全身性自己免疫疾患：全身性エリテマトーデスとシェーグレン病

🧠 全体像：全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）は自己抗体と免疫複合体により多臓器障害を来す。シェーグレンSjögren シェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン） 病（Sjögren disease）は涙腺 lacrimal gland涙腺（lacrimal gland） lacrimal gland（涙腺）・唾液腺の自己免疫性障害を中心とし、全身病変とリンパ腫リスクも持つ。いずれも分類基準は診断そのものではなく、臨床的鑑別が必要である。

全身性エリテマトーデス

病態と臓器病変

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、紫外線、感染、ホルモンなどを背景に、核酸の処理異常、I型インターフェロンtype I interferon I型インターフェロン（type I interferon）type I interferon（I型インターフェロン） 系、B/T細胞活性化、自己抗体と免疫複合体が炎症を起こす。

ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） は腎生検でI：微小メサンギウム mesangiumメサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム）、II：メサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） 増殖、III：巣状 focal巣状（focal） focal（巣状）、IV：びまん性、V：膜性、VI：進行硬化性に分類する。尿所見、蛋白尿、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）、補体、抗dsDNA抗体の変化から疑い、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） に影響する場合は腎生検を行う。

💡 ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） の分類はISN/RPS 2018で改訂されている。 クラスI〜VIという骨格は変わらないが、クラスIVの IV-S（分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性））／IV-G（全節性global全節性（global）global（全節性））という細分類は廃止され、半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） （細胞性・線維細胞fibrocyte 線維細胞（fibrocyte）fibrocyte（線維細胞） 性・線維性）などの定義が明確化された。代わりに、クラスIII/IVでは修正NIH活動性指数・慢性化指数を報告することになった¹。旧来のIV-S/IV-Gは試験で問われうるので、廃止されたという位置づけとあわせて覚える。

自己抗体と分類

2019 EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）/ACR分類基準では、過去に一度でもANAANA（antinuclear antibody） ≥1:80を入口条件とし、臨床・免疫領域を重み付けして合計 ≥10点、かつ少なくとも1つの臨床項目で分類する。同一領域では最高点のみ数える²。旧ACR「11項目中4項目」やSLICC基準は歴史的・研究上重要だが、現在の中心的分類基準と区別する。分類基準を満たさなくても臨床診断されうる。

⚠️ 分類基準は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。 2019年EULAR/ACR基準はもともと臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の組入れなど均質な集団を定義するための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、ANA陰性なら参入条件 entry criterion 参入条件（entry criterion） entry criterion（参入条件） で除外されるうえ、各領域で最高点しか加算しない²。同じことが2016年ACR/EULARのシェーグレン Sjögren シェーグレン（Sjögren） Sjögren（シェーグレン） 基準にも当てはまる³。基準を満たさない患者を「SLEではない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） しない。

治療

• ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） （HCQ）は禁忌がなければほぼ全例で用い、実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） あたり概ね ≤5 mg/kg/日とし、眼科スクリーニングを行う⁴。
• グルココルチコイドは活動性臓器障害の速やかな制御に用いるが、維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） を可能な限り減らし中止を目指す。EULAR 2023は維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） のプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 換算を 1日5 mg以下へ最小化し、可能なら中止することを求め、その手段として免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤（ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）、アニフロルマブanifrolumabアニフロルマブ（anifrolumab）anifrolumab（アニフロルマブ））の早期導入を位置づける⁴。
• 皮膚・関節病変では外用療法 topical therapy外用療法（topical therapy） topical therapy（外用療法）、短期NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）、メトトレキサート、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）、アニフロルマブanifrolumab アニフロルマブ（anifrolumab）anifrolumab（アニフロルマブ） などを重症度に応じて選ぶ。
• 臓器障害ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、生物学的製剤を病態別に選ぶ。
• 活動性LNでは生検型・重症度に応じ、グルココルチコイドにミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） または低用量静注シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を組み合わせ、ベリムマブbelimumab ベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ） またはカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） を加える多剤療法も用いる。維持療法を継続し、蛋白尿と腎機能を追跡する。

SLE患者では感染、骨粗鬆症、心血管リスク、妊娠計画、ワクチンを管理する。低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） はSLE全例に機械的に投与せず、APSリスクなど適応を評価する。

薬剤誘発性ループス

プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）、TNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬などで起こりうる。発熱、関節痛、漿膜炎serositis 漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎） が多く、古典的薬剤では抗ヒストン抗体anti-histone antibody抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体）を認めやすい。腎・中枢神経病変は典型的SLEより少なく、原因薬中止が基本である。

シェーグレン病

💡 「シェーグレン症候群」から「シェーグレンSjögren シェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン） 病」への呼称変更が国際合意になった。 患者側が「症候群」を「漠然とした症状の寄せ集め」と受け取ること、primary／secondary の区別が自己免疫疾患の重なりを説明できないことを理由に、2023年のRome国際合意は ① Sjögren disease（略号 SjD） を用いる、② 他の全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） に併存する場合は secondary ではなく associated と呼ぶ、③ 日常臨床では primary と associated を区別せず「Sjögren disease」と呼ぶ、④ 両者の区別は均質な集団を要する研究に限る、と勧告した⁵。分類基準の名称（2016 ACR/EULAR）には primary Sjögren's syndrome が残っているので、文献の年代で用語が変わる点に注意する。

涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺へのリンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） により乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） （keratoconjunctivitis sicca）と口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） を来す。耳下腺腫脹parotid swelling耳下腺腫脹（parotid swelling）parotid swelling（耳下腺腫脹）、齲歯dental caries齲歯（dental caries）dental caries（齲歯）、口腔カンジダ、疲労、関節痛のほか、末梢神経障害、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、腎尿細管性アシドーシスrenal tubular acidosis, RTA腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA）renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス）、皮膚血管炎cutaneous vasculitis皮膚血管炎（cutaneous vasculitis）cutaneous vasculitis（皮膚血管炎）、クリオグロブリン血症cryoglobulinemia クリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症） を伴いうる。

2016 ACR/EULAR分類基準

乾燥症状sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms）sicca symptoms（乾燥症状） などを持つ対象で、除外疾患を確認したうえで合計 ≥4点なら分類する³。検証コホートでの感度は96%（95%CI 92〜98%）、特異度は95%（95%CI 92〜97%）であった³。

治療は人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）、眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）、唾液代替、十分な水分、口腔衛生oral hygiene口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生）・定期歯科診療を基本とする。残存機能があればピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）/セビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン）を検討し、局所眼炎症には眼科管理下で抗炎症点眼を用いる。全身免疫抑制は臓器病変に限り病態別に行う。

持続する硬い唾液腺腫脹 salivary gland swelling唾液腺腫脹（salivary gland swelling） salivary gland swelling（唾液腺腫脹）、リンパ節腫大、B症状、紫斑、クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）、低C4、単クローン性蛋白monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白） はB細胞リンパ腫を示唆し、組織評価を含め精査する。

まとめ

• SLEは自己抗体だけでなく多臓器の臨床像と活動性を統合して診断・治療する。
• 2019 EULAR/ACR SLE基準はANA入口＋重み付け²、2016 Sjögren基準は客観的検査 tests 客観的検査（tests） tests（客観的検査） の点数制である³。どちらも分類基準であって診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。
• HCQ、グルココルチコイド節減、臓器別免疫治療と、Sjögren病の乾燥・リンパ腫リスク管理が重要である。