Drug Atlas · B3 Other / その他 · 必修
葉酸
folic acid
- 分類
- Vitamins / ビタミン
- 商品名（日本）
- フォリアミン
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B3: Agents used in anemias
- 対象疾患
- サラセミアてんかん遺伝性・後天性溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症・G6PD欠乏症・自己免疫性溶血性貧血・発作性夜間ヘモグロビン尿症）鎌状赤血球症関節リウマチ巨赤芽球性貧血口唇裂・口蓋裂神経管閉鎖不全（二分脊椎・無脳症）全身性強皮症熱帯性スプルー
🧠 全体像：葉酸はB3の「貧血の補充基質」のうち、大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）（巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性））貧血を担う2剤（葉酸・ビタミンB12）の一方。両者はDNA合成を支える点で機序が重なるが、神経症状の有無という一点で臨床的な扱いがまったく変わる。葉酸単独の欠乏では神経障害を来さないが、B12欠乏を見逃したまま葉酸だけを補充すると、貧血（血液所見）だけが改善して神経症状が進行するという典型的な落とし穴があり、この薬の注意点の大半はここに集約される。
薬効群の中での位置づけ
| 分類 | 薬剤 | 機序 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| 小球性貧血microcytic anemia小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血）の補充＝鉄 | 水酸化鉄ポリマルトースiron hydroxide polymaltose水酸化鉄ポリマルトース（iron hydroxide polymaltose）iron hydroxide polymaltose（水酸化鉄ポリマルトース） | 鉄を供給→ヘモグロビン合成hemoglobin synthesisヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis）hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成） | 経口・非イオン形 |
| 大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）の補充＝B12 | ビタミンB12 | メチオニン合成酵素methionine synthaseメチオニン合成酵素（methionine synthase）methionine synthase（メチオニン合成酵素）・メチルマロニルCoAムターゼmethylmalonyl-CoA mutaseメチルマロニルCoAムターゼ（methylmalonyl-CoA mutase）methylmalonyl-CoA mutase（メチルマロニルCoAムターゼ）の補因子 | 神経障害を伴う（亜急性連合性脊髄変性subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性）） |
| 大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）の補充＝葉酸 | 葉酸 | DNA合成の補因子 | 神経症状を伴わない |
⚠️ 葉酸単独補充はB12欠乏の神経症状をマスクする。 大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）を見たら先にB12欠乏を除外する（あるいは同時に評価する）習慣をつけないと、葉酸だけで血液所見を「治して」しまい、神経障害が進行しているのに見落とす。
機序
葉酸（プテロイルグルタミン酸pteroylglutamic acidプテロイルグルタミン酸（pteroylglutamic acid）pteroylglutamic acid（プテロイルグルタミン酸））は体内で活性型のテトラヒドロ葉酸tetrahydrofolate (THF)テトラヒドロ葉酸（tetrahydrofolate (THF)）tetrahydrofolate (THF)（テトラヒドロ葉酸）に還元され、一炭素単位one-carbon unit一炭素単位（one-carbon unit）one-carbon unit（一炭素単位）の運搬体としてプリン・ピリミジン（チミジル酸thymidylateチミジル酸（thymidylate）thymidylate（チミジル酸））合成に不可欠な補因子として働く。DNA合成が追いつかなくなると、細胞質は成熟しても核の成熟が遅れる「核-細胞質解離nuclear-cytoplasmic asynchrony核-細胞質解離（nuclear-cytoplasmic asynchrony）nuclear-cytoplasmic asynchrony（核-細胞質解離）」が生じ、赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）では巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）変化・無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）として現れる。
