縮瞳

🧠 全体像：縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は、瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）（副交感神経・ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））と瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）（交感神経・α1受容体）という拮抗する2つの平滑筋のうち前者が優位になった結果であり、副交感神経の亢進でも交感神経の遮断でも起こりうる。ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）・カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）のように治療のはずの薬剤がそのまま縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）という主作用兼副作用になる一方、両側の針先瞳孔に意識障害を伴えば橋出血という致死的な鑑別を最優先で除外しなければならない。「両側性か片側性か」を最初の分岐に、原因を薬剤性・神経性・生理的の3群で整理する。

定義と用語の整理

成人の正常な瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）は明所視photopic vision明所視（photopic vision）photopic vision（明所視）でおおむね2〜4mm、暗所視scotopic vision暗所視（scotopic vision）scotopic vision（暗所視）で4〜8mmであり、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は一般に明所で瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）が2mm未満まで収縮した状態を指す¹。対義語の散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）（瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）の拡大）と対比すると、同じ瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）・瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）のどちらが優位かという1本の軸で理解できる。

両側性か片側性かが、以降のすべての判断の起点になる。両側性の縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は薬剤性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）など全身に作用する原因を、片側性の縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は同側の交感神経路の障害（Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））を示唆しやすい。

瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）（左右の瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）の差）との関係も整理しておく。生理的な瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）はおおむね0.4mm程度で、まれに0.8mmを超えない²。これを超える瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）があり暗所で差が拡大するなら、小さいほうの瞳孔の交感神経障害を疑う——縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）側こそが異常という発想の転換が鍵になる（局在診断の詳細はHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の項に譲る）。

病態生理

瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）は瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）・副交感神経・ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））と瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）（交感神経・α1受容体）のバランスで決まる。縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は次のどちらか、あるいは両方によって生じる。

• 副交感神経（ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））の亢進：直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）ムスカリン作動薬muscarinic agonistムスカリン作動薬（muscarinic agonist）muscarinic agonist（ムスカリン作動薬）、コリンエステラーゼ阻害・有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒）によるアセチルコリン蓄積、対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）・輻輳反応convergence response輻輳反応（convergence response）convergence response（輻輳反応）そのもの
• 交感神経の遮断：Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）、橋出血による下行性交感神経路の破壊

⭐ 「副交感神経を賦活activation賦活（activation）activation（賦活）する経路」と「交感神経を遮断する経路」という向きの異なる2方向から、同じ縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）という所見に至る。 オピオイドは中枢性に副交感神経核（Edinger-Westphal核Edinger-Westphal nucleusEdinger-Westphal核（Edinger-Westphal nucleus）Edinger-Westphal nucleus（Edinger-Westphal核））を脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）することで縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）を来し、点眼のムスカリン作動薬muscarinic agonistムスカリン作動薬（muscarinic agonist）muscarinic agonist（ムスカリン作動薬）とは作用点target作用点（target）target（作用点）がまったく異なるが、結果として同じ瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）収縮に収束する。

