強膜軟化症

🧠 全体像：強膜炎という病態は「夜間に目を覚ますほどの深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）」で受診の契機をつかむ。強膜軟化症scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia）scleromalacia（強膜軟化症） はその契機が存在しない唯一の型である——炎症を伴わない壊死性前部強膜炎 necrotizing anterior scleritis壊死性前部強膜炎（necrotizing anterior scleritis） necrotizing anterior scleritis（壊死性前部強膜炎）、すなわち赤くもならず痛みもないまま強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） が融け、下のぶどう膜が青く透けてくる。長期の関節リウマチを背景に、痛みという警報を持たない穿孔性疾患として進む。診療の核心は「痛みの強さを重症度の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） にしない」という一点に尽きる。

強膜炎のどこに位置するか

WatsonとHayrehの分類は眼球の赤道で強膜炎を前部・後部に分ける。前部強膜炎anterior scleritis 前部強膜炎（anterior scleritis）anterior scleritis（前部強膜炎） （強膜炎全体の約98%）はさらにびまん性・結節性・壊死性に分かれ、壊死性型だけが「炎症を伴う型」と「炎症を伴わない型＝強膜軟化症 scleromalacia強膜軟化症（scleromalacia） scleromalacia（強膜軟化症）」に二分される¹²。

⚠️ 同じ「壊死性」でも、炎症を伴う型と伴わない型では見た目が正反対である。 前者は最も痛く最も赤い。後者は痛くも赤くもない。両者を「壊死性強膜炎necrotizing scleritis壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎）」とひとまとめに記憶すると、強膜軟化症scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia）scleromalacia（強膜軟化症） を見たときに「壊死性ではない」と読み違える。

病態——痛みが出ない理由

関節リウマチに伴う壊死性強膜炎 necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis） necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） では、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 血管への免疫複合体沈着 immune complex deposition 免疫複合体沈着（immune complex deposition） immune complex deposition（免疫複合体沈着） が古典経路 classical pathway 古典経路（classical pathway） classical pathway（古典経路） （C1q）を介して補体を活性化し、C3a・C5aが好中球とマクロファージを動員する。これらが放出するMMP-1・MMP-2・MMP-3・MMP-9が強膜実質 scleral stroma 強膜実質（scleral stroma） scleral stroma（強膜実質） のコラーゲンを分解する³。

強膜軟化症scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia）scleromalacia（強膜軟化症） はこの流れのうち、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） の表現型を欠いたまま進む変種 variety (var.)変種（variety (var.)） variety (var.)（変種）である。長期の関節リウマチ、とくに高齢女性に生じ、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 血管の閉塞性動脈内膜炎 obliterative endarteritis閉塞性動脈内膜炎（obliterative endarteritis） obliterative endarteritis（閉塞性動脈内膜炎）による虚血が背景にある³。III型過敏反応type III hypersensitivity reaction III型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応） として理解される¹。

💡 血管が閉塞して無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） になった組織には、炎症細胞も痛みのメディエーターも運ばれてこない。「痛くない」ことは炎症が軽いことではなく、炎症が届かないほど血流が絶たれていることの裏返しである。ここを取り違えると、最も虚血が進んだ眼を最も軽症と判定してしまう。

所見

• 無症候〜軽度の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）にとどまる。眼痛で受診しない。
• 強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の充血はごくわずかなのに、進行性の強膜菲薄化 scleral thinning 強膜菲薄化（scleral thinning） scleral thinning（強膜菲薄化） により暗色の変色 discoloration 変色（discoloration） discoloration（変色） 領域が急速に拡大する¹。
• 菲薄化した強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） を通して下層のぶどう膜（脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜））が青灰色に透見される³²。
• 進行すれば眼球穿孔 globe perforation 眼球穿孔（globe perforation） globe perforation（眼球穿孔） に至る。

⚠️ 「痛くないから軽症」は成り立たない。 高度な強膜菲薄化 scleral thinning 強膜菲薄化（scleral thinning） scleral thinning（強膜菲薄化） は視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と眼球穿孔 globe perforation 眼球穿孔（globe perforation） globe perforation（眼球穿孔） をもたらしうるため、無痛であってもこのリスクを前提に治療を組む¹。

背景疾患と全身の意味

関節リウマチは壊死性強膜炎 necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis） necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） と周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） の最多の基礎疾患である。強膜炎全体の8〜15%が関節リウマチを基礎に持ち、関節リウマチ患者の約2%が経過中に強膜炎を発症する。免疫介在性疾患immune-mediated disease 免疫介在性疾患（immune-mediated disease）immune-mediated disease（免疫介在性疾患） に伴う強膜炎のうち関節リウマチが39%を占める³。関節リウマチ自体の詳細はその項に譲る。

⚠️ 関節リウマチにおける壊死性強膜炎 necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis） necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） と周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）は、全身性血管炎systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis）systemic vasculitis（全身性血管炎） の指標であり死亡率の上昇と結びつけられてきた³。眼の所見は眼だけの問題ではなく、全身の血管炎が動いている合図として読む。リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） と抗CCP抗体 anti-cyclic citrullinated peptide antibody 抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody） anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） が陽性の患者で眼病変 ocular lesion 眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変） を伴いやすい³。

関節リウマチ以外では、ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎に伴う強膜炎が特発性より強膜軟化症 scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia） scleromalacia（強膜軟化症） を呈しやすい¹。

⚠️ 結核性強膜炎tuberculous scleritis 結核性強膜炎（tuberculous scleritis）tuberculous scleritis（結核性強膜炎） も強膜軟化症 scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia） scleromalacia（強膜軟化症） を来しうる¹。免疫抑制を始める前に、感染性——とくに結核と梅毒——を除外する。全身検索としてANCA・リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）・抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27）・ACEACE（angiotensin-converting enzyme）・胸部X線・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）・血算に加え、梅毒と結核の検査を組む¹。