💡 葉酸単独の欠乏では神経症状が出ない理由：ミエリンmyelinミエリン（myelin）myelin（ミエリン）合成に必要なメチオニン合成酵素methionine synthaseメチオニン合成酵素（methionine synthase）methionine synthase（メチオニン合成酵素）の補酵素coenzyme補酵素（coenzyme）coenzyme（補酵素）はビタミンB12であり、葉酸はその下流でメチル基methyl groupメチル基（methyl group）methyl group（メチル基）供与体donor供与体（donor）donor（供与体）（メチルTHF→THF）として働くにすぎない。B12が保たれていればメチル基methyl groupメチル基（methyl group）methyl group（メチル基）のリサイクルが回るため、葉酸単独の欠乏はDNA合成障害（血液所見）にとどまり、髄鞘障害（神経症状）までは及ばない。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 血液内科 | 葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）。溶血性貧血・サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）・鎌状赤血球症など赤血球代謝回転turnover代謝回転（turnover）turnover（代謝回転）が高い病態での需要増加への補充 |
| 産科・周産期 | 妊娠計画時からの投与による神経管閉鎖不全neural tube defects (NTDs)神経管閉鎖不全（neural tube defects (NTDs)）neural tube defects (NTDs)（神経管閉鎖不全）（二分脊椎spina bifida二分脊椎（spina bifida）spina bifida（二分脊椎）・無脳症anencephaly無脳症（anencephaly）anencephaly（無脳症））の予防、口唇裂cleft lip口唇裂（cleft lip）cleft lip（口唇裂）・口蓋裂cleft palate口蓋裂（cleft palate）cleft palate（口蓋裂）リスクの低減 |
| 薬剤性 | メトトレキサート（MTX）による葉酸代謝folate metabolism葉酸代謝（folate metabolism）folate metabolism（葉酸代謝）拮抗の毒性軽減（関節リウマチ・全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）などでの低用量MTX併用時） |
| 神経 | 一部の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）による葉酸消費増加への補充（てんかん治療中） |
用法・用量
経口。欠乏の補充では1日1回、妊娠計画時の神経管閉鎖不全neural tube defects (NTDs)神経管閉鎖不全（neural tube defects (NTDs)）neural tube defects (NTDs)（神経管閉鎖不全）予防では妊娠前から妊娠初期にかけて低用量を継続する。MTX併用時の毒性軽減目的では、MTX投与日を避けて週1回など施設のレジメンに従う。実際の用量は適応により大きく異なるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）を見たら、葉酸を単独投与する前にビタミンB12欠乏の評価を行う（先に補正すべきはB12が欠乏している場合はB12）
- 悪性腫瘍の活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）など、葉酸依存性に増殖する病態では投与の要否を個別に判断する
副作用
一般に忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）は高く、通常量での重大な副作用は乏しい。過量でも水溶性ビタミンとして尿中に排泄されやすい。臨床上の最大の注意点は副作用そのものより、B12欠乏の神経症状をマスクするという相互作用的な落とし穴にある。
まとめ
- 貧血の補充基質のうち大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）（巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性））貧血＝葉酸に対応するビタミン。ビタミンB12と並ぶ大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）の2本柱の一方。
- 活性型テトラヒドロ葉酸tetrahydrofolate (THF)テトラヒドロ葉酸（tetrahydrofolate (THF)）tetrahydrofolate (THF)（テトラヒドロ葉酸）として一炭素単位one-carbon unit一炭素単位（one-carbon unit）one-carbon unit（一炭素単位）を供与し、DNA合成（プリン・ピリミジン合成pyrimidine synthesisピリミジン合成（pyrimidine synthesis）pyrimidine synthesis（ピリミジン合成））を支える。
- 葉酸単独欠乏では神経症状を来さない（ミエリンmyelinミエリン（myelin）myelin（ミエリン）合成の主役はB12）。
- ⚠️ 葉酸単独補充はB12欠乏の神経症状をマスクするため、大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）ではB12欠乏を先に・同時に評価する。
- 妊娠時の神経管閉鎖不全neural tube defects (NTDs)神経管閉鎖不全（neural tube defects (NTDs)）neural tube defects (NTDs)（神経管閉鎖不全）予防、MTX毒性軽減、溶血性貧血など需要増加病態での補充にも使う。
- 忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）は高く、重大な副作用は乏しい。