上強膜炎

🧠 全体像：上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）の診療で最初に、そして最後まで問われるのは「これは本当に上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）か、それとも強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎か」という一点である。上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）は自己限定的self-limiting自己限定的（self-limiting）self-limiting（自己限定的）で視力を脅かさない良性の経過をたどるが、強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎は深部痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼球穿孔globe perforation眼球穿孔（globe perforation）globe perforation（眼球穿孔）のリスクを伴い、しばしば全身性血管炎の指標になる——名前が似ているだけで、危険度も対応もまったく別物と考えたほうがよい。この対比を軸に、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎・急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）・角膜炎・前部ぶどう膜炎という他の「赤い眼」との切り分けまで押さえる。

定義と用語の整理

上強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）は、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）と強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の間にある血管に富む疎性結合組織loose areolar tissue疎性結合組織（loose areolar tissue）loose areolar tissue（疎性結合組織）である。眼球の壁そのものをなす強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）（線維膜fibrous tunic線維膜（fibrous tunic）fibrous tunic（線維膜）の主体で角膜とともに眼球の形を保つ緻密な結合組織dense Connective tissue密な結合組織（dense Connective tissue）dense Connective tissue（密な結合組織））とは別の層であり、「上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）＝軽い強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎」ではない——名前の類似が生む最大の誤解はここにある。患者は単に「白目が赤い・ゴロゴロする」としか訴えず、この2つの構造の違いを自分では区別できない。

臨床的には単純型simple単純型（simple）simple（単純型）（びまん性または区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）に発赤する）と結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）に分けられ、大半は特発性である¹。

上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）と強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎は、疼痛の強さ・視力・充血の性状・フェニレフリン点眼phenylephrine eye dropsフェニレフリン点眼（phenylephrine eye drops）phenylephrine eye drops（フェニレフリン点眼）への反応で切り分ける。

💡 フェニレフリン点眼phenylephrine eye dropsフェニレフリン点眼（phenylephrine eye drops）phenylephrine eye drops（フェニレフリン点眼）（2.5%）は10〜15分で判定するベッドサイドの古典的な鑑別法として現行でも用いられるが、あくまで補助的な所見であり、確定には細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）による前眼部の直接評価が要る¹。

上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）はまた、他の「赤い眼」——結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎、急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）、角膜炎、前部ぶどう膜炎——とも紛れる。疼痛の性状、視力、瞳孔、分泌物、充血の分布で絞り込む。

病態生理

上強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の血管網は局所の炎症で拡張・充血する。多くは特発性で、局所の免疫反応が想定されるが機序は完全には解明されていない。

• 自己免疫性・全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）性疾患：関節リウマチや炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）のように全身性の炎症性疾患があると、上強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の血管も炎症の場になりうる。炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）では上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）は腸管の炎症活動性と並行して増悪・軽快する点が特徴的で³、同じ腸管外病変でも腸管活動性とは独立して経過する前部ぶどう膜炎とは対照的である。
• 代謝性：痛風では尿酸結晶urate crystals尿酸結晶（urate crystals）urate crystals（尿酸結晶）が眼組織にも沈着し、結節性または反復性の上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）を誘発しうる⁴。
• 感染性・その他：帯状疱疹などまれな原因もあるが、頻度としては特発性が大きく上回る。

強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）そのものは上強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）より深部にあり血流に乏しい緻密な線維性結合組織である。いったん炎症が及ぶと組織の修復が遅れやすく、免疫複合体沈着immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition）immune complex deposition（免疫複合体沈着）や血管炎による虚血が壊死性の経過をたどりやすい——これが強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎で穿孔リスクが生じる理由であり、血流豊富な上強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）が炎症を起こしても良性の経過をたどることの裏返しでもある。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎との誤認が最大のリスクである。 上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）として経過観察を続けている間に強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎（視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼球穿孔globe perforation眼球穿孔（globe perforation）globe perforation（眼球穿孔）・全身性血管炎のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）でありうる）を見逃すと、対応が根本的に遅れる。深部痛、夜間に覚醒するほどの疼痛、眼球運動での増悪、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）のいずれかがあれば、上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）という前提そのものを疑い直す。

⚠️ 他の「赤い眼」緊急疾患の除外が先決である。 急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）・感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）はいずれも視力を脅かし、上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）とは対応がまったく異なる。急性の強い眼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）を伴う例を上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）と決めつけない。

⚠️ 両側性・再発性、あるいは随伴する全身症状は全身検索の閾値を下げる。 片側性・単発例まで一律に血液検査を広げる必要はないが、両側性、再発を繰り返す例、あるいは関節痛・皮疹など随伴する全身症状がある例では、関節リウマチや血管炎、痛風などを念頭に、関節所見や尿酸値、リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）などターゲットを絞った検索に進む。

