メタノール中毒

🧠 全体像：メタノール中毒 methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning） methanol poisoning（メタノール中毒） は⭐ 「メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 自体はほぼ無毒で、アルコール脱水素酵素alcohol dehydrogenase (ADH) アルコール脱水素酵素（alcohol dehydrogenase (ADH)）alcohol dehydrogenase (ADH)（アルコール脱水素酵素） （ADH）が作るギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） が毒である」という一点から全体が導かれる。だから治療は、①ホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）（またはエタノール）でADHを止めて毒物の生産を凍結し、②血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） で親化合物 parent compound 親化合物（parent compound） parent compound（親化合物） と既にできた代謝物を抜く、という2段構えになる。⚠️ そして毒物が「これから作られる」ものである以上、初診時には症状が乏しい潜伏期があり、検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） も浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） が先・アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） が後という時間差を示す。この時間軸を落とすと、最も治しやすい時期の患者を帰してしまう。

曝露源

メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） （メチルアルコールmethyl alcoholメチルアルコール（methyl alcohol）methyl alcohol（メチルアルコール）、木精wood alcohol木精（wood alcohol）wood alcohol（木精））は揮発性 volatility揮発性（volatility） volatility（揮発性）・無色・可燃性の液体で、臭いはエタノールと似ている。工業用溶剤industrial solvent工業用溶剤（industrial solvent）industrial solvent（工業用溶剤）、不凍液antifreeze不凍液（antifreeze）antifreeze（不凍液）、燃料、ウインドウォッシャー液windshield washer fluid ウインドウォッシャー液（windshield washer fluid）windshield washer fluid（ウインドウォッシャー液） などに含まれる。⭐ 急性中毒acute intoxication 急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒） のほぼ全例は経口摂取による（まれに吸入・経皮吸収percutaneous (transdermal) absorption経皮吸収（percutaneous (transdermal) absorption）percutaneous (transdermal) absorption（経皮吸収））¹。

密造酒illicitly distilled liquor密造酒（illicitly distilled liquor）illicitly distilled liquor（密造酒）・混和酒による集団発生は世界各地で繰り返し起こっており、「酒を飲んだ後に目が見えなくなった患者が複数」という状況ではまずメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） を疑う。

病態（機序）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methanol'>メタノール</span>摂取<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methanol'>メタノール</span>自体の毒性は低い）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol dehydrogenase (ADH)'>アルコール脱水素酵素</span>（ADH）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formaldehyde'>ホルムアルデヒド</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formaldehyde dehydrogenase'>ホルムアルデヒド脱水素酵素</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formic acid'>ギ酸</span>の蓄積<br>（濃度が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='morbidity'>罹病率</span>・死亡率と直接相関）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome oxidase'>シトクロム酸化酵素</span>の阻害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative phosphorylation'>酸化的リン酸化</span>の障害"]
    F --> G["網膜・視神経の障害<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual dysfunction'>視機能障害</span>・失明"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='putamen'>被殻</span>など基底核の壊死"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high anion gap metabolic acidosis'>高アニオンギャップ代謝性アシドーシス</span>"]
    I --> F
    E --> J["葉酸依存性の経路で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbon dioxide, CO₂'>二酸化炭素</span>と水へ"]

💡 毒性の主役はギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） ひとつである。 ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） はシトクロム酸化酵素 cytochrome oxidase シトクロム酸化酵素（cytochrome oxidase） cytochrome oxidase（シトクロム酸化酵素） を阻害して酸化的リン酸化 oxidative phosphorylation 酸化的リン酸化（oxidative phosphorylation） oxidative phosphorylation（酸化的リン酸化） を止めるため、細胞レベルCellular 細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル） ではシアン化物中毒cyanide poisoningシアン化物中毒（cyanide poisoning）cyanide poisoning（シアン化物中毒）と同じ「酸素があるのに使えない」状態を作る²。ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） 濃度は罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率と直接相関し、アシドーシスもギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） 産生に起因する¹。アシドーシスが進むと非解離型 un-ionized form 非解離型（un-ionized form） un-ionized form（非解離型） のギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） が増えて細胞内へ入りやすくなるため、アシドーシス自体が毒性を増幅する悪循環がある。

💡 なぜ網膜と被殻 putamen 被殻（putamen） putamen（被殻） なのか。 どちらも酸素とATPの需要が高く、代謝の余力が小さい組織である。ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） によるエネルギー産生 energy production エネルギー産生（energy production） energy production（エネルギー産生） の遮断が、まず余力の無い場所から表面化すると理解すると、視機能障害visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction）visual dysfunction（視機能障害） とパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） という一見無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） が1本の線でつながる。

