製剤（5-aminosalicylate）5-aminosalicylate（5-ASA製剤）はクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）の寛解導入・維持のいずれにも有効性が乏しく、中心に据えない。スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）も軽症の結腸病変に限って考慮する程度とする¹。
• 小児の軽症〜中等症管腔病変では完全経腸栄養exclusive enteral nutrition, EEN完全経腸栄養（exclusive enteral nutrition, EEN）exclusive enteral nutrition, EEN（完全経腸栄養）が重要な寛解導入法となる。

治療前に結核、HBV、ワクチン、感染リスクを確認する。鉄、B12、葉酸、ビタミンD、骨健康、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）を継続評価する。ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ）は進行性多巣性白質脳症PML進行性多巣性白質脳症（PML）PML（進行性多巣性白質脳症）のリスクを伴うため他の生物学的製剤に不応・不耐の例に限って検討し、JCウイルス抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）などでリスクを層別化しながら投与する。

外科治療

手術は次の合併症で検討する。

• 完全または反復する腸閉塞、線維性狭窄。
• 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）。
• ドレナージで制御できない膿瘍。
• 症候性瘻孔、制御不能出血。
• 最適な内科治療でも持続する症状・機能障害。
• 癌、高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）、またはその疑い。
• 小児の難治性栄養不良・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）。

flowchart TD
    A["手術を要する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Crohn disease, CD'>クローン病</span>"] --> B["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal infection'>腹腔内感染</span>を評価"]
    B --> C["抗菌薬＋可能なら画像下ドレナージ"]
    C --> D["栄養・貧血・電解質・喫煙を最適化"]
    D --> E["限局切除または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='strictureplasty'>狭窄形成術</span>で腸管温存"]
    E --> F["術後再発リスクを評価"]
    F --> G["予防治療＋6〜12か月の内視鏡評価"]

手術は合併症を解決するが疾患を根治しない。切除範囲を必要最小限にし、短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）を避ける。肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）は排膿し、複雑痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）ではシートンsetonシートン（seton）seton（シートン）と薬物療法を組み合わせる。

長期管理

• 禁煙を支援する。喫煙は再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）・術後再発リスクを高める。
• CRP、便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、画像、内視鏡を用いた目標達成型治療treat-to-target目標達成型治療（treat-to-target）treat-to-target（目標達成型治療）を行う。
• 長期大腸病変では、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）、範囲、炎症負荷、家族歴などに応じて異形成・大腸癌サーベイランスcolorectal cancer surveillance大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance）colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス）を行う。
• 免疫抑制中の感染予防、非生ワクチン、皮膚・子宮頸部などの健康管理も計画する。

まとめ

• 非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）性・全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）が、狭窄・瘻孔・膿瘍を生む。
• 診断は感染除外、回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）を含む内視鏡と生検、小腸画像を統合する。
• 症状だけでなくバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）と内視鏡を追跡し、ステロイド非使用寛解を目指す。
• 手術は根治ではなく、腸管温存と術後再発予防まで含む治療である。