⚠️ 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）では、上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）とぶどう膜炎で「腸管活動性との関係」が逆になる。 上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）は腸管の炎症活動性と並行して増悪・軽快するのに対し³、前部ぶどう膜炎は腸管活動性とは独立して経過しうる。上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）の悪化は腸炎そのもののコントロールを見直す契機になるが、ぶどう膜炎の悪化を同じ理屈で「腸炎コントロール不良のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）」と読み違えてはならない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["赤い眼で受診"] --> B{"激しい疼痛・急激な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nausea and vomiting'>悪心嘔吐</span>を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute glaucoma attack'>急性緑内障発作</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>測定・緊急眼科紹介"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>を伴う漿液性〜膿性の<br>分泌物が主体か"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>炎を疑う"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelial defect'>角膜上皮欠損</span>を確認"]
    F --> G{"上皮欠損があるか"}
    G -->|"あり"| H["角膜炎を疑う"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber cells'>前房内細胞</span>・<br>フレアを確認"]
    I --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>内炎症があるか"}
    J -->|"あり"| K["前部ぶどう膜炎を疑う"]
    J -->|"なし"| L["充血の分布を確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='phenylephrine eye drops'>フェニレフリン点眼</span>を試みる"]
    L --> M{"血管が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blanching'>退色</span>し<br>深部痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>がないか"}
    M -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blanching'>退色</span>し軽症"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='episcleritis'>上強膜炎</span>と判断"]
    M -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blanching'>退色</span>せず深部痛・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を伴う"| O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>炎を疑い緊急眼科紹介"]

掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）を伴う漿液性〜膿性の分泌物という所見は結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎を積極的に示唆する所見であり、フルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）とフェニレフリン点眼phenylephrine eye dropsフェニレフリン点眼（phenylephrine eye drops）phenylephrine eye drops（フェニレフリン点眼）は非眼科医でも実施できるが、前房内細胞anterior chamber cells前房内細胞（anterior chamber cells）anterior chamber cells（前房内細胞）・フレアの評価や強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の菲薄化の確認には細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）を要し、この段階からは眼科での評価が前提になる。上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）という判断は、視力を脅かす他の病態を能動的に除外したうえで初めて成り立つ「除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）」に近い位置づけである。

対応の考え方

• 上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）の大部分は自然軽快する良性疾患である（自然経過natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過）はおよそ2〜21日）。診断がついたら、まずその旨を説明し不安を取り除くことが対応の中心になる¹。
• 第一選択は冷却した人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）の頻回点眼である¹。
• 症状が持続する場合は、局所ステロイド点眼（漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）しながら眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）をフォローする）または経口NSAIDsを次の選択肢とする。経口NSAIDsは局所ステロイドを避けたい場合の代替・併用という位置づけであり、消化管保護薬の併用もあわせて検討する¹。
• 局所ステロイドは自然軽快する疾患への上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）である以上、眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）や易感染性のリスクを踏まえ漫然と長期処方しない。
• 両側性・再発性、あるいは関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状など随伴する全身症状がある例では、上記の判断基準に沿って全身検索へ進む。
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）に伴う上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）では、局所治療よりも腸炎そのもののコントロールが軽快に直結するとされる³。局所治療だけを繰り返して腸炎の活動性評価を後回しにせず、原疾患治療への橋渡しとして扱う。
• 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎が疑われる時点で、上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）の対症療法という枠組みからは外れる。緊急眼科紹介のうえ、局所ステロイド＋経口NSAIDsを軸に、無効なら経口ステロイド、さらに免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤へと段階的に強化する全身治療が必要になる²。

まとめ

• 上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）は自己限定的self-limiting自己限定的（self-limiting）self-limiting（自己限定的）で視力を脅かさない良性疾患だが、強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎は深部痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼球穿孔globe perforation眼球穿孔（globe perforation）globe perforation（眼球穿孔）のリスクを伴い全身性血管炎の指標になりうる。フェニレフリン点眼phenylephrine eye dropsフェニレフリン点眼（phenylephrine eye drops）phenylephrine eye drops（フェニレフリン点眼）での血管退色blanching退色（blanching）blanching（退色）の有無が古典的な鑑別点である。
• 上強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）と強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）は名前が似ているが別の組織層であり、上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）は「軽い強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎」ではない。
• 赤い眼の鑑別では結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎・急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）・角膜炎・前部ぶどう膜炎との切り分けが要り、疼痛の性状・視力・瞳孔・分泌物・充血の分布で絞り込む。
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）では上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）が腸管の炎症活動性と並行するのに対し、ぶどう膜炎は独立して経過しうるという対比が腸管外病変の理解の鍵になる。
• 両側性・再発性、あるいは関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状などを伴う例では、関節リウマチ・血管炎・痛風などを念頭に全身検索へ進む閾値を下げる。
• 対応は冷却した人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）の頻回点眼が第一選択で、症状が続けば局所ステロイド点眼または経口NSAIDsを次の選択肢とする。炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）例では原疾患のコントロールが上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）の軽快に直結する。