散瞳

🧠 全体像：散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は、瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）（副交感神経・ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））と瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）（交感神経・α1受容体）という同じ拮抗する2つの平滑筋のうち、今度は後者が優位になった結果であり、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）とは正反対の軸で起こる。交感神経の刺激でも副交感神経（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経））の遮断でも生じうるが、臨床的に重い意味を持つのは後者であり、なかでも後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）による動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）圧迫は破裂前に得られる数少ない警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。「対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）が保たれているか」を最初の分岐に、原因を薬剤性・神経性・器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）・生理的の4群で整理する。

定義と用語の整理

成人の正常な瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）は明所視photopic vision明所視（photopic vision）photopic vision（明所視）でおおむね2〜4mm、暗所視scotopic vision暗所視（scotopic vision）scotopic vision（暗所視）で4〜8mmであり、散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は一般に明所で瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）が5mm以上まで拡大した状態を指す¹。縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）と対比すると、同じ瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）・瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）のどちらが優位かという1本の軸で理解できる。

散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）では「対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）が保たれるか」がその後のすべての判断の起点になる。交感神経刺激による散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）を保ちやすく、副交感神経（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）経路）の遮断による散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）を失いやすい——この非対称性が縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）における「両側性か片側性か」に相当する最初の分岐になる。

瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）との関係も整理しておく。暗所で差が拡大するなら小さいほうの瞳孔の交感神経障害（Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））を疑うのに対し、明所で差が拡大するなら大きいほうの瞳孔の副交感神経障害を疑う——散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）側こそが異常という発想は縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）の項と対称的である。

病態生理

瞳孔径pore size孔径（pore size）pore size（孔径）は瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）・副交感神経・ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体））と瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）（交感神経・α1受容体）のバランスで決まる。散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は次のどちらか、あるいは両方によって生じる。

• 交感神経（α1受容体）の刺激：直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）・間接型indirect間接型（indirect）indirect（間接型）交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、覚醒・情動・疼痛による生理的な緊張亢進。対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）の経路そのものは障害されないため、光を当てれば収縮する
• 副交感神経（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）経路）の遮断：ムスカリン受容体拮抗薬muscarinic antagonistムスカリン受容体拮抗薬（muscarinic antagonist）muscarinic antagonist（ムスカリン受容体拮抗薬）（点眼・全身性）、動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）自体の圧迫・虚血、毛様体神経節ciliary ganglion毛様体神経節（ciliary ganglion）ciliary ganglion（毛様体神経節）の障害、虹彩括約筋iris sphincter muscle虹彩括約筋（iris sphincter muscle）iris sphincter muscle（虹彩括約筋）そのものの損傷。障害される部位によって対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）が失われる程度が変わる

⭐ 「対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）があるかどうか」で、交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）の関与（保たれやすい）と副交感神経系parasympathetic nervous system副交感神経系（parasympathetic nervous system）parasympathetic nervous system（副交感神経系）・動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）経路の関与（失われやすい）をおおまかに切り分けられる。 ただし圧迫の程度が軽ければ部分的な瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）にとどまり対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）も部分的にしか失われないため、「反射があるから安全」と単純化しない。