潜伏期——初診時に症状が乏しい

⚠️ 摂取後約12〜24時間の潜伏期がある。 その後に非代償性 decompensated 非代償性（decompensated） decompensated（非代償性） の代謝性アシドーシスと視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） が現れる¹。潜伏期の長さは摂取量に依存する。

⚠️ エタノールを併飲していると潜伏期はさらに延びる。 エタノールがADHを占有 occupy 占有（occupy） occupy（占有） してメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） の代謝を遅らせるためで、曝露歴が得られない状況では診断が一段難しくなる²。「昨夜から飲んでいて、今は少し酔っているだけ」に見える患者が、翌日に失明して戻ってくることがありうる。

臨床像

早期には軽度の中枢神経抑制 central nervous system depression 中枢神経抑制（central nervous system depression） central nervous system depression（中枢神経抑制） と悪心・嘔吐・腹痛がみられ、頭痛・めまい・倦怠感を伴う¹。

眼症状

⭐ 視機能障害visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction）visual dysfunction（視機能障害） はメタノール中毒 methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning） methanol poisoning（メタノール中毒） を最も強く示唆する所見である。 患者は霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）を訴え、古典的には「吹雪の中を見ているような」視野と表現される。

診察では、部分的にしか対光反応 light reflex 対光反応（light reflex） light reflex（対光反応） しない、あるいは無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） の散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）と、偽乳頭炎pseudopapillitis 偽乳頭炎（pseudopapillitis）pseudopapillitis（偽乳頭炎） に似た境界不明瞭な視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） の充血を認める²。放置すれば不可逆の視神経萎縮optic atrophy視神経萎縮（optic atrophy）optic atrophy（視神経萎縮）と永久失明に至る。

⚠️ 対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） の乏しい、あるいは消失した散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） は重症曝露を示す所見である。 視力障害の有無は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） （血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） の適応）そのものを動かすので、意識のある患者では必ず視力と対光反射 (pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex） (pupillary) light reflex（対光反射） を記録する。

中枢神経の後遺症

⚠️ 被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） を中心とした基底核の壊死がCTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）の後期所見として描出されうる²。生存例でもパーキンソニズム parkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム）・ジストニアdystonia ジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア） が後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） として残ることがあり、「命は助かったが元には戻らない」中毒である。

検査——ギャップの時間軸

⭐ 浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） は初期に開き、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） は遅れて開く。 両者は同時に開くのではなく、時間とともに入れ替わる。

初期あるいはエタノール併飲例では、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） がまだギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） へ代謝されていないため浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） だけが開大しうる。後期にメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） がギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） へ変換されるとアニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） が上昇し、浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） は正常化しうる²。

⚠️ どちらか一方が正常でもメタノール中毒 methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning） methanol poisoning（メタノール中毒） を除外しない。 浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） が正常なら「遅れて来た患者」、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） が正常なら「早く来た患者」でありうる。曝露時刻を必ず聴取し、浸透圧とアニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に追う。

確定診断は血中メタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度・ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） 濃度の測定によるが、多くの施設で結果は当日中に返らない。診断は代謝性アシドーシス、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） と浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） の開大の同定、および濃度による確認の組み合わせで行う²。⚠️ 強い疑いとアシドーシスがあれば結果を待たずに解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） を開始する。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methanol'>メタノール</span>摂取が疑われる"] --> B["血液ガス・電解質・浸透圧・腎機能を採取"]
    B --> C{"疑いが強い、または<br>代謝性アシドーシスがある"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fomepizole'>ホメピゾール</span>を直ちに開始<br>（入手できなければエタノール）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium bicarbonate'>炭酸水素ナトリウム</span>でアシドーシスを補正"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='folinic acid'>ホリナート</span>（または葉酸）を静注"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual dysfunction'>視機能障害</span>・重症アシドーシス<br>高濃度・腎障害のいずれか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent hemodialysis'>間欠的血液透析</span><br>（透析中も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antidote'>解毒薬</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='folinic acid'>ホリナート</span>を継続）"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antidote'>解毒薬</span>と支持療法を継続し<br>ギャップと視力を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>に追う"]

ADHの遮断

⭐ ホメピゾールfomepizoleホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール）が第一選択の解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） である¹。ADHを直接阻害してその酵素活性を止め、ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） が作られる最初の一段目を断つ。エタノールも同じ酵素を奪い合う代替薬で、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） よりADHへの親和性が高い（Kmが低い）ため競合に勝つ²。

