溶血性貧血

🧠 全体像：溶血性貧血は、赤血球寿命red blood cell lifespan 赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命） が短縮し、骨髄の代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） 造血が追いつかなくなった状態である。診断は「溶血があるか」「血管内か血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） か」「赤血球内在性 intrinsic / integral (membrane protein) 内在性（intrinsic / integral (membrane protein)） intrinsic / integral (membrane protein)（内在性） か外因性か」の順で整理する。網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）、乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH 乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素） （LDHLDH, lactate dehydrogenase）・間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） 上昇、ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下が基本所見で、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） と直接抗グロブリン試験 direct antiglobulin test, DAT 直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT） direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験） が原因診断を導く。¹

溶血の部位

原因分類

診断アプローチ

flowchart TD
    A["貧血と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocytosis'>網赤血球増加</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>・間接Bil上昇、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>低下"]
    B --> C["溶血を確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test, DAT'>直接抗グロブリン試験</span>"]
    E --> F["陽性：免疫性溶血を評価"]
    E --> G["陰性：膜・酵素・Hb・PNH・機械性を評価"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spherocyte'>球状赤血球</span>"]
    D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bite cell'>咬傷赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Heinz body'>Heinz小体</span>"]
    D --> K["鎌状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target cell'>標的赤血球</span>"]
    H --> L["AIHAまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary spherocytosis'>遺伝性球状赤血球症</span>"]
    I --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic thrombocytopenic purpura'>TTP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolytic uremic syndrome'>HUS</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>"]
    J --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose-6-phosphate dehydrogenase'>G6PD</span>欠乏症"]
    K --> O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinopathy'>血色素異常症</span>"]

網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） が増えない溶血もある。骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、鉄・葉酸欠乏、感染による無形成発作 aplastic crisis無形成発作（aplastic crisis） aplastic crisis（無形成発作）、腎機能低下を考える。

検査所見

遺伝性球状赤血球症

スペクトリンspectrinスペクトリン（spectrin）spectrin（スペクトリン）、アンキリンankyrinアンキリン（ankyrin）ankyrin（アンキリン）、バンド3band 3バンド3（band 3）band 3（バンド3）、蛋白4.2など膜骨格蛋白 membrane skeletal protein 膜骨格蛋白（membrane skeletal protein） membrane skeletal protein（膜骨格蛋白） の異常により球状赤血球 spherocyte 球状赤血球（spherocyte） spherocyte（球状赤血球） となり、脾で除去される。多くは常染色体優性遺伝 autosomal dominant, AD 常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD） autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝） である。

• 黄疸、脾腫、色素胆石Pigment gallstones色素胆石（Pigment gallstones）Pigment gallstones（色素胆石）、家族歴
• 球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）、MCHCMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）上昇、DAT陰性
• 家族歴・典型的な臨床像・球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）・MCHC上昇・網赤血球増加reticulocytosis 網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加） がそろう新規診断例では、追加の特殊検査は要らない。診断が曖昧なときはeosin-5-maleimide（EMA）結合試験かcryohemolysis試験でスクリーニングし、非典型例の確定には赤血球膜 erythrocyte membrane 赤血球膜（erythrocyte membrane） erythrocyte membrane（赤血球膜） のゲル電気泳動 gel electrophoresis ゲル電気泳動（gel electrophoresis） gel electrophoresis（ゲル電気泳動） を用いる。古典的な浸透圧脆弱性試験 osmotic fragility test 浸透圧脆弱性試験（osmotic fragility test） osmotic fragility test（浸透圧脆弱性試験） はルーチンには推奨されない³
• 葉酸補充folic acid supplementation 葉酸補充（folic acid supplementation）folic acid supplementation（葉酸補充） は溶血が強い場合に考慮する
• 脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） は軽症例に一律には行わず、中等症〜重症で症状・輸血依存・合併症を踏まえて選択する

脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 前には肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）b型などへのワクチンと、脾摘後重症感染overwhelming post-splenectomy infection 脾摘後重症感染（overwhelming post-splenectomy infection）overwhelming post-splenectomy infection（脾摘後重症感染） への教育が必要である。

赤血球酵素異常

G6PD欠乏症

グルコース-6-リン酸脱水素酵素glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) グルコース-6-リン酸脱水素酵素（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)（グルコース-6-リン酸脱水素酵素） 欠乏はX連鎖遺伝で、感染、ソラマメfava beanソラマメ（fava bean）fava bean（ソラマメ）、酸化性薬剤などを契機に急性血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） を起こす。

• 塗抹：咬傷赤血球 bite cell咬傷赤血球（bite cell） bite cell（咬傷赤血球）、水疱赤血球blister cell水疱赤血球（blister cell）blister cell（水疱赤血球）
• 超生体染色supravital staining 超生体染色（supravital staining）supravital staining（超生体染色） ：Heinz小体 Heinz bodyHeinz小体（Heinz body） Heinz body（Heinz小体）
• 治療：誘因中止、感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）、支持療法、必要時輸血
• 急性溶血acute hemolysis 急性溶血（acute hemolysis）acute hemolysis（急性溶血） 中は古い欠乏赤血球が先に破壊され、酵素活性が偽正常となり得るため、回復後に再検する

