クローン病

🧠 全体像：クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） は、口腔から肛門までの消化管に非連続 discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続） 性・全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） を起こす慢性再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 性疾患である。全層炎だからこそ「狭窄・瘻孔・膿瘍」を生じ、症状だけでなくバイオマーカー Biomarkersバイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー）、画像、内視鏡で炎症を追跡する必要がある。

定義

クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） は炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の一つで、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）、免疫応答、環境因子の相互作用によって発症する。

消化管のどこにでも生じ得るが、回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） と大腸に多い。病変は区域性 segmental 区域性（segmental） segmental（区域性） で正常部を挟み、炎症が粘膜から全層へ及ぶ。

潰瘍性大腸炎との違い

病態と形態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>・環境・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>と免疫調節の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental'>区域性</span>の慢性炎症"]
    C --> D["深い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>裂溝</span>・全層炎"]
    D --> E["線維化・狭窄・腸閉塞"]
    D --> F["穿通・瘻孔・膿瘍"]
    C --> G["吸収不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]

肉眼的には正常粘膜を挟むスキップ病変 Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions） Skip lesions（スキップ病変）、縦走潰瘍longitudinal ulcer縦走潰瘍（longitudinal ulcer）longitudinal ulcer（縦走潰瘍）、敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像）、壁肥厚、狭窄、腸間膜脂肪の回り込みを認める。深い裂溝 fissure 裂溝（fissure） fissure（裂溝） は腸管同士、膀胱、腟、皮膚との瘻孔や腹腔内膿瘍 intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess） intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） へ進展し得る。

NOD2などの遺伝的因子、IL-23経路、TNFTNF（tumour necrosis factor）を含む免疫応答が関与するが、単一因子だけで発症を説明できない。

分類

Montreal分類では病変部位に加えて病型を整理する。

肛門周囲病変は修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） として記録する。病型は時間とともに炎症型から狭窄型 stricturing狭窄型（stricturing） stricturing（狭窄型）・穿通型penetrating 穿通型（penetrating）penetrating（穿通型） へ変化し得る。

症状と腸管外病変

• 慢性または反復性の腹痛、下痢、発熱、体重減少。
• 回盲部ileocecal region 回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部） 病変による右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） 痛、狭窄による食後痛・嘔吐・膨満。
• 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）、皮垂。
• 鉄欠乏、ビタミンB12欠乏（回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） の病変・切除で吸収部位が失われ、巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）に至りうる）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）。

小児では成長停滞、体重増加不良、思春期遅延delayed puberty 思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延） が消化器症状より先行することがある。6歳未満の超早期発症では単一遺伝子性 monogenic 単一遺伝子性（monogenic） monogenic（単一遺伝子性） 免疫異常も検討する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・腹痛・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perianal lesion'>肛門病変</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>で感染を除外"]
    B --> C["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・アルブミン・鉄・B12<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>までの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple-site biopsy'>多部位生検</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR enterography'>MRエンテログラフィー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal ultrasound'>腸管超音波</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    E --> F["範囲・活動性・狭窄・瘻孔・膿瘍を分類"]
    F --> G["症状＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>＋内視鏡で追跡"]

便培養stool culture便培養（stool culture）stool culture（便培養）、分子検査、C. difficileなどで感染を除外する。Yersinia感染症や腸結核 intestinal tuberculosis 腸結核（intestinal tuberculosis） intestinal tuberculosis（腸結核） は回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） に似ることがある。

便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）は炎症の検出と経過観察に有用だが、感染やNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）でも上昇する。カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） は小腸病変に有用だが、狭窄による滞留リスクを先に評価する。

診断は単一検査ではなく、病歴、内視鏡、組織、画像を統合する。症状が軽くても粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症が残っている場合がある。

治療

治療目標

症状改善だけでなく、ステロイド非使用寛解、炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） 正常化、内視鏡的改善、栄養・成長の回復、合併症予防を目標とする。

