HbC病

🧠 全体像：HbC病 hemoglobin C disease HbC病（hemoglobin C disease） hemoglobin C disease（HbC病） の主題は「軽い」ことである。βグロビン鎖beta-globin chain βグロビン鎖（beta-globin chain）beta-globin chain（βグロビン鎖） 6番目のグルタミン酸がリジンに置換した点は鎌状赤血球症（同じ6番目がバリン valine バリン（valine） valine（バリン） に置換）と隣り合わせだが、⭐ 結果はまったく違う——HbSは低酸素下で重合して赤血球を鎌状に変形させ血管を塞ぐが、HbCは重合せず赤血球内で結晶化crystallization結晶化（crystallization）crystallization（結晶化）するだけである¹。だから標的赤血球 target cell 標的赤血球（target cell） target cell（標的赤血球） が多数出て軽い溶血と脾腫が起こるが、⚠️ 血管閉塞発作vaso-occlusive crisis 血管閉塞発作（vaso-occlusive crisis）vaso-occlusive crisis（血管閉塞発作） は起こらない。 ただし同じ赤血球にHbSが加わったHbSC病 hemoglobin SC disease HbSC病（hemoglobin SC disease） hemoglobin SC disease（HbSC病） になると話は一転して重くなる。「HbCは単独なら軽い、HbSと組むと重い」が一行の要約である。

分子：置換の向きが病気の性格を決める

正電荷を帯びたβ6リジル基が隣接分子の負電荷と静電的に相互作用することでHbCの溶解度が下がり、結晶が形成される。結晶化crystallization 結晶化（crystallization）crystallization（結晶化） は血液粘度 blood viscosity 血液粘度（blood viscosity） blood viscosity（血液粘度） を上げ、赤血球寿命red blood cell lifespan 赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命） を短くする¹。⭐ 同型・異型を問わず、HbCは赤血球を脱水させてMCHCMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）を上昇させる¹。小球性microcytosis 小球性（microcytosis）microcytosis（小球性） で「濃い」赤血球という組み合わせが塗抹の印象を作る。

遺伝型で臨床像がまったく違う

いずれもStatPearlsの記載による¹。⚠️ HbSC病hemoglobin SC disease HbSC病（hemoglobin SC disease）hemoglobin SC disease（HbSC病） を本項と一括りにしない——HbSC病 hemoglobin SC disease HbSC病（hemoglobin SC disease） hemoglobin SC disease（HbSC病） は鎌状赤血球症の一病型として扱い、疾患修飾療法disease-modifying therapy疾患修飾療法（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾療法）・感染予防の適応もそちらの枠組みで判断する。

⚠️ アルカリ電気泳動alkaline electrophoresis アルカリ電気泳動（alkaline electrophoresis）alkaline electrophoresis（アルカリ電気泳動） でHbCと同じ位置に来る別物がある。 HbC-Harlemはアルカリ電気泳動 alkaline electrophoresis アルカリ電気泳動（alkaline electrophoresis） alkaline electrophoresis（アルカリ電気泳動） での移動度 mobility 移動度（mobility） mobility（移動度） がHbCと同じだが、脱酸素下で重合するため臨床経過は鎌状赤血球症に近い¹。移動度mobility 移動度（mobility）mobility（移動度） だけで「HbCだから軽い」と決めない。

疫学

HbCは大西洋岸西アフリカに高頻度で、アフリカ・南米・中米・南欧にも分布する。ヘテロ接合heterozygous ヘテロ接合（heterozygous）heterozygous（ヘテロ接合） がPlasmodium falciparumマラリアの臨床発症に対して防御的であることが選択圧 selective pressure 選択圧（selective pressure） selective pressure（選択圧） として説明されている（StatPearlsが引用するマリ・Bandiagaraの小児300人のコホート研究 cohort studyコホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究））¹。

