Mooren潰瘍

🧠 全体像：Mooren潰瘍 Mooren ulcer Mooren潰瘍（Mooren ulcer） Mooren ulcer（Mooren潰瘍） を理解する鍵は、症状でも所見でもなく定義そのものにある。この病名は「全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を伴わない周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）」を指すのであって、特徴的な所見があるから付く名前ではない¹。つまり診断とはMoorenを見つける作業ではなく、関節リウマチ・ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎・感染症・悪性腫瘍を一つずつ潰す作業であり、「Mooren潰瘍Mooren ulcer Mooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍） です」と言い切れるのは全身の検索を終えたあとだけである。逆に言えば、Moorenと決めつけた瞬間に、生命を脅かす全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） を見落とす経路が開く。もう一つの軸は所見で、輪部から中央へ穿掘性 undermined (border) 穿掘性（undermined (border)） undermined (border)（穿掘性） に進む「潜行縁undermined edge潜行縁（undermined edge）undermined edge（潜行縁）」が、この潰瘍が単に浅く広がるのではなく角膜を掘り進む病変であることを示している。

定義と位置づけ

周辺部潰瘍性角膜炎peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)）peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）という枠組みの中で、Mooren潰瘍Mooren ulcer Mooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍） は背景の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） が見つからない群を指す除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である¹。

⚠️ 「全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） が無い」は、探していないことと区別できない。 周辺部の角膜融解 corneal melting 角膜融解（corneal melting） corneal melting（角膜融解） を見たら、リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）・ANCA・感染症の検索を行い、それが陰性であることを確認して初めてMoorenと呼ぶ。この順序を飛ばすと、ANCA関連血管炎や関節リウマチの血管炎期 vasculitic phase 血管炎期（vasculitic phase） vasculitic phase（血管炎期） を眼だけの病気として扱うことになる。

疫学

北半球ではまれで、南半球・インド亜大陸・中国・中央アフリカに多い¹。平均発症年齢は約48歳。男性優位だが程度は地域で大きく違い、中国では男女比1.35対1、ナイジェリアでは1対0.28、インド農村部では90%が男性と報告されている¹。中国の139例173眼の報告では男女比1.62対1、両眼性が41例・片眼性が98例であった²。

所見——潜行縁が本質

• 潰瘍は角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） から始まり、円周方向と中央方向へ進む¹。
• ⭐ 中央側と進行縁 advancing edge 進行縁（advancing edge） advancing edge（進行縁） が急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） に張り出す（潜行縁undermined edge潜行縁（undermined edge）undermined edge（潜行縁））。 潰瘍底ulcer base 潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底） は薄く血管に富み、輪部から2〜3 mmの範囲で実質の3分の1から3分の2の厚さを侵す¹。上皮が単に欠けているのではなく、上皮の下を掘り進んで縁がひさし状に残る——この形が「蚕が食う」という和名の由来になっている。
• 強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） は侵されない¹。強膜炎を伴わないことが、関節リウマチなど全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） に伴う周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK) 周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎） との実務的な分かれ目になる。

病型分類

⭐ 「若く、両眼性なら重症」という向きを覚える。 片眼性で中高年に生じる型は治療に反応するが、若年発症の両眼性は従来治療に抵抗し穿孔に至りうる¹。

病態と誘因

角膜実質corneal stroma 角膜実質（corneal stroma）corneal stroma（角膜実質） 抗原CO-Agはヒト好中球カルグラニュリンC calgranulin C カルグラニュリンC（calgranulin C） calgranulin C（カルグラニュリンC） と配列相同性 sequence homology配列相同性（sequence homology） sequence homology（配列相同性）をもち、抗CO-Ag自己抗体の血清高値が報告されている¹。潰瘍部にはT細胞・B細胞・マクロファージ・好中球・NK細胞・肥満細胞が高密度に浸潤し、ICAM-1／LFA-1やB7／CD28／CTLA-4といった接着・共刺激分子costimulatory molecule 共刺激分子（costimulatory molecule）costimulatory molecule（共刺激分子） が発現する¹。中央角膜が無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） であるのに対し輪部には血管があり免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） が到達できるため、病変は周辺部にとどまる（発生学 19.3）。

誘因として挙げられるものは、いずれも決定的ではない。

• 寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）。 鉤虫・フィラリアがCO-Agとの分子相同性 molecular mimicry 分子相同性（molecular mimicry） molecular mimicry（分子相同性） を介して関連づけられてきたが、患者の50%超に感染が認められない¹。
• C型肝炎。 報告が一致せず論争的で、抗ウイルス治療で改善した例も悪化した例もある¹。
• 外傷・手術。 先行する外傷・感染・手術は、中国の550例（715眼）では10.7%、24例の小規模報告では41.7%（10/24）と報告される¹。⚠️ 桁の違う母集団なので「報告により10〜40%の幅がある」とは読まない。