原因の群分け

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 橋出血・脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変）。 両側の針先瞳孔に急速な意識障害・除脳硬直decerebrate rigidity除脳硬直（decerebrate rigidity）decerebrate rigidity（除脳硬直）・呼吸パターン異常を伴えば最優先で疑う。網様体賦活系reticular formation網様体賦活系（reticular formation）reticular formation（網様体賦活系）・下行性交感神経路が橋で近接して走行するためこの組み合わせが生じる（脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）の項参照）。対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）自体は保たれることが多く、「対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）があるから中枢性ではない」と除外しない。
• ⚠️ 有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）・カーバメイト中毒carbamate poisoningカーバメイト中毒（carbamate poisoning）carbamate poisoning（カーバメイト中毒）。 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）に加え、気道分泌過多excessive airway secretions気道分泌過多（excessive airway secretions）excessive airway secretions（気道分泌過多）・気管支痙攣bronchospasm気管支痙攣（bronchospasm）bronchospasm（気管支痙攣）・徐脈・下痢などのムスカリン症状muscarinic symptomsムスカリン症状（muscarinic symptoms）muscarinic symptoms（ムスカリン症状）（DUMBELSで記憶）と、線維束性収縮fasciculation線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（線維束性収縮）・筋力低下などのニコチン症状nicotinic symptomsニコチン症状（nicotinic symptoms）nicotinic symptoms（ニコチン症状）を伴う。最も危険なのは気道分泌過多excessive airway secretions気道分泌過多（excessive airway secretions）excessive airway secretions（気道分泌過多）と気管支痙攣bronchospasm気管支痙攣（bronchospasm）bronchospasm（気管支痙攣）による呼吸不全であり、農薬曝露歴・職業歴の聴取が診断の手がかりになる³。
• ⚠️ オピオイド過量。 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・呼吸抑制・意識障害の三徴を伴えば疑う。呼吸数の低下を見逃さないことが最優先で、他の中枢抑制薬併用や違法流通薬への意図しないフェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル）混入があるとさらに危険性が高い（詳しくは物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）の項へ）。
• ⚠️ Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の背後にある内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）・肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍）（Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍））。 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）自体は軽微な所見だが、急性発症＋頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）なら内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）、慢性の肩・上肢痛を伴えば肺尖部腫瘍Pancoast tumor肺尖部腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（肺尖部腫瘍）の圧迫を疑う。局在診断の詳細はHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の項に譲る。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>に気づく"] --> B{"両側性か片側性か"}
    B -->|"両側性"| C{"意識障害を伴うか"}
    C -->|"あり"| D["橋出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem lesion'>脳幹病変</span>を最優先で評価<br>緊急頭部CT/MRI"]
    C -->|"なし"| E{"呼吸抑制・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excessive airway secretions'>気道分泌過多</span>を伴うか"}
    E -->|"あり"| F["オピオイド過量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organophosphate poisoning'>有機リン中毒</span>を疑い<br>薬剤歴・曝露歴を確認"]
    E -->|"なし"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(pupillary) light reflex'>対光反射</span>は保たれ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='convergence response'>輻輳反応</span>は正常か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Argyll Robertson pupil'>Argyll Robertson瞳孔</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosyphilis'>神経梅毒</span>を検索"]
    G -->|"いいえ"| I["点眼薬・全身薬の使用歴を再確認"]
    B -->|"片側性"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anhidrosis'>無汗症</span>の有無を確認"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>の有無で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ICA dissection'>内頸動脈解離</span>を除外"]

対症療法の考え方

縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）そのものを標的にした介入は基本的に存在せず、原因の除去・原疾患の治療に委ねる所見型の症状である。

• 有機リンorganophosphates有機リン（organophosphates）organophosphates（有機リン）・カーバメイト中毒carbamate poisoningカーバメイト中毒（carbamate poisoning）carbamate poisoning（カーバメイト中毒）では、抗コリン症状anticholinergic symptoms抗コリン症状（anticholinergic symptoms）anticholinergic symptoms（抗コリン症状）（散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・頻脈・口渇）が出現するまでアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を3〜5分ごとに倍量漸増投与graded dosing漸増投与（graded dosing）graded dosing（漸増投与）し、酵素の老化が起こる前であればプラリドキシムpralidoximeプラリドキシム（pralidoxime）pralidoxime（プラリドキシム）を併用する³。
• オピオイド過量ではナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）で呼吸抑制を解除する。縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）の消失そのものより呼吸状態の改善を治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）とする。
• ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）・カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）による過度の縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・毛様体筋攣縮ciliary spasm毛様体筋攣縮（ciliary spasm）ciliary spasm（毛様体筋攣縮）は、多くの場合点眼の中止で自然に軽快する。
• Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）・橋出血では縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）自体でなく、内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）への血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）や脳幹出血の全身管理という背景疾患への対応が治療の本体である。

まとめ

• 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）は瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）（副交感神経・ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））と瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）（交感神経・α1受容体）の拮抗のうち、副交感神経の亢進または交感神経の遮断のどちらでも起こる。
• 両側性か片側性かが局在診断の最初の分岐であり、片側性なら瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）・Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）を、両側性なら薬剤性・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）の原因を優先して考える。
• 原因は薬剤性（ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）・カルバコールcarbacholカルバコール（carbachol）carbachol（カルバコール）・有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒）・オピオイド）、神経性（Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）・橋出血・Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔））、生理的（加齢・明所・睡眠）の3群に整理できる。
• 危険度順に、橋出血・脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変）、有機リン中毒organophosphate poisoning有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒）、オピオイド過量、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の背後にある内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）・肺尖部腫瘍Pancoast tumor肺尖部腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（肺尖部腫瘍）を見逃さない。
• 鑑別は両側性/片側性→意識障害の有無→呼吸抑制・気道分泌airway secretion気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌）の有無→対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）・輻輳反応convergence response輻輳反応（convergence response）convergence response（輻輳反応）の順に絞り込む。
• 縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）そのものへの介入は基本的になく、原因薬の中止・拮抗薬（アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）、ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン））投与・原疾患治療に委ねる。