薬物・栄養療法

• 限局性の軽症回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） 病変ではブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）を寛解導入に用いることがある。
• 中等症〜重症、高リスク、深い潰瘍、瘻孔性病変では、チオプリンなど従来治療の無効を確認してから移る「ステップアップ」に固執せず、抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） （インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）・アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ））、IL-12/23阻害薬（ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ））、IL-23選択的p19阻害薬（リサンキズマブrisankizumabリサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ）・グセルクマブguselkumabグセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ））、抗インテグリン抗体anti-integrin antibody 抗インテグリン抗体（anti-integrin antibody）anti-integrin antibody（抗インテグリン抗体） （ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ））、JAKJAK（Janus kinase）阻害薬（ウパダシチニブupadacitinibウパダシチニブ（upadacitinib）upadacitinib（ウパダシチニブ））などの高度治療を早期に導入する¹。IL-23選択的p19阻害薬はリサンキズマブ risankizumab リサンキズマブ（risankizumab） risankizumab（リサンキズマブ） が2022年、グセルクマブguselkumab グセルクマブ（guselkumab）guselkumab（グセルクマブ） が2025年3月に中等症〜重症クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） へ承認され、いずれもIBDIBD（inflammatory bowel disease）で導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） に静注を用いる²。
• 全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） は寛解導入の短期治療であり、維持療法にしない。
• アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などのチオプリンやメトトレキサートは作用発現が遅く、単独の急性寛解導入薬ではない。
• 経口メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） など5-ASA製剤 5-aminosalicylate 5-ASA製剤（5-aminosalicylate） 5-aminosalicylate（5-ASA製剤） はクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の寛解導入・維持のいずれにも有効性が乏しく、中心に据えない。スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） も軽症の結腸病変に限って考慮する程度とする¹。
• 小児の軽症〜中等症管腔病変では完全経腸栄養 exclusive enteral nutrition, EEN 完全経腸栄養（exclusive enteral nutrition, EEN） exclusive enteral nutrition, EEN（完全経腸栄養） が重要な寛解導入法となる。

治療前に結核、HBVHBV（hepatitis B virus）、ワクチン、感染リスクを確認する。鉄、B12、葉酸、ビタミンD、骨健康、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） を継続評価する。ナタリズマブnatalizumab ナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ） は進行性多巣性白質脳症 progressive multifocal leukoencephalopathy, PML 進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML） progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症） （PMLPML, progressive multifocal leukoencephalopathy）のリスクを伴うため他の生物学的製剤に不応・不耐の例に限って検討し、JCウイルス抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） などでリスクを層別化しながら投与する。

外科治療

手術は次の合併症で検討する。

• 完全または反復する腸閉塞、線維性狭窄。
• 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）。
• ドレナージで制御できない膿瘍。
• 症候性瘻孔、制御不能出血。
• 最適な内科治療でも持続する症状・機能障害。
• 癌、高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）、またはその疑い。
• 小児の難治性栄養不良・成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）。

flowchart TD
    A["手術を要する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Crohn disease, CD'>クローン病</span>"] --> B["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal infection'>腹腔内感染</span>を評価"]
    B --> C["抗菌薬＋可能なら画像下ドレナージ"]
    C --> D["栄養・貧血・電解質・喫煙を最適化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>限局切除</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='strictureplasty'>狭窄形成術</span>で腸管温存"]
    E --> F["術後再発リスクを評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preventive treatment'>予防治療</span>＋6〜12か月の内視鏡評価"]

手術は合併症を解決するが疾患を根治しない。切除範囲を必要最小限にし、短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） を避ける。肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） は排膿し、複雑痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） ではシートン seton シートン（seton） seton（シートン） と薬物療法を組み合わせる。

長期管理

• 禁煙を支援する。喫煙は再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・術後再発リスクを高める。
• CRPCRP（C-reactive protein）、便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、画像、内視鏡を用いた目標達成型治療 treat-to-target 目標達成型治療（treat-to-target） treat-to-target（目標達成型治療） を行う。
• 長期大腸病変では、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）、範囲、炎症負荷、家族歴などに応じて異形成・大腸癌サーベイランスcolorectal cancer surveillance 大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance）colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス） を行う。
• 免疫抑制中の感染予防、非生ワクチン、皮膚・子宮頸部などの健康管理も計画する。

まとめ

• 非連続discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続） 性・全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） が、狭窄・瘻孔・膿瘍を生む。
• 診断は感染除外、回腸末端terminal ileum 回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端） を含む内視鏡と生検、小腸画像を統合する。
• 症状だけでなくバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） と内視鏡を追跡し、ステロイド非使用寛解を目指す。
• 手術は根治ではなく、腸管温存と術後再発予防まで含む治療である。