治療

flowchart TD
    A["輪部に沿う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent-shaped'>三日月状</span>の潰瘍<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='undermined edge'>潜行縁</span>を確認"] --> B["感染性角膜潰瘍を除外<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swab specimen'>擦過検体</span>の培養・鏡検）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>の検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rheumatoid factor, RF'>リウマトイド因子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-cyclic citrullinated peptide antibody'>抗CCP抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>・<br>感染症のスクリーニング"]
    C -->|"背景疾患あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic vasculitis'>全身性血管炎</span>に伴う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral ulcerative keratitis (PUK)'>周辺部潰瘍性角膜炎</span>として対応"]
    C -->|"すべて陰性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mooren ulcer'>Mooren潰瘍</span>として治療を開始"]
    E --> F["局所：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>点眼・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciclosporin'>シクロスポリンA</span> 1%点眼"]
    F -->|"両眼性・進行性"| G["全身：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisolone'>プレドニゾロン</span>1〜1.5 mg/kg/日＋<br>メトトレキサート等の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunosuppressant'>免疫抑制薬</span>"]
    G -->|"難治"| H["生物学的製剤<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adalimumab'>アダリムマブ</span>・リツキシマブ"]
    F -->|"穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impending perforation'>切迫穿孔</span>"| I["外科：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival resection'>結膜切除</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic membrane transplantation'>羊膜移植</span>・<br>層状／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrating keratoplasty'>全層角膜移植</span>"]
    G --> I
    H --> I

• 局所（軽症・片眼性）。 デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）1.5 mg/mLを1日6回、シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）1%を1日2〜4回、6〜12か月続ける¹。
• 全身免疫抑制（両眼性・進行性）。 プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）1〜1.5 mg/kg/日に加え、メトトレキサート週7.5〜12.5 mg、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） を用いる¹。
• 生物学的製剤（難治例）。 インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）、アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）、リツキシマブ¹。
• 外科。 ⭐ 結膜切除conjunctival resection 結膜切除（conjunctival resection）conjunctival resection（結膜切除） は「腫れを取る手術」ではない。 輪部結膜limbal conjunctiva 輪部結膜（limbal conjunctiva）limbal conjunctiva（輪部結膜） を除去することで抗原への到達と免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） の浸潤経路を断つ、機序に基づいた治療である¹。角膜切除keratectomy角膜切除（keratectomy）keratectomy（角膜切除）、羊膜移植amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植）、層状角膜移植lamellar keratoplasty 層状角膜移植（lamellar keratoplasty）lamellar keratoplasty（層状角膜移植） （6時方向未満なら半月状・凸レンズconvex lens 凸レンズ（convex lens）convex lens（凸レンズ） 状、6時方向を超えて中央非併発なら輪状、中央併発なら全層状）、全層角膜移植penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） と続き、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） が繰り返し不全となった場合の最終手段としてBoston型人工角膜 Boston keratoprosthesis Boston型人工角膜（Boston keratoprosthesis） Boston keratoprosthesis（Boston型人工角膜） がある¹。
• C型肝炎関連例に対してインターフェロンα-2b interferon alfa-2b インターフェロンα-2b（interferon alfa-2b） interferon alfa-2b（インターフェロンα-2b） 週100 µgとリバビリンribavirinリバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン）1日1000 mgが用いられた¹。

経過と再発

中国の139例173眼のうち37例38眼が再発した。初回再発の累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） は6か月で10.4%、12か月で17.1%、24か月で22.5%、36か月で27.2%、48か月で28.6%で、再発眼の30眼は初回と同じ部位、27眼は治療後12か月以内の再発であった²。男性であること（P=0.043）と手術治療を受けたこと（P=0.035）が再発リスクの上昇と有意に関連した²。同報告では97.7%の眼が保存され、81.5%が0.05を超える視力を保った²。

💡 再発の大半は最初の1〜2年に、同じ場所で起こる。 治癒したように見えても、少なくとも1年は同じ部位を意識して追う。

まとめ

• Mooren潰瘍Mooren ulcer Mooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍） は「全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を伴わない周辺部潰瘍性角膜炎 peripheral ulcerative keratitis (PUK)周辺部潰瘍性角膜炎（peripheral ulcerative keratitis (PUK)） peripheral ulcerative keratitis (PUK)（周辺部潰瘍性角膜炎）」という除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、診断とは全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） を潰す作業そのものである。
• 所見の核は輪部から円周方向・中央方向へ穿掘性 undermined (border) 穿掘性（undermined (border)） undermined (border)（穿掘性） に進む潰瘍と、急峻steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻） に張り出す潜行縁 undermined edge潜行縁（undermined edge） undermined edge（潜行縁）。強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） は侵されないことが全身性血管炎 systemic vasculitis 全身性血管炎（systemic vasculitis） systemic vasculitis（全身性血管炎） に伴う型との分かれ目になる。
• 病型は片眼性で中高年の反応良好な型と、若年発症・両眼性で治療抵抗性の重症型に大きく分かれる。
• 機序は角膜実質 corneal stroma 角膜実質（corneal stroma） corneal stroma（角膜実質） 抗原CO-Ag（好中球カルグラニュリンC calgranulin C カルグラニュリンC（calgranulin C） calgranulin C（カルグラニュリンC） と配列相同性 sequence homology配列相同性（sequence homology） sequence homology（配列相同性））に対する自己免疫で、寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）・C型肝炎・外傷が誘因として挙げられるがいずれも決定的ではない。
• 治療は局所ステロイド・シクロスポリンAciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA） 点眼から始め、両眼性・進行例では全身免疫抑制、難治例では生物学的製剤へ上げる。結膜切除conjunctival resection 結膜切除（conjunctival resection）conjunctival resection（結膜切除） は抗原到達経路を断つ機序に基づく手術である。
• 再発の累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） は48か月で28.6%、多くは12か月以内に同じ部位で起こり、男性と手術治療が危険因子である。