Ⅲ型・Ⅳ型過敏反応（免疫複合体型／遅延型）

🧠 全体像：III型は抗原–抗体複合体が組織に沈着して補体を活性化する「巻き添え」の障害で、IV型は抗体を介さずT細胞が直接攻撃する「遅延型」の障害——両者は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） （III型は数時間、IV型は24〜72時間）と組織像（III型は線維素様壊死 Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis） Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）、IV型は肉芽腫・単核球浸潤mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤））で区別できる。

III型（免疫複合体介在型）

抗原–抗体（免疫）複合体（IC）により誘発される反応。抗原は内因性（自己DNADNA（deoxyribonucleic acid）、ヒストン）にも外因性（細菌、ウイルス）にもなりうる。複合体は通常は貪食で除去されるが、多量に形成され沈着すると疾患となる — 血管・臓器（全身性）や抗原侵入部位（局所）に。

発生機序（3段階）：

1. 循環中でのIC形成 — 抗原＋抗体が複合体を形成。軽度の抗原過剰の状況で形成される小〜中型の複合体は貪食で除去されにくく可溶性のまま循環し、組織へ沈着しやすい。
2. ICの沈着 — 腎、関節、小血管などの組織床に。
3. 炎症反応 — 沈着したIgG/IgMが補体を活性化 → アナフィラトキシンanaphylatoxin アナフィラトキシン（anaphylatoxin）anaphylatoxin（アナフィラトキシン） （C3a/C5a）→ 透過性亢進＋好中球・単球の動員。血小板凝集platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集） ＋Hageman因子 → 微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） と虚血。

flowchart TD
    A["抗原＋抗体が循環中で複合体形成"] --> B["組織床（腎・関節・血管）への沈着"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span><br>C3a/C5a→好中球・単球の動員"]
    C --> D["血管壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fibrinoid necrosis'>線維素様壊死</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing vasculitis'>壊死性血管炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]

形態： 壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）、虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）。血管壁は線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）（不明瞭な好酸性のタンパク沈着）を示す。

局所IC病 — Arthus反応： 事前に免疫された宿主の皮膚に抗原を注射 → 局所でIC沈着（抗体過剰）→ 浮腫・出血・潰瘍を伴う急性IC血管炎。注射後4〜10時間でピーク。

IV型（細胞介在型・遅延型）

抗体ではなくT細胞が介在。2つの経路：

• サイトカイン介在性炎症 — CD4⁺ T細胞 → サイトカイン → マクロファージ・好中球を動員・活性化 → 組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）。
• 細胞介在性細胞傷害 — CD8⁺ CTL（細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞））が宿主細胞を直接殺す。

⭐ IV型は動員される細胞の種類でIVa〜IVdに細分され、薬疹drug eruption 薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹） の重症型もこの枠組みに位置づけられる。 単球主体のIVa（肉芽腫形成granuloma formation肉芽腫形成（granuloma formation）granuloma formation（肉芽腫形成）・1型糖尿病）、好酸球主体のIVb（持続型喘息・アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎））、好中球主体のIVd（膿疱性乾癬pustular psoriasis膿疱性乾癬（pustular psoriasis）pustular psoriasis（膿疱性乾癬）・急性汎発性発疹性膿疱症acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症））に対し、CD4/CD8による細胞傷害性のIVcはすべてのIV型反応に関与し、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症） （薬疹drug eruption 薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹） の重症型）はこのIVcに位置づけられる¹²。

⚠️ この4分類はGell & Coombsの拡張の一例であり、体系によって同じ番号が別の反応を指す。 EAACIの2023年改訂命名法 Nomenclature 命名法（Nomenclature） Nomenclature（命名法） はIV型をT細胞応答の型（T1・T2・T3）でIVa〜IVcの3つに再定義した——IVaはTh1とCD8⁺の細胞傷害性T細胞 cytotoxic T cell 細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell） cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞） （Tc1。薬剤への非即時型反応を含む）、IVbはTh2・好酸球、IVcはTh17・ILC3などのIL-17産生細胞による好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）を特徴とする。つまり好中球性の反応は消えたのではなく上記のIVdからEAACIのIVcへ移り、上記のIVc（細胞傷害性）はEAACIではIVaに含まれる。番号だけで対応づけない³。