診断は遅れやすい。モロッコの12年間111例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では診断時平均年齢が38歳（4〜80歳）で、内訳はヘテロ接合 heterozygous ヘテロ接合（heterozygous） heterozygous（ヘテロ接合） A/C 75%・ホモ接合C/C 8%・二重ヘテロcompound heterozygote 二重ヘテロ（compound heterozygote）compound heterozygote（二重ヘテロ） S/C 9%であった¹。同国の別の2年間37例の検討でも診断時年齢は生後6か月から67歳（中央値17歳）に及び、27%は診断時に貧血が無かった²。⭐ 「貧血が無いから違う」と切らない。

臨床像と合併症

• 貧血症状： 軽度で、倦怠感・ふらつきlightheadednessふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき）・脱力・皮膚蒼白pallor 皮膚蒼白（pallor）pallor（皮膚蒼白） にとどまることが多い¹。
• 脾腫： 軽〜中等度。上述の111例の研究では、脾腫と貧血症候がヘモグロビン分析 hemoglobin analysis ヘモグロビン分析（hemoglobin analysis） hemoglobin analysis（ヘモグロビン分析） を行う最大の理由であった¹。
• 黄疸・色素胆石Pigment gallstones色素胆石（Pigment gallstones）Pigment gallstones（色素胆石）： 慢性溶血chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血） が続くと色素胆石 Pigment gallstones 色素胆石（Pigment gallstones） Pigment gallstones（色素胆石） を生じうる¹。

検査

1. 末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） ： ⭐ 多数の標的赤血球 target cell標的赤血球（target cell） target cell（標的赤血球）に加え、小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・不規則収縮赤血球irregularly contracted red cell不規則収縮赤血球（irregularly contracted red cell）irregularly contracted red cell（不規則収縮赤血球）・球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）、そして六角形または正方形 squared-off 方形（squared-off） squared-off（方形） のヘモグロビン結晶を認める¹。結晶は本症にかなり特異的な所見である。
2. 溶血のマーカー： 乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）・網赤血球数reticulocyte count網赤血球数（reticulocyte count）reticulocyte count（網赤血球数）・直接ビリルビンの上昇¹。網赤血球増加reticulocytosis 網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加） はHbCCとHbSCで目立ち、HbAC保因者ではまれである（HbSC 75%、HbCC 66%、HbAC 6%。ただしこの研究のHbCCは3例にとどまる）²。
3. ヘモグロビン分画hemoglobin fractionation ヘモグロビン分画（hemoglobin fractionation）hemoglobin fractionation（ヘモグロビン分画） （電気泳動またはHPLCHPLC（high-performance liquid chromatography））： HbCCではHbCが主体でHbAを欠き、HbFHbF（fetal hemoglobin）が軽度上昇する。HbAC保因者ではHbC 30〜40%・HbA 50〜60%で、HbA2HbA2（hemoglobin A2）が軽度上昇する¹。

⚠️ HbA1cの測定が信用できない

糖尿病を併存する患者では、HbA1cの値をそのまま読んではいけない。理由は2つ重なる。

1. 溶血で赤血球寿命 red blood cell lifespan 赤血球寿命（red blood cell lifespan） red blood cell lifespan（赤血球寿命） が短い。 糖化glycation 糖化（glycation）glycation（糖化） が蓄積する時間が足りないので、実際の平均血糖より低く出る³。
2. 測定法そのものが変異ヘモグロビン hemoglobin variant 変異ヘモグロビン（hemoglobin variant） hemoglobin variant（変異ヘモグロビン） に影響される。 StatPearlsは、糖尿病患者にHbSまたはHbCがあると持続的高血糖 sustained hyperglycemia 持続的高血糖（sustained hyperglycemia） sustained hyperglycemia（持続的高血糖） にもかかわらずHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）が偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） となり、その低下が異常ヘモグロビンの割合に比例したという研究を引いている¹。