⚠️ ただし「第一選択」の根拠は比較試験ではない。 診療指針は両者の優劣を示した臨床アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） のデータは無いと明記したうえで、エタノール側の不利——複雑な投与設計、治療濃度の維持の困難、より広範な臨床検査モニタリングの必要、より多い有害事象——を理由にホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） を推している。⚠️ 一方でホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） には取得費用が比較的高いという欠点がある¹。💡 したがって入手できない施設でエタノールを使うことは、今も正当な選択である。

💡 これは「解毒」ではなく「凍結」である。 ADHを止めても既にできたギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） は減らないし、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 自体も体外へ出ていかない。解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） は排泄や透析で毒物を抜くまでの時間を稼ぐ薬であり、だからアシドーシスの補正と血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） が必ずセットになる。

⚠️ いつ解毒薬を始めるか

⭐ 臨床毒性の徴候が無い患者でも、まずメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 代謝を阻害することが最優先である¹。💡 潜伏期に入れる解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） こそがこの治療の最大の利得 gain 利得（gain） gain（利得） である——毒はまだ作られていないのだから、ここで止めれば失明も起こらない。

現行の総説はADH阻害薬（ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） またはエタノール）の適応を次のように整理している²。

⚠️ ③の4項目に尿中シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 結晶が並んでいることに注意する。 尿中シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 結晶はエチレングリコール中毒ethylene glycol poisoningエチレングリコール中毒（ethylene glycol poisoning）ethylene glycol poisoning（エチレングリコール中毒）の所見なので、この4項目は「どの毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） か分からない段階の判定」として読むのが自然である。⚠️ メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 単独の中毒でシュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 結晶が出ることを当てにしてはならない。

⭐ メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 濃度が得られない、あるいはギャップの解釈が難しい場面では、閾値を待たない。 総説は、代謝性アシドーシスがあり、症状または毒性アルコール toxic alcohol 毒性アルコール（toxic alcohol） toxic alcohol（毒性アルコール） 摂取の可能性のある病歴をもつ患者すべてにエタノールまたはホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） を開始することが推奨されるとしている²。

エタノールを使う場合の実際

⚠️ エタノールは「ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） の安い代用品」ではなく、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の手技である。 総説が挙げる要点は次のとおりである²。

• 目標血中エタノール濃度は約22 mmol/L（100 mg/dL）。ただしADHをめぐる競合は動的なので、必要量はその時点のメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度に依存する。メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 濃度が分かっているなら、モル濃度でメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） の少なくとも1/4を保つ。
• 5%ブドウ糖液に溶いた10%エタノールを600〜800 mg/kgで負荷し、66〜154 mg/kg/時で維持する。メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） と同時にエタノールを飲んでいて初回の血中エタノールが既に100 mg/dLを超えていれば、負荷は省いてよい。
• ⚠️ 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 中は維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） を通常2倍にする。 そうしないとエタノール濃度の低下とともにメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） の代謝が再開し、透析しているのに毒性が悪化する。
• ⚠️ 中心静脈カテーテルと輸液ポンプ infusion pumps 輸液ポンプ（infusion pumps） infusion pumps（輸液ポンプ） を備えた集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の環境で行う。ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） も薬用エタノール静注製剤も無い場合は経口エタノールを希釈して用いうるが、胃炎・嘔吐を起こしうる。
• ⚠️ エタノールとホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） の併用に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の利益は無いとされている。

アシドーシスの補正とギ酸の処理

• 炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム）：アシドーシスの完全補正を目標とし、初期には数時間で400〜600 mEqを要しうる。⭐ 中止時点の動脈血／静脈血pHを7.35より高く保つことが最終的な目標である²。非解離型un-ionized form 非解離型（un-ionized form）un-ionized form（非解離型） のギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） を減らして組織への移行を抑える意味がある。
• ホリナートfolinic acid ホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート） （ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン））の静注：1 mg/kgから50 mgの範囲で4時間ごとに投与する。入手できなければ同用量の葉酸で代替しうる²。ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） を二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） と水へ代謝する経路が葉酸依存性であることを利用した補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） である¹。

血液透析

⚠️ 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） は「メタノール中毒methanol poisoning メタノール中毒（methanol poisoning）methanol poisoning（メタノール中毒） だから」ではなく、代謝物の負荷と臓器障害の程度で決める。 EXTRIPは体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） を推奨する適応として、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） に帰せられる昏睡・痙攣・新規の視機能障害 visual dysfunction視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害）、血液pH 7.15以下の代謝性アシドーシス、十分な支持療法と解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） にもかかわらず持続する代謝性アシドーシス、血清アニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 24 mmol/L超、血清メタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度がホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） 使用下で700 mg/L超・エタノール使用下で600 mg/L超・ADH阻害薬なしで500 mg/L超、あるいは腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） を伴う場合を挙げる³。

