瞳孔不同

🧠 全体像：瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）は「左右のどちらが正常でどちらが異常か」を明暗で読み解く所見である。生理的瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）はごくわずか（0.4mm程度、まれに0.8mmまで）で明暗によらず一定だが、これを超えて暗所と明所で差の大きさが変わるなら、変化が乏しいほうの瞳孔が壊れている。暗所で差が開けば小さい瞳孔（交感神経障害、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））、明所で差が開けば大きい瞳孔（副交感神経障害、動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺・Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）・薬剤性散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳））という対応を軸に、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）それぞれの原因論に頼らず左右差だけから局在を絞り込む。急性の瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）に眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）を伴えば、後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）による動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）圧迫という放置すれば破裂しうる病態を最優先で除外する。

定義と用語の整理

瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）は左右の瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）の差である。生理的瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）はおおむね0.4mm程度で、まれに0.8mmを超えることはなく、明所・暗所のどちらでも差の大きさがほぼ一定に保たれる¹。目安として1mm未満であれば生理的の範囲として扱われることが多い。この「明暗で差が変わらない」という一点が、病的な瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）との最初の分岐になる。

同じ瞳孔の左右差を扱う近縁ノートと役割を分けておく。

⭐ 「どちらが大きいか」ではなく「どちらが明暗に反応していないか」を見る。 大きい瞳孔・小さい瞳孔のどちらも、条件によっては正常でありうる。

病態生理

瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）は瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）（交感神経、α1受容体）と瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）（副交感神経、ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））という拮抗する2つの平滑筋で決まる。暗所では散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）筋が働いて瞳孔が広がり、明所では括約筋が働いて瞳孔が狭まる——「その場面で働くべき筋」が左右のどちらで働かないかを見るのが瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）の読み方である。

• 暗所で差が拡大する。 正常側は交感神経性に散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）するが、障害側は散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）できない。小さいほうの瞳孔が異常で、交感神経路の障害（Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））を示す。
• 明所で差が拡大する。 正常側は副交感神経性に縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）するが、障害側は縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）できない。大きいほうの瞳孔が異常で、副交感神経路・効果器effector効果器（effector）effector（効果器）の障害（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺、Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）、薬剤性散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）自体の異常）を示す。

💡 生理的瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）でも左右差自体はあるが、両側とも明暗に正常に反応するため差の大きさが変わらない。差が変わるかどうかが、生理的か病的かを分ける実質的な基準になる。

原因の群分け

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）による動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）圧迫。 急性の瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）に眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）（外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位））を伴えば最優先で疑う。動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺の中で最もよく知られた致死的原因であり、破裂すれば6か月生存率survival生存率（survival）survival（生存率）はおよそ50%にとどまる¹。疑った時点で緊急に血管画像（CTA・MRA、必要ならDSA）を行い、経過観察で様子をみない。
• ⚠️ 内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）。 急性発症のHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）に頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・頭痛を伴えば最優先で疑う。有痛性Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の原因として最も重要とされる¹。詳しい局在の進め方はHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の項に譲る。
• ⚠️ 鉤ヘルニアuncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation）uncal herniation（鉤ヘルニア）。 意識障害に片側の散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）を伴えば、動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）と大脳脚crus cerebri大脳脚（crus cerebri）crus cerebri（大脳脚）の圧迫による脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）を疑う（頭蓋内圧亢進の項参照）。瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）は「これから急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）する」ではなく「代償がすでに尽きた」遅発所見として読む。
• Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）。 慢性のHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）に肩・上肢痛、手内在筋intrinsic hand muscles手内在筋（intrinsic hand muscles）intrinsic hand muscles（手内在筋）の筋力低下・感覚障害など腕神経叢下位型lower brachial plexus type腕神経叢下位型（lower brachial plexus type）lower brachial plexus type（腕神経叢下位型）の症状を伴えば、肺癌の肺尖部浸潤pulmonary apical invasion肺尖部浸潤（pulmonary apical invasion）pulmonary apical invasion（肺尖部浸潤）を疑う。
• 小児の急性Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）。 既往のない乳幼児・小児に新規発症すれば、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）による節前性preganglionic節前性（preganglionic）preganglionic（節前性）圧迫を必ず除外する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anisocoria'>瞳孔不同</span>に気づく"] --> B{"明暗で差の大きさが変わるか"}
    B -->|"変わらない（1mm未満）"| C["生理的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anisocoria'>瞳孔不同</span>として経過観察"]
    B -->|"暗所で差が拡大"| D["小さい瞳孔が異常<br>交感神経障害を疑う"]
    B -->|"明所で差が拡大"| E["大きい瞳孔が異常<br>副交感神経障害・機械的異常を疑う"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>を伴うか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>として評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ICA dissection'>内頸動脈解離</span>を除外"]
    E --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired ocular motility (ophthalmoparesis)'>眼球運動障害</span>を伴うか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculomotor nerve (CN III)'>動眼神経</span>麻痺を疑い<br>緊急血管画像で動脈瘤を除外"]
    H -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharmacology'>薬理学</span>的検査で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Adie&#39;s tonic pupil'>Adie瞳孔</span>・薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>自体の異常を鑑別"]

局在をさらに絞り込む薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的検査は次のとおりである。⭐ コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）点眼は費用・調剤の手間・判定の煩雑さから実地では使いにくく、アプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）点眼のほうが感度・実用性の面で現在の検査の第一選択になっている²。

対症療法の考え方

瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）そのものを縮める・広げる介入は存在せず、局在診断で絞り込んだ原因病態への対応がすべてである。

• 圧迫性の動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺では、動脈瘤に対する血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）・外科的クリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）を緊急に行う。
• Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）では、内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）への血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）やPancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）への腫瘍治療など、原因治療に委ねる。
• Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）は多くが経過観察でよいが、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・近見near vision近見（near vision）near vision（近見）障害が強ければ低濃度ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）点眼で瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）を対症的に縮小させることがある。
• 薬剤性は被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）・曝露源の除去で自然に軽快する。
• 虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）自体の異常（後癒着posterior synechiae後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（後癒着）、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂））は原疾患（ぶどう膜炎の治療、外傷の眼科的評価）に委ねる。

まとめ

• 瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）は左右差そのものを問題にする所見で、生理的にはおおむね0.4mm程度・まれに0.8mmを超えず、明暗で差の大きさが変わらない¹。
• 暗所で差が開けば小さい瞳孔が異常（交感神経障害、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））、明所で差が開けば大きい瞳孔が異常（副交感神経障害、動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺・Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）・薬剤性散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳））という明暗の読み替えが局在診断の軸になる。
• 原因は生理的・交感神経性・副交感神経性・機械的（虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）自体）・薬剤性の5群に整理できる。
• 最優先で除外すべきは後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）による動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）圧迫と内頸動脈解離ICA dissection内頸動脈解離（ICA dissection）ICA dissection（内頸動脈解離）で、次いで鉤ヘルニアuncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation）uncal herniation（鉤ヘルニア）、Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）、小児の神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）を検索する。
• アプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）・ヒドロキシアンフェタミンhydroxyamphetamineヒドロキシアンフェタミン（hydroxyamphetamine）hydroxyamphetamine（ヒドロキシアンフェタミン）・ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）点眼による薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的検査で局在をさらに絞り込めるが、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）自体への介入はなく原因治療に委ねる。