💡 HbCCでは「HbAが無い」ことが原理的な壁になる。 毛細管電気泳動法capillary electrophoresis 毛細管電気泳動法（capillary electrophoresis）capillary electrophoresis（毛細管電気泳動法） はHbA1cを電荷と物理的性質 physical nature 物理的性質（physical nature） physical nature（物理的性質） でHbAから分離して測る方式なので、HbAを持たない患者では原理上測定できない。実際、HbAを欠くホモ接合HbEとCSEA Bart’sの計18例では毛細管電気泳動法 capillary electrophoresis 毛細管電気泳動法（capillary electrophoresis） capillary electrophoresis（毛細管電気泳動法） でHbA1cが検出されず、免疫比濁法immunoturbidimetric assay 免疫比濁法（immunoturbidimetric assay）immunoturbidimetric assay（免疫比濁法） でのみ値が得られた³。⚠️ この報告の対象はHbE・α型サラセミア Thalassemias サラセミア（Thalassemias） Thalassemias（サラセミア） 関連の変異でHbCは含まれないが、HbAが存在しないという条件は同じである。糖尿病管理では施設の測定法を確認し、血糖自己測定self-monitoring of blood glucose 血糖自己測定（self-monitoring of blood glucose）self-monitoring of blood glucose（血糖自己測定） やフルクトサミン fructosamine フルクトサミン（fructosamine） fructosamine（フルクトサミン） など別の指標を併用する。

治療

⭐ ほとんどの患者に治療は要らない¹。無症状であれば定期的なスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） も不要である。

• 葉酸： 慢性溶血chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血） で葉酸が消費されるため補充する¹。
• ⚠️ 抗菌薬の予防投与は要らない。 脾腫があっても脾機能は正常に保たれるため、長期の抗菌薬予防投与 antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） は適応にならない¹。鎌状赤血球症の機能的無脾症 functional asplenia 機能的無脾症（functional asplenia） functional asplenia（機能的無脾症） に対するペニシリン予防 penicillin prophylaxis ペニシリン予防（penicillin prophylaxis） penicillin prophylaxis（ペニシリン予防） を、脾腫だけを見てここへ持ち込まない。

まとめ

• HbC病hemoglobin C disease HbC病（hemoglobin C disease）hemoglobin C disease（HbC病） はβ6 Glu→Lysのホモ接合で、HbCが赤血球内で結晶化 crystallization 結晶化（crystallization） crystallization（結晶化） して軽度の慢性溶血 chronic hemolysis慢性溶血（chronic hemolysis） chronic hemolysis（慢性溶血）・脾腫・標的赤血球target cell 標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球） を来す。
• HbSと違って重合しないため、HbSを伴わない限り血管閉塞発作 vaso-occlusive crisis 血管閉塞発作（vaso-occlusive crisis） vaso-occlusive crisis（血管閉塞発作） は起こらない。HbSC病hemoglobin SC disease HbSC病（hemoglobin SC disease）hemoglobin SC disease（HbSC病） は別枠で扱う。
• 塗抹の六角形・正方形 squared-off 方形（squared-off） squared-off（方形） の結晶と多数の標的赤血球 target cell標的赤血球（target cell） target cell（標的赤血球）、小球性microcytosis 小球性（microcytosis）microcytosis（小球性） でMCHCが高いという組み合わせが手がかりになる。
• ヘモグロビン分画hemoglobin fractionation ヘモグロビン分画（hemoglobin fractionation）hemoglobin fractionation（ヘモグロビン分画） ではHbCCはHbAを欠き、HbFが軽度上昇する。
• 診断は遅れやすく、診断時に貧血が無い患者も少なくない。
• HbA1cは溶血と測定法の干渉の両方で偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になり、HbAを欠くHbCCでは測定法によっては値そのものが出ない。
• 治療は原則不要で、葉酸補充folic acid supplementation 葉酸補充（folic acid supplementation）folic acid supplementation（葉酸補充） にとどめる。脾腫があっても脾機能は保たれるので抗菌薬予防は行わない。