ピルビン酸キナーゼ欠乏症

ATP産生不足による慢性溶血 chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis） chronic hemolysis（慢性溶血） を起こす。網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）、脾腫、胆石、鉄過剰を来し、重症度に応じて輸血、鉄キレートiron chelation鉄キレート（iron chelation）iron chelation（鉄キレート）、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）、特異的治療などを専門施設で検討する。

血色素異常症

サラセミア

αまたはβグロビン鎖 beta-globin chain βグロビン鎖（beta-globin chain） beta-globin chain（βグロビン鎖） の産生低下により、著明な小球性 microcytosis 小球性（microcytosis） microcytosis（小球性） にもかかわらず赤血球数 red blood cell count 赤血球数（red blood cell count） red blood cell count（赤血球数） が比較的保たれる。標的赤血球target cell 標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球） を認め、鉄状態確認後に血色素分析 hemoglobin analysis (electrophoresis)血色素分析（hemoglobin analysis (electrophoresis)） hemoglobin analysis (electrophoresis)（血色素分析）・遺伝学的検査を行う。

• 保因者に鉄を漫然と投与しない。鉄欠乏を確認して補充する。
• 輸血依存性transfusion-dependent 輸血依存性（transfusion-dependent）transfusion-dependent（輸血依存性） βサラセミアでは計画的輸血と鉄キレート療法 iron chelation therapy 鉄キレート療法（iron chelation therapy） iron chelation therapy（鉄キレート療法） が基本である。
• 適格例では造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） や遺伝子治療を検討する。

鎌状赤血球症

脱酸素化deoxygenation 脱酸素化（deoxygenation）deoxygenation（脱酸素化） したHbSが重合し、溶血と血管閉塞 vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion） vascular occlusion（血管閉塞） を起こす。疼痛発作pain crisis疼痛発作（pain crisis）pain crisis（疼痛発作）、急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）、脳卒中、機能的無脾症functional asplenia 機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症） による莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） 感染などを来す。

• ヒドロキシウレアhydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア） で胎児Hbを増加させ、発作を減らす
• ワクチン、感染予防、疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） が重要
• 脳卒中予防stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防） や重症急性胸部症候群 acute chest syndrome 急性胸部症候群（acute chest syndrome） acute chest syndrome（急性胸部症候群） では単純または交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を用いる
• 適格例では造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） や遺伝子治療を検討する

自己免疫性溶血性貧血

薬剤性溶血でもDATは陽性となり得る。輸血が必要な重症AIHAでは、適合試験が難しくても救命的輸血を遅らせず、輸血部門と連携する。

発作性夜間ヘモグロビン尿症

発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH 発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症） は、造血幹細胞の後天性PIGA変異によりGPIアンカー GPI anchor GPIアンカー（GPI anchor） GPI anchor（GPIアンカー） 型補体制御蛋白 complement regulatory protein 補体制御蛋白（complement regulatory protein） complement regulatory protein（補体制御蛋白） CD55・CD59が欠損し、補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） 血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） を起こすクローン性疾患 clonal disorder クローン性疾患（clonal disorder） clonal disorder（クローン性疾患） である。⁷

• 溶血、骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、静脈・動脈血栓症arterial thrombosis 動脈血栓症（arterial thrombosis）arterial thrombosis（動脈血栓症） が三大病態
• 肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）・腹腔内静脈など非典型部位の血栓に注意する
• フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） でFLAERおよびGPI結合蛋白 binding protein 結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白） 欠損を確認する
• 終末補体阻害薬は血管内溶血 intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis） intravascular hemolysis（血管内溶血） と血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を大きく低下させるが、骨髄不全bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全） そのものは改善しない。莢膜菌encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌） 感染へのワクチンと緊急対応教育が必須である⁷
• 重い骨髄不全 bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全） では造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） を検討する

「夜間」という名称は歴史的観察に由来し、溶血が夜だけに起こるわけではない。砂糖水試験sucrose hemolysis test 砂糖水試験（sucrose hemolysis test）sucrose hemolysis test（砂糖水試験） とHam試験 Ham test (acidified serum lysis test) Ham試験（Ham test (acidified serum lysis test)） Ham test (acidified serum lysis test)（Ham試験） は歴史的検査であり、現在はフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） を用いる。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） はPNHの標準治療ではない。

まとめ

• 溶血は網赤血球 reticulocyte網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球）、LDH、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）、ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） で確認する。
• 塗抹とDATで、免疫性、膜・酵素異常、微小血管障害microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害） を振り分ける。
• 破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） を伴う血小板減少はTTP/HUSやDICを考え、緊急対応する。
• G6PD活性は急性発作中に偽正常となり得る。
• PNHはフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） で診断し、古典的Ham試験 Ham test (acidified serum lysis test) Ham試験（Ham test (acidified serum lysis test)） Ham test (acidified serum lysis test)（Ham試験） は用いない。