原因の群分け

💡 Adie強直性瞳孔Adie tonic pupilAdie強直性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie強直性瞳孔）は毛様体神経節ciliary ganglion毛様体神経節（ciliary ganglion）ciliary ganglion（毛様体神経節）の障害で、対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）に関わる線維より調節に関わる線維の密度が高いため、変性後の再生線維が誤って瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）にも入り込み、対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）は乏しいが近見反応near reflex (near response)近見反応（near reflex (near response)）near reflex (near response)（近見反応）は相対的に保たれるという光近反応解離light-near dissociation光近反応解離（light-near dissociation）light-near dissociation（光近反応解離）を来す。 診断は0.1〜0.125%希釈ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）点眼で、除神経性過敏denervation supersensitivity除神経性過敏（denervation supersensitivity）denervation supersensitivity（除神経性過敏）により健常眼より強く収縮することを確認する（陽性率はおおむね80%）。無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）を伴えばRoss症候群Ross syndromeRoss症候群（Ross syndrome）Ross syndrome（Ross症候群）と呼ばれる²。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）による動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）圧迫。 瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）＋眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）＋眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）の三徴で気づかれ、動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）前に得られる数少ない警告warnings警告（warnings）warnings（警告）サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）になりうる。副交感線維が神経の表層を走るため圧迫に弱く、瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）の有無が圧迫性（動脈瘤・腫瘤）と虚血性（微小血管性）を分ける鍵になる。詳しい鑑別と経過観察の基準は動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺の項に譲る。
• ⚠️ 鉤ヘルニアuncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation）uncal herniation（鉤ヘルニア）による片側散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）。 テント切痕tentorial notch (incisura)テント切痕（tentorial notch (incisura)）tentorial notch (incisura)（テント切痕）を越えて中脳・動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）を圧迫する所見で、意識障害の進行を伴えば緊急の頭蓋内圧管理を要する。片側散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）に意識障害が加わったら画像検査の結果を待たず対応を始める。
• ⚠️ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）。 中等度散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）不良に加え、激しい眼痛・充血・急激な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）による霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）を伴う。抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）・散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）は狭隅角眼でのみ発作を誘発しうる（緑内障の項参照）。
• ⚠️ 抗コリン中毒anticholinergic toxicity抗コリン中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン中毒）。 散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）による羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）に加え、発汗できないことによる発熱・皮膚紅潮cutaneous flushing皮膚紅潮（cutaneous flushing）cutaneous flushing（皮膚紅潮）、口渇・皮膚乾燥、尿閉、せん妄を伴う³。臨床診断であり確定できる検査は無く、原因薬の中止と対症療法が中心になる³。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>に気づく"] --> B{"片側性か両側性か"}
    B -->|"両側性"| C{"意識障害を伴うか"}
    C -->|"あり"| D["脳幹機能の広汎な障害を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain death'>脳死</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoxic encephalopathy'>低酸素脳症</span>の可能性を含める"]
    C -->|"なし"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flushing'>紅潮</span>・口渇・尿閉・せん妄を伴うか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergic toxicity'>抗コリン中毒</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を確認"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathomimetic'>交感神経刺激薬</span>・生理的要因を確認"]
    B -->|"片側性"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(pupillary) light reflex'>対光反射</span>は保たれるか"}
    H -->|"消失／不良"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired ocular motility (ophthalmoparesis)'>眼球運動障害</span>を伴うか"}
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculomotor nerve (CN III)'>動眼神経</span>圧迫として緊急評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior communicating artery aneurysm'>後交通動脈瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncal herniation'>鉤ヘルニア</span>を検索"]
    I -->|"なし"| K{"眼痛・充血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を伴うか"}
    K -->|"あり"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure glaucoma'>急性閉塞隅角緑内障</span>を疑う"]
    K -->|"なし"| M["点眼薬使用歴・外傷歴を確認"]
    H -->|"保たれる<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='near reflex (near response)'>近見反応</span>は相対的に保持）"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Adie&#39;s tonic pupil'>Adie瞳孔</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilocarpine'>ピロカルピン</span>0.1%点眼で過敏収縮を確認"]

対症療法の考え方

散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）そのものを標的にした介入はほとんど存在せず、原因の除去・原疾患の治療に委ねる所見型の所見である。

• 後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）・鉤ヘルニアuncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation）uncal herniation（鉤ヘルニア）では、瞳孔散大pupillary dilation瞳孔散大（pupillary dilation）pupillary dilation（瞳孔散大）自体でなく血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）・外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）という背景病変への対応が治療の本体である（詳細は動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺の項）。
• 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）では高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）薬・房水産生aqueous humor production房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生）抑制薬で眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を下げたのちレーザー虹彩切開術laser iridotomyレーザー虹彩切開術（laser iridotomy）laser iridotomy（レーザー虹彩切開術）で瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）を解除する（詳細は緑内障の項）。
• 抗コリン中毒anticholinergic toxicity抗コリン中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン中毒）・点眼薬による散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止と経過観察で軽快することが多い。
• 散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）による羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）には羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）への対症的な遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）・サングラスで対応し、散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）自体を薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的に戻す治療は基本的に行わない。
• Adie瞳孔Adie's tonic pupilAdie瞳孔（Adie's tonic pupil）Adie's tonic pupil（Adie瞳孔）は良性・非進行性の経過をとることが多く、調節障害が読書に支障を来す場合に限り矯正眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）を検討する程度にとどまる。

まとめ

• 散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は瞳孔括約筋sphincter pupillae瞳孔括約筋（sphincter pupillae）sphincter pupillae（瞳孔括約筋）（副交感神経）と瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）（交感神経）の拮抗のうち、交感神経の刺激または副交感神経（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）経路）の遮断のどちらでも起こる。
• 「対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）が保たれるか」が局在診断の起点であり、交感神経性の散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）は保たれやすく、動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）経路の障害は失われやすい。
• 原因は薬剤性（散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）点眼・抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）・交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素））、神経性（動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）麻痺・Adie瞳孔Adie's tonic pupilAdie瞳孔（Adie's tonic pupil）Adie's tonic pupil（Adie瞳孔）・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）括約筋損傷）、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）（急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障））、生理的（暗所順応dark adaptation暗所順応（dark adaptation）dark adaptation（暗所順応）・覚醒・脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死））の4群に整理できる。
• 危険度順に、後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤）による動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）圧迫、鉤ヘルニアuncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation）uncal herniation（鉤ヘルニア）、急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）、抗コリン中毒anticholinergic toxicity抗コリン中毒（anticholinergic toxicity）anticholinergic toxicity（抗コリン中毒）を見逃さない。
• 鑑別は片側性/両側性→意識障害・抗コリン症状anticholinergic symptoms抗コリン症状（anticholinergic symptoms）anticholinergic symptoms（抗コリン症状）の有無→対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）の有無→随伴所見（眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、眼痛・充血）の順に絞り込む。
• 散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）そのものへの介入は基本的になく、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止・原疾患治療（血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、房水産生aqueous humor production房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生）抑制・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）切開術）に委ねる。