治療

⚠️ 局所ステロイド点眼と経口NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）で様子を見る段階が無い。 非壊死性の強膜炎には段階的な強化（局所→経口NSAIDs→経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） →免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬））が勧められるが、壊死性強膜炎necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis）necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） は診断した時点から積極的な治療を要する¹。局所治療は全身治療の代わりにならない。

⚠️ 結膜下ステロイド注射subconjunctival corticosteroid injection 結膜下ステロイド注射（subconjunctival corticosteroid injection）subconjunctival corticosteroid injection（結膜下ステロイド注射） は強膜壊死 scleral necrosis 強膜壊死（scleral necrosis） scleral necrosis（強膜壊死） の懸念から長く禁忌とされてきた。 有効性が示されているのは非壊死性の非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 前部強膜炎 anterior scleritis 前部強膜炎（anterior scleritis） anterior scleritis（前部強膜炎） に限られる（トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） 40 mg/mL・2〜8 mgで97%に有効）¹。壊死性・強膜軟化症scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia）scleromalacia（強膜軟化症） には用いない。

⚠️ 手術そのものが壊死性強膜炎の原因になりうる

⚠️ 手術そのものが壊死性強膜炎 necrotizing scleritis 壊死性強膜炎（necrotizing scleritis） necrotizing scleritis（壊死性強膜炎） の原因になる。 手術誘発性壊死性強膜炎surgically induced necrotizing scleritis (SINS) 手術誘発性壊死性強膜炎（surgically induced necrotizing scleritis (SINS)）surgically induced necrotizing scleritis (SINS)（手術誘発性壊死性強膜炎） （SINS）は創に隣接して生じ、原因となる術式は翼状片切除pterygium excision 翼状片切除（pterygium excision）pterygium excision（翼状片切除） と白内障手術 cataract surgery白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術）が最多である¹。強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） が脆く創が治りにくい眼に待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を持ち込まない。

外科的介入は、内科的治療を最大限行っても強膜菲薄化 scleral thinning 強膜菲薄化（scleral thinning） scleral thinning（強膜菲薄化） が進む例に限られる。この場合は眼瞼縫合 tarsorrhaphy 眼瞼縫合（tarsorrhaphy） tarsorrhaphy（眼瞼縫合） を伴う強膜パッチグラフト scleral patch graft 強膜パッチグラフト（scleral patch graft） scleral patch graft（強膜パッチグラフト） を検討し、移植材料には提供強膜 sclera強膜（sclera） sclera（強膜）・角膜・大腿筋膜fascia lata大腿筋膜（fascia lata）fascia lata（大腿筋膜）・骨膜periosteum骨膜（periosteum）periosteum（骨膜）・耳介軟骨auricular cartilage 耳介軟骨（auricular cartilage）auricular cartilage（耳介軟骨） などが用いられる。目的は眼球の構造的安定化であって炎症の制御ではなく、多くの例で内科的治療が別に必要である¹。

穿孔のリスクを抱える患者では、睡眠中および日中の眼の保護具を考慮する¹。喫煙は治療反応の遅れ・両眼性の炎症・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・再発リスクと関連するため、禁煙を勧める¹。

まとめ

• 強膜軟化症scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia）scleromalacia（強膜軟化症） は「炎症を伴わない壊死性前部強膜炎 necrotizing anterior scleritis壊死性前部強膜炎（necrotizing anterior scleritis） necrotizing anterior scleritis（壊死性前部強膜炎）」で、強膜炎のうち唯一、疼痛という受診の契機を持たない型である。
• 長期の関節リウマチ、とくに高齢女性に生じ、強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 血管の閉塞性動脈内膜炎 obliterative endarteritis 閉塞性動脈内膜炎（obliterative endarteritis） obliterative endarteritis（閉塞性動脈内膜炎） による虚血が背景にある。III型過敏反応type III hypersensitivity reaction III型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応） として理解される。
• 充血はわずかなのに強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） の菲薄化が進み、下層のぶどう膜が青灰色に透見される。無症候のまま穿孔しうる。
• ⚠️ 痛みの強さを重症度の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） にしない。無痛であっても穿孔リスクを前提に治療する。
• 関節リウマチの壊死性強膜炎 necrotizing scleritis壊死性強膜炎（necrotizing scleritis） necrotizing scleritis（壊死性強膜炎）・周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） は全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） の指標で、死亡率の上昇と結びつけられてきた。眼所見を全身評価の起点にする。
• ⚠️ 免疫抑制の前に感染性——とくに結核・梅毒——を除外する。結核性強膜炎tuberculous scleritis 結核性強膜炎（tuberculous scleritis）tuberculous scleritis（結核性強膜炎） も強膜軟化症 scleromalacia 強膜軟化症（scleromalacia） scleromalacia（強膜軟化症） を来しうる。
• 局所治療で様子を見る段階が無い。経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 約1mg/kg/日で始め、メトトレキサートなどのステロイド減量薬 steroid-sparing agent ステロイド減量薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド減量薬） を早期から併用し、必要ならシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） や生物学的製剤へ進む。
• ⚠️ 結膜下ステロイド注射subconjunctival corticosteroid injection 結膜下ステロイド注射（subconjunctival corticosteroid injection）subconjunctival corticosteroid injection（結膜下ステロイド注射） は打たない。待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） は手術誘発性壊死性強膜炎 surgically induced necrotizing scleritis (SINS) 手術誘発性壊死性強膜炎（surgically induced necrotizing scleritis (SINS)） surgically induced necrotizing scleritis (SINS)（手術誘発性壊死性強膜炎） を招くため避け、外科は穿孔切迫時の構造的補強に限る。