ピロカルピン

🧠 全体像：ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）は直接ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体）を刺激する天然アルカロイドalkaloidアルカロイド（alkaloid）alkaloid（アルカロイド）で、コリン作動薬cholinergic agentコリン作動薬（cholinergic agent）cholinergic agent（コリン作動薬）の中では「直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）・非選択的M作動薬」の原型（プロトタイプ）にあたる。緑内障の点眼薬として古くから使われ、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）にも経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）される二刀流だが、どちらも「外分泌腺exocrine glands外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺）・平滑筋を直接叩く」という同じ機序の延長線上にある。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 同じ「口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）に使う直接M作動薬」でも、ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）は非選択的、セビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン）はM3選択的という違いがある。 非選択性のピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）は唾液腺（M3）だけでなく心臓（M2）・気道（M3だが全身投与で影響）にも作用が及ぶため、選択性を高めたセビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン）が開発された経緯を理解しておく。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilocarpine'>ピロカルピン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscarinic receptor'>ムスカリン受容体</span>（主にM3）へ<br>直接結合し作動"] --> B["眼：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincter pupillae'>瞳孔括約筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary muscle'>毛様体筋</span>が収縮"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exocrine glands'>外分泌腺</span>（唾液腺・汗腺）の<br>分泌が亢進"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>、隅角が開大し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trabecular meshwork'>線維柱帯</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor outflow'>房水流出</span>が増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>が低下する"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salivary secretion'>唾液分泌</span>量が増え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xerostomia'>口腔乾燥</span>が改善する"]

💡 緑内障への効果は「毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）の収縮で線維柱帯trabecular meshwork線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯）が引っ張られ房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）の出口が開く」ことによる眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）低下で、瞳孔が小さくなること自体は副次的な現象。 ただし急性閉塞隅角発作では、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）によって虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）が瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）の原因となる部位から引き離される効果も加わり、発作の解除に役立つ。

薬物動態

適応

用法・用量

眼科では1〜2%点眼液を1日数回。口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）には経口で1回5 mgを1日3〜4回程度から開始する。実際の用量は適応・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

経口ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）（サラジェン）の禁忌の範囲は国によって異なる。 英国SmPC（4.3項）は「コントロール不良の気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）などコリン作動薬cholinergic agentコリン作動薬（cholinergic agent）cholinergic agent（コリン作動薬）の影響を受けやすい重篤な慢性疾患」「重篤かつコントロール不良の心・腎疾患」「縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）が不適当な場合（急性虹彩炎acute iritis急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎）等）」という3群にまとめる一方、日本の電子添文はより具体的に列挙する²¹。

• 禁忌：
  • コントロール不良の気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・COPD（気道分泌airway secretion気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌）増加・気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮））。日本の電子添文はコントロール状態を問わず気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・COPDそのものを禁忌とする、より厳格な区分を採る¹
  • 急性虹彩炎acute iritis急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎）・ぶどう膜炎（縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）が後癒着posterior synechiae後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（後癒着）を助長するため）。英国SmPC・日本の電子添文とも禁忌に位置づけている（「避ける」という慎重投与ではない）²¹
  • 重篤な虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）（心筋梗塞、狭心症等）、消化管及び膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）の閉塞、てんかん、パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）又はパーキンソン病（日本の電子添文のみが個別に列挙する項目）¹
• ⚠️ 狭隅角（閉塞隅角）緑内障は国によって扱いが割れる。 米国添付文書は禁忌とするが、英国SmPCは4.4項の慎重投与にとどめ、日本の電子添文には記載がない²。緑内障そのものへの点眼適応（房水流出aqueous humor outflow房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出）促進による眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）低下）と、この経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）の禁忌論点を混同しない。
• コントロール不良の心疾患・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）では注意

副作用

まとめ

• 直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）・非選択的ムスカリン受容体作動薬muscarinic receptor agonistムスカリン受容体作動薬（muscarinic receptor agonist）muscarinic receptor agonist（ムスカリン受容体作動薬）の原型。天然アルカロイドalkaloidアルカロイド（alkaloid）alkaloid（アルカロイド）。
• 緑内障では毛様体筋ciliary muscle毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋）収縮による房水流出aqueous humor outflow房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出）促進で眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を下げる。縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は副次的な現象。
• 口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）には経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）で唾液腺のM3受容体M3 muscarinic receptorM3受容体（M3 muscarinic receptor）M3 muscarinic receptor（M3受容体）を刺激する。半減期が短く1日3〜4回投与が必要。
• 非選択的なため心臓（M2）・気道への作用も避けられず、選択性の高いセビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン）との使い分けにつながる。
• 口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）の適応はシェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群と頭頸部放射線治療head and neck radiotherapy頭頸部放射線治療（head and neck radiotherapy）head and neck radiotherapy（頭頸部放射線治療）後の両方（セビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン）は前者のみ）。
• 気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・COPD、急性虹彩炎acute iritis急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎）（後癒着posterior synechiae後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（後癒着）のリスク）は禁忌。日本の電子添文はさらに重篤な虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・消化管/膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）閉塞・てんかん・パーキンソン病も禁忌とする。狭隅角緑内障は米国添付文書のみ禁忌とし、英国SmPC・日本の電子添文では禁忌に含まない。