様式は間欠的血液透析intermittent hemodialysis 間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析） が第一選択で、持続的様式も許容される代替である。終了はメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度200 mg/L未満かつ臨床的改善が得られた時点でよい³。総説はこれに加えて、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） を1 g/kg超摂取した場合も適応に挙げている²。

⚠️ 透析中もADH阻害薬と葉酸／ホリナートfolinic acid ホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート） を継続する³。💡 透析は解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） 自体も除去するので、漫然と通常量を続ければ過小投与になる（エタノールでは維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） を2倍にする²）。

⚠️ 体外循環式治療extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment）extracorporeal treatment（体外循環式治療） 中の全身抗凝固 systemic anticoagulation 全身抗凝固（systemic anticoagulation） systemic anticoagulation（全身抗凝固） は避ける。 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の発生や重症化を増しうるためである³。

💡 「濃度が高い」だけでは緊急の透析理由にならない。 重症中毒でなく、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 濃度が高いだけでADHの遮断が十分に効いているなら、体外循環式治療extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment）extracorporeal treatment（体外循環式治療） は直ちには必要でないとされている³。💡 ただしその代償は時間である。 ADHが阻害されるとメタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） の消失は0次から1次の動態へ移り、半減期は22〜87時間へ延びる²。⭐ 透析は「毒を作らせない」ためではなく「待つ時間を短くする」ために行う。

鑑別

まとめ

• メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 自体はほぼ無毒で、ADHが作るギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） が毒である。ギ酸formic acid ギ酸（formic acid）formic acid（ギ酸） はシトクロム酸化酵素 cytochrome oxidase シトクロム酸化酵素（cytochrome oxidase） cytochrome oxidase（シトクロム酸化酵素） を阻害し、その濃度が罹病率 morbidity罹病率（morbidity） morbidity（罹病率）・死亡率と直接相関する。
• 摂取後12〜24時間の潜伏期があり、エタノール併飲でさらに延びる。初診時に症状が乏しいことが最大の落とし穴である。
• 視機能障害visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction）visual dysfunction（視機能障害） （霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）・対光反応light reflex 対光反応（light reflex）light reflex（対光反応） の乏しい散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）・偽乳頭炎pseudopapillitis 偽乳頭炎（pseudopapillitis）pseudopapillitis（偽乳頭炎） 様の乳頭充血 disc hyperemia乳頭充血（disc hyperemia） disc hyperemia（乳頭充血））と、後期の被殻 putamen 被殻（putamen） putamen（被殻） 壊死が特徴的である。
• ⚠️ 浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） は初期に開き、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） は遅れて開く。一方が正常でも除外できない。
• ⭐ 解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） は臨床毒性の徴候が出る前に始める。血清メタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 20 mg/dL超、毒性量toxic dose 毒性量（toxic dose）toxic dose（毒性量） の摂取歴＋浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） 10超、または強い疑い＋（pH 7.3未満・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 20 mmol/L未満・浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） 10超・尿中シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 結晶）のうち2項目以上が目安で、判断が難しければ代謝性アシドーシス＋症状／曝露歴だけで開始してよい。
• ⚠️ ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） が第一選択なのは比較試験の結果ではない。両者の優劣を示した臨床アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） のデータは無く、選ばれる理由はエタノールの扱いにくさ（投与設計・濃度維持・モニタリング・有害事象）で、ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） 側の欠点は費用である。
• 治療はホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） （代替はエタノール）でADHを止め、炭酸水素ナトリウムsodium bicarbonate 炭酸水素ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（炭酸水素ナトリウム） でアシドーシスを補正し（中止時のpH 7.35超を目標）、ホリナートfolinic acid ホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート） でギ酸 formic acid ギ酸（formic acid） formic acid（ギ酸） の代謝を助け、重症例では間欠的血液透析 intermittent hemodialysis 間欠的血液透析（intermittent hemodialysis） intermittent hemodialysis（間欠的血液透析） で抜く。透析中も解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） とホリナート folinic acid ホリナート（folinic acid） folinic acid（ホリナート） を続け、⚠️ 全身抗凝固systemic anticoagulation 全身抗凝固（systemic anticoagulation）systemic anticoagulation（全身抗凝固） は避ける。
• ⚠️ 透析の閾値はエチレングリコール中毒 ethylene glycol poisoning エチレングリコール中毒（ethylene glycol poisoning） ethylene glycol poisoning（エチレングリコール中毒） と共有しない。メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） はpH 7.15以下・アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 24 mmol/L超・新規の視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） で切る。重症でなく濃度が高いだけなら、ADH阻害が効いているかぎり直ちには要らない。