瞳孔不同

🧠 全体像：瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） は「左右のどちらが正常でどちらが異常か」を明暗で読み解く所見である。生理的瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） はごくわずか（0.4mm程度、まれに0.8mmまで）で明暗によらず一定だが、これを超えて暗所と明所で差の大きさが変わるなら、変化が乏しいほうの瞳孔が壊れている。暗所で差が開けば小さい瞳孔（交感神経障害、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））、明所で差が開けば大きい瞳孔（副交感神経障害、動眼神経麻痺・Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）・薬剤性散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳））という対応を軸に、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）それぞれの原因論に頼らず左右差だけから局在を絞り込む。急性の瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） に眼瞼下垂 ptosis眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） を伴えば、後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による動眼神経 oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） 圧迫という放置すれば破裂しうる病態を最優先で除外する。

定義と用語の整理

瞳孔不同anisocoria 瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） は左右の瞳孔径 pupil diameter 瞳孔径（pupil diameter） pupil diameter（瞳孔径） の差である。生理的瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） はおおむね0.4mm程度で、まれに0.8mmを超えることはなく、明所・暗所のどちらでも差の大きさがほぼ一定に保たれる¹。目安として1mm未満であれば生理的の範囲として扱われることが多い。この「明暗で差が変わらない」という一点が、病的な瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） との最初の分岐になる。

同じ瞳孔の左右差を扱う近縁ノートと役割を分けておく。

⭐ 「どちらが大きいか」ではなく「どちらが明暗に反応していないか」を見る。 大きい瞳孔・小さい瞳孔のどちらも、条件によっては正常でありうる。

病態生理

瞳孔径pupil diameter 瞳孔径（pupil diameter）pupil diameter（瞳孔径） は瞳孔散大筋 dilator pupillae 瞳孔散大筋（dilator pupillae） dilator pupillae（瞳孔散大筋） （交感神経、α1受容体）と瞳孔括約筋 sphincter pupillae 瞳孔括約筋（sphincter pupillae） sphincter pupillae（瞳孔括約筋） （副交感神経、ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））という拮抗する2つの平滑筋で決まる。暗所では散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） 筋が働いて瞳孔が広がり、明所では括約筋が働いて瞳孔が狭まる——「その場面で働くべき筋」が左右のどちらで働かないかを見るのが瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） の読み方である。

• 暗所で差が拡大する。 正常側は交感神経性に散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） するが、障害側は散大 dilation (mydriasis) 散大（dilation (mydriasis)） dilation (mydriasis)（散大） できない。小さいほうの瞳孔が異常で、交感神経路の障害（Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））を示す。
• 明所で差が拡大する。 正常側は副交感神経性 parasympathetic 副交感神経性（parasympathetic） parasympathetic（副交感神経性） に縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） するが、障害側は縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） できない。大きいほうの瞳孔が異常で、副交感神経路・効果器effector 効果器（effector）effector（効果器） の障害（動眼神経麻痺、Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）、薬剤性散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 自体の異常）を示す。

💡 生理的瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） でも左右差自体はあるが、両側とも明暗に正常に反応するため差の大きさが変わらない。差が変わるかどうかが、生理的か病的かを分ける実質的な基準になる。