2a. 遅延型過敏反応

事前に感作された宿主における抗原への反応。古典的な例 ＝ ツベルクリンtuberculin ツベルクリン（tuberculin）tuberculin（ツベルクリン） （PPD）反応。CD4⁺ Th1が介在。

1. 初回曝露 → 抗原提示細胞antigen-presenting cell (APC) 抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)）antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞） がMHC-IIで提示 → IL-12 → Th1とメモリーT細胞 memory T cells メモリーT細胞（memory T cells） memory T cells（メモリーT細胞） の生成。
2. 再曝露 → Th1・メモNotes メモ（Notes）Notes（メモ） リー細胞の動員。
3. Th1がIFN-γを分泌 → マクロファージ活性化。PDGFPDGF（platelet-derived growth factor）/TGF-βTGF-β（transforming growth factor-beta） → 線維芽細胞の増殖＋コラーゲン。
4. 持続刺激 → 慢性炎症 → 肉芽腫（類上皮細胞epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞） ＋巨細胞＋リンパ球の襟。古い病変は線維化）。

2b. T細胞介在性細胞傷害

• CD8⁺ CTLがMHCクラスI上の細胞内ペプチドを認識。
• パーフォリンperforin パーフォリン（perforin）perforin（パーフォリン） –グランザイム granzymeグランザイム（granzyme） granzyme（グランザイム）系：パーフォリン perforin パーフォリン（perforin） perforin（パーフォリン） が標的膜に孔を開ける → グランザイムgranzyme グランザイム（granzyme）granzyme（グランザイム） 侵入 → カスパーゼ活性化 → アポトーシス。
• 固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） の拒絶で重要。1型糖尿病にも関与。

💡 ポイント： III型 ＝ 免疫複合体 → 補体 → 好中球 → 線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）（SLE、PAN、溶連菌感染後Post-streptococcal 溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後） GN、血清病serum sickness血清病（serum sickness）serum sickness（血清病）、Arthus）。IV型 ＝ T細胞介在性・遅延型 — CD4 Th1/IFN-γ → DTH・肉芽腫、CD8 CTL → パーフォリンperforinパーフォリン（perforin）perforin（パーフォリン）/グランザイムgranzymeグランザイム（granzyme）granzyme（グランザイム） → アポトーシス（移植拒絶graft rejection移植拒絶（graft rejection）graft rejection（移植拒絶）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、1型糖尿病）。

まとめ

• III型は抗原抗体複合体の形成→組織沈着 tissue deposition 組織沈着（tissue deposition） tissue deposition（組織沈着） →補体活性化 complement activation 補体活性化（complement activation） complement activation（補体活性化） →血管炎という3段階で進む。
• Arthus反応は局所免疫複合体病 immune complex disease 免疫複合体病（immune complex disease） immune complex disease（免疫複合体病） の典型で、注射後4〜10時間でピークに達する。
• IV型はサイトカイン介在性炎症（CD4 Th1、ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） が代表）と細胞介在性細胞傷害（CD8 CTL、パーフォリンperforin パーフォリン（perforin）perforin（パーフォリン） -グランザイム granzymeグランザイム（granzyme） granzyme（グランザイム））の2経路からなる。
• 遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） はIFN-γによるマクロファージ活性化を経て肉芽腫形成 granuloma formation 肉芽腫形成（granuloma formation） granuloma formation（肉芽腫形成） に至る。
• III型は数時間、IV型は24〜72時間と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） が異なる。
• III型の代表疾患はSLE、結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）。IV型の代表疾患は接触皮膚炎 contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎）、結核、移植拒絶graft rejection移植拒絶（graft rejection）graft rejection（移植拒絶）、1型糖尿病。