原因の群分け

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による動眼神経 oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） 圧迫。 急性の瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） に眼瞼下垂 ptosis眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） （外下方偏位down and out外下方偏位（down and out）down and out（外下方偏位））を伴えば最優先で疑う。動眼神経麻痺の中で最もよく知られた致死的原因であり、破裂すれば6か月生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はおよそ50%にとどまる¹。疑った時点で緊急に血管画像（CTACTA（computed tomography angiography）・MRA、必要ならDSA）を行い、経過観察で様子をみない。
• ⚠️ 内頸動脈解離internal carotid artery dissection内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離）。 急性発症のHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） に頸部痛 neck pain頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛）・頭痛を伴えば最優先で疑う。有痛性Horner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） の原因として最も重要とされる¹。詳しい局在の進め方はHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）の項に譲る。
• ⚠️ 鉤ヘルニアuncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation）uncal herniation（鉤ヘルニア）。 意識障害に片側の散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） を伴えば、動眼神経oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） と大脳脚 crus cerebri 大脳脚（crus cerebri） crus cerebri（大脳脚） の圧迫による脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） を疑う（頭蓋内圧亢進の項参照）。瞳孔不同anisocoria 瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） は「これから急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） する」ではなく「代償がすでに尽きた」遅発所見として読む。
• Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）。 慢性のHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） に肩・上肢痛、手内在筋intrinsic hand muscles 手内在筋（intrinsic hand muscles）intrinsic hand muscles（手内在筋） の筋力低下・感覚障害など腕神経叢下位型 lower brachial plexus type 腕神経叢下位型（lower brachial plexus type） lower brachial plexus type（腕神経叢下位型） の症状を伴えば、肺癌の肺尖部浸潤 pulmonary apical invasion 肺尖部浸潤（pulmonary apical invasion） pulmonary apical invasion（肺尖部浸潤） を疑う。
• 小児の急性Horner症候群 Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群）。 既往のない乳幼児・小児に新規発症すれば、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）による節前性 preganglionic 節前性（preganglionic） preganglionic（節前性） 圧迫を必ず除外する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anisocoria'>瞳孔不同</span>に気づく"] --> B{"明暗で差の大きさが変わるか"}
    B -->|"変わらない（1mm未満）"| C["生理的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anisocoria'>瞳孔不同</span>として経過観察"]
    B -->|"暗所で差が拡大"| D["小さい瞳孔が異常<br>交感神経障害を疑う"]
    B -->|"明所で差が拡大"| E["大きい瞳孔が異常<br>副交感神経障害・機械的異常を疑う"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>を伴うか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Horner syndrome'>Horner症候群</span>として評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal carotid artery dissection'>内頸動脈解離</span>を除外"]
    E --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired ocular motility (ophthalmoparesis)'>眼球運動障害</span>を伴うか"}
    H -->|"あり"| I["動眼神経麻痺を疑い<br>緊急血管画像で動脈瘤を除外"]
    H -->|"なし"| J["薬理学的検査で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Adie tonic pupil'>Adie瞳孔</span>・薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>自体の異常を鑑別"]

局在をさらに絞り込む薬理学的検査は次のとおりである。⭐ コカイン点眼cocaine eye drop test コカイン点眼（cocaine eye drop test）cocaine eye drop test（コカイン点眼） は費用・調剤の手間・判定の煩雑さから実地では使いにくく、アプラクロニジンapraclonidine アプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン） 点眼のほうが感度・実用性の面で現在の検査の第一選択になっている²。

対症療法の考え方

瞳孔不同anisocoria 瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） そのものを縮める・広げる介入は存在せず、局在診断で絞り込んだ原因病態への対応がすべてである。

• 圧迫性の動眼神経麻痺では、動脈瘤に対する血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）・外科的クリッピング Clipping クリッピング（Clipping） Clipping（クリッピング） を緊急に行う。
• Horner症候群Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群） では、内頸動脈解離internal carotid artery dissection 内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離） への血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） やPancoast腫瘍 Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor） Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）・神経芽腫Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） への腫瘍治療など、原因治療に委ねる。
• Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupil Adie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔） は多くが経過観察でよいが、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・近見near vision 近見（near vision）near vision（近見） 障害が強ければ低濃度ピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） 点眼で瞳孔径 pupil diameter 瞳孔径（pupil diameter） pupil diameter（瞳孔径） を対症的に縮小させることがある。
• 薬剤性は被疑薬 culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬）・曝露源の除去で自然に軽快する。
• 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 自体の異常（後癒着posterior synechiae後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（後癒着）、外傷性断裂traumatic tear外傷性断裂（traumatic tear）traumatic tear（外傷性断裂））は原疾患（ぶどう膜炎の治療、外傷の眼科的評価）に委ねる。

まとめ

• 瞳孔不同anisocoria 瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） は左右差そのものを問題にする所見で、生理的にはおおむね0.4mm程度・まれに0.8mmを超えず、明暗で差の大きさが変わらない¹。
• 暗所で差が開けば小さい瞳孔が異常（交感神経障害、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））、明所で差が開けば大きい瞳孔が異常（副交感神経障害、動眼神経麻痺・Adie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）・薬剤性散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳））という明暗の読み替えが局在診断の軸になる。
• 原因は生理的・交感神経性・副交感神経性parasympathetic副交感神経性（parasympathetic）parasympathetic（副交感神経性）・機械的（虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 自体）・薬剤性の5群に整理できる。
• 最優先で除外すべきは後交通動脈瘤 posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm） posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による動眼神経 oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） 圧迫と内頸動脈解離 internal carotid artery dissection 内頸動脈解離（internal carotid artery dissection） internal carotid artery dissection（内頸動脈解離） で、次いで鉤ヘルニア uncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation） uncal herniation（鉤ヘルニア）、Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）、小児の神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） を検索する。
• アプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）・ヒドロキシアンフェタミンhydroxyamphetamineヒドロキシアンフェタミン（hydroxyamphetamine）hydroxyamphetamine（ヒドロキシアンフェタミン）・ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） 点眼による薬理学的検査で局在をさらに絞り込めるが、瞳孔不同anisocoria 瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） 自体への介入はなく原